CONDOTTA DEL PARTO IN CASO DI PRESENTAZIONE PODALICA
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI
La presentazione podalica del feto è quella condizione in cui il bambino si trova posizionato con le natiche in prossimità del canale da parto e la testa accanto al fondo uterino, sotto al diaframma della madre.
È una condizione meno frequente rispetto alla presentazione cefalica, in cui la prima parte a confrontarsi con il bacino della madre è la testa del feto, ma non è una situazione rara.
Presentazione podalica e parto naturale
Per molti anni la presentazione podalica del bambino non è stata considerata una controindicazione al parto spontaneo e la nascita dei bambini in presentazione podalica per via vaginale era la norma.
Negli ultimi decenni però sono stati condotti diversi studi che hanno evidenziato maggiori complicanze al parto per i feti in presentazione podalica e le linee guida hanno iniziato ad indicare il taglio cesareo come l’opzione più sicura in questa situazione, anche se vi sono alcune eccezioni che possono contemplare la nascita naturale di un feto in presentazione podalica, come in caso di rifiuto da parte della donna dell’intervento chirurgico o in caso di gravidanza gemellare.
Per ridurre l’incidenza dei tagli cesarei e offrire alla donna la possibilità di avere un parto spontaneo, è opportuno che il termine della gestazione le vengano proposte le tecniche disponibili per il rivolgimento del feto in presentazione cefalica.
Quali sono le possibili complicanze del parto naturale podalico
La mortalità perinatale è superiore in caso di parto naturale di un feto in presentazione podalica rispetto a quello in presentazione cefalica. Questi dati sono influenzati dalla correlazione che c’è tra l’assunzione di una presentazione podalica ed alcune complicanze della gravidanza.
Ad esempio, un feto con malformazioni congenite strutturali può avere una maggiore probabilità di presentazione podalica; in caso di un feto SGA (Small for Gestational Age), cioè un bambino più piccolo di quanto atteso alla sua epoca gestazionale, ha un maggiore rischio di presentazione podalica.
Anche la nascita pretermine prevede una maggiore incidenza di feti podalici, infatti la percentuale di bambini in presentazione podalica aumenta con il diminuire dell’epoca gestazionale, riguardando circa il 20% delle gravidanze a 28 settimane rispetto al 4% delle gravidanze a termine.
Confrontando, invece, i dati delle nascite di feti sani (a termine, normopeso e privi di anomalie congenite), si è potuto osservare un aumento nelle complicanze dei feti podalici nati da parto spontaneo vaginale rispetto a quelli nati con taglio cesareo; in particolare è stato riconosciuto un maggiore rischio di:
- prolasso di funicolo
- indice Apgar inferiore a 7 a 5 minuti
- asfissia neonatale
- trauma
Prolasso del funicolo e parto podalico
Il prolasso di funicolo è una rara complicanza, che aumenta la sua incidenza in caso di presentazione podalica. Si verifica a seguito della rottura delle membrane amniocoriali (rottura delle acque), quando il funicolo ombelicale del bambino si pone tra il corpo del bambino e il canale da parto.
In assenza della protezione del liquido amniotico, la pressione esercitata dal feto schiaccia il cordone contro il bacino materno, ostacolando l’afflusso di sangue. Questa complicanza determina un immediato stato di sofferenza fetale con necessità di un rapido intervento.
In caso di presentazione podalica, le natiche del bambino non si adattano allo spazio del bacino materno come farebbe la testa e vi è una maggiore possibilità che il funicolo si trovi il di sotto del corpo fetale al momento della rottura delle membrane.
Punteggio di Apgar, asfissia e parto podalico
Il punteggio di Apgar è un metodo di valutazione dell’adattamento del neonato alla vita extrauterina. Prende in considerazioni parametri quali la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, il tono muscolare, la reattività e il colorito del bambino.
Questi parametri si osservano al primo minuto dalla nascita e vengono rivalutati al quinto minuto. Il massimo punteggio che po’ essere attribuito è pari a 10 e un punteggio superiore a 7 indica un buon adattamento alla vita extrauterina; in caso di punteggio inferiore è molto spesso necessario procedere con una rianimazione del neonato.
Mentre nel parto in presentazione cefalica intercorre poco tempo dall’espulsione della testa alla nascita completa del bambino, che avviene in genere dopo qualche contrazione uterina, per il parto podalico il periodo che intercorre tra la fuoriuscita degli arti inferiore e la nascita è maggiore.
Un questo tempo il funicolo ombelicale può essere compresso, ostacolando l’afflusso di sangue e determinare una condizione di asfissia e sofferenza fetale.
Traumi alla nascita e parto podalico
L’incidenza di traumi alla nascita è maggiore in caso di presentazione podalica principalmente a causa di manovre ostetriche che vengono compiute per accelerare le tempistiche del parto quando si rileva una sofferenza fetale.
Bisogna ricordare che in caso di parto vaginale di un feto podalico è raccomandato di intervenire il meno possibile, per offrire la possibilità di una spontanea risoluzione della nascita e ridurre il rischio di traumi a mamma e bambino.
Non è infrequente durante il parto spontaneo che il fato ponga le braccia in maniera ostacolante all’espulsione, aumentando la possibilità di fratture e di lesione dei nervi. L’estrazione con il forcipe (uno strumento ostetrico che viene utilizzato per le estrazioni complicate) va limitato a pochi casi in cui se ne osserva l’assoluta necessità, poiché il suo impiego è correlato ad un maggiore rischio di trauma per il bambino.
Anche durante il taglio cesareo possono verificarsi lesioni da trauma per il feto, poiché talvolta l’estrazione del feto può essere difficoltosa e portare all’esecuzione di manovre brusche.
Quali sono le complicazioni materne del parto naturale podalico
Per quanto riguarda le complicanze materne del parto per via vaginale, vi è un rischio aumento di trauma perineale.
Inoltre, il parto di un feto podalico determina spesso la necessità di eseguire un’episiotomia, cioè un taglio a livello del perineo eseguito dall’ostetrico al fine di aumentare lo spazio del canale da parto e velocizzare la nascita se il feto mostra segni di sofferenza.
Condotta del parto con feto podalico
Il taglio cesareo è generalmente raccomandato in caso di feto singolo in presentazione podalica; il taglio cesareo deve essere programmato a 39 settimane di età gestazionale, per non sottoporre il bambino ad una nascita prematura, come accadrebbe se venisse programmato prima, ma allo stesso tempo limitando la possibilità di esordio spontaneo del travaglio, come potrebbe avvenire in epoche gestazionali successive.
Nel pianificare il taglio cesareo, deve essere informata la donna attentamente su quali sono i rischi e i benefici attesi dall’intervento chirurgico e deve essere richiesto il suo consenso.
Il parto per via vaginale di un feto podalico può avvenire in caso di rifiuto del taglio cesareo da parte della donna, in caso di gravidanza gemellare con il primo gemello in presentazione cefalica e in caso di esordio improvviso del travaglio che anticipa l’esecuzione del cesareo.
In caso di rifiuto del taglio cesareo da parte della donna, è compito del medico informarla attentamente su quali sono i rischi del parto spontaneo del feto podalico rispetto al quelli dell’intervento chirurgico, effettuando una spiegazione completa e utilizzando un linguaggio adatto ad una facile comprensione.
In caso di gravidanza gemellare, se non vi sono controindicazione al parto spontaneo dei gemelli può avvenire una nascita podalica del secondo gemello, a patto che il primo gemello (quello che si presenta per primo al canale da parto) sia in posizione cefalica; infatti, se è avvenuta già la nascita del primo bambino, è improbabile che il secondo, in presentazione podalica, abbia difficoltà all’espulsione.
In questi casi l’assistenza ostetrica e ginecologica deve avvenire con estrema attenzione a non provocare traumi alla madre e al neonato. Il bambino non deve essere estratto con forza o sottoposto a manovre brusche al momento della nascita, ma accompagnato durante la spontanea risoluzione del parto limitando il più possibile gli interventi esterni.
Il frequente monitoraggio del benessere fetale permette di riconoscere le situazioni a rischio e identificare quando è necessario ricorrere ad un taglio cesareo d’urgenza. L’esecuzione dell’episiotomia può essere opportuna in caso di sofferenza fetale, per velocizzare la nascita.
L’estrazione tramite forcipe è una procedura legata a numerose complicanze e pertanto va limitata solo ai casi di forte necessità.
È opportuno che un pediatra sia presente al momento della nascita del bambino podalico, per intraprendere immediatamente le manovre rianimatorie se è necessario.
È opportuno che il parto naturale “programmato” di un feto podalico, sia in caso di rifiuto del taglio cesareo che in caso di gravidanza gemellare, avvenga in una struttura in cui sia presente un esperto in estrazione podalica, che possa intervenire in caso di necessità.