CONVULSIONI NEONATALI

Molto spesso le condizioni patologiche che riguardano l’encefalo possono causare convulsioni, in particolare in presenza di un’emorragia subaracnoidea, intracerebrale e intraventricolare.

Le emorragie intracraniche, molto frequenti per i nati pretermine, possono essere dovute ad un trauma subìto durante il parto, una condizione che avviene più frequentemente in caso di esecuzione di manovre ostetriche improprie o di un parto operativo (in caso di impiego del forcipe le emorragie intracraniche sono uno dei rischi principali).

Un’infezione può frequentemente provocare le convulsioni in un neonato, in particolare i processi infettivi che possono avere origine tipicamente in gravidanza, come la rosolia, il citomegalovirus, il Toxoplasma gondii, o possono essere state trasmesse con la nascita, come nel caso dell’Herpes simplex virus.

Anche le malattie metaboliche sono frequentemente correlate a convulsioni, se lo scompenso dei valori fisiologici è importante.

Tra le condizioni di anomalie metaboliche più frequenti alla nascita troviamo l’ipoglicemia, tipica per i neonati figli di madri diabetiche, i nati pretermine e i bambini di basso peso; il neonato con questi fattori di rischio deve essere monitorato per l’ipoglicemia (valori inferiori a 40 mg/dl) e nel caso deve essere trattato con la somministrazione di glucosio (preferendo la via orale se possibile, in caso contrario tramite sondino o per via parenterale) perché l’ipoglicemia severa può determinare gravi danni neurologici permanenti.

Anche l’ipocalcemia può avere un ruolo nella comparsa di convulsioni neonatali; in genere se avviene nelle prime ore di vita riguarda i nati pretermine, figli di madre diabetica e i bambini che hanno sofferto di asfissia in travaglio, mentre se l’esordio è successivo al terzo giorno di vita può essere dovuto alla somministrazione di un latte più ricco di fosforo e povero in calcio, ma questa eventualità è piuttosto rara.

Le modificazioni dei valori di sodio, ovvero quando il valore è molto basso (iponatriemia) o molto alto (ipernatriemia) sono spesso dovute a eccessive somministrazioni di liquidi con scarso contenuto di sodio oppure eccessive somministrazioni di sodio; gravi alterazioni dei valori di sodio possono provocare convulsioni e vanno corrette con una terapia adeguata.

L’ipomagnesemia, cioè la grave carenza di magnesio, è un’altra possibile causa delle convulsioni, spesso associata a ipocalcemia.

Anche la somministrazione di alcuni farmaci o la sospensione di una terapia può provocare convulsioni. Se la madre ha assunto in gravidanza sostanze stupefacenti o una terapia farmacologica cronica si può individuare una responsabilità di questi fattori nell’insorgenza delle convulsioni.

In base all’epoca dell’esordio delle convulsioni è possibile distinguerne la causa.

Se l’esordio avviene nei primi tre giorni dalla nascita la causa può essere identificata in:

• condizione ipossico-ischemica;
• emorragia intracranica;
• ipoglicemia;
• ipocalcemia;
• anomalie congenite.

Se invece le convulsioni compaiono dopo i primi tre giorni dal parto, le cause più probabili sono:

• infezioni;
• ipocalcemia;
• anomalie del metabolismo;
• ischemia;
• anomalie dello sviluppo.

Anche in questa fase diagnostica molto delicata potrebbero purtroppo verificarsi errori medici dell’Ospedale o della Clinica o della Casa di cura, bisognerà valutare l’eventuale colpa ed inoltre comprendere se il danno era o meno evitabile.

Se si ritiene di essere stati vittima di un errore medico, di colpa medica dell’Ospedale o di un caso di malasanità potrebbe essere utile rivolgersi ad un avvocato o a uno studio legale che si occupi preferibilmente di risarcimento danni per responsabilità e colpa medica.

Quali sono i sintomi delle convulsioni neonatali

Il principale sintomo delle convulsioni è quello degli spasmi, ovvero la contrazione involontaria dei muscoli; nelle convulsioni che colpiscono un individuo adulto vi possono essere dei segnali premonitori della crisi in arrivo, ma questi non sono identificabili nel neonato, il cui primo sintomo osservabile è in genere l’agitazione incontrollata del corpo.

A questo si può associare:

• irrigidimento dei muscoli mandibolari;
• cianosi;
• deviazioni degli occhi e movimenti oculari insoliti;
• difficoltà respiratorie;
• vomito.

Quali sono le tipologie di convulsioni che si possono verificare

In base ai sintomi presentati, possono essere distinte diverse tipologie di convulsioni:

• crisi convulsive cloniche: caratterizzate da movimenti involontari violenti, spesso associato a difficoltà respiratorie, cianosi, perdita nel controllo degli sfinteri con rilascio di urina e feci.

È il tipo di convulsione più frequenti e di solito questa fase è di breve durata, di qualche minuto;

• crisi convulsive toniche: la forma di crisi più grave e di minore durata. È causata da una postura arcuata del corpo con un’iperestensione degli arti, spesso associata a cianosi, alterazioni del respiro fino all’apnea;
• crisi minime: i sintomi sono più leggeri, comprendono una ripetizione dei movimenti di suzione e di apertura e chiusura delle palpebre o deviazioni degli occhi.

Dopo la crisi il bambino può cadere in un sonno profondo.

Come ottenere una diagnosi di convulsioni neonatali

Per poter porre una diagnosi e identificare la causa all’origine delle convulsioni è necessario che venga riconosciuta la crisi convulsiva.

Talvolta questa può essere leggera e dal momento che il neonato non può esprimere in maniera chiara i propri sintomi, non è scontato che il disturbo venga riconosciuto. Se sussistono delle incertezze sull’effettiva presenza di un disturbo convulsivale, i dubbi possono essere dissipati eseguendo un elettroencefalogramma, un esame non invasivo che monitora l’attività elettrica cerebrale e può rilevare le anomalie a carico del sistema nervoso centrale.

Una volta riconosciuta la sindrome convulsivale e dopo che le condizioni per bambino sono state stabilizzate si può cercare la causa scatenante, perché se non viene risolta l’agente all’origine la crisi può ripresentarsi o le condizioni del bambino possono comunque peggiorare a causa della patologia in corso.

Prima di tutto si eseguono gli esami per stabilire il valore della glicemia, della calcemia, della natriemia e della magnesiemia. Va ricercata un’attenta anamnesi con i genitori per stabilire se vi possono essere stati altri fattori scatenanti, come un abuso di sostanze stupefacenti da parte della madre o una terapia farmacologica in gravidanza compatibile con una sindrome convulsivale del bambino.

Va anche indagato se la madre ha avuto sintomi di un’infezione che può essere stata trasmessa al neonato durante la gravidanza o il parto. L’esecuzione di test metabolici, come la valutazione del Ph o l’emogasanalisi possono aiutare la diagnosi.

Se si sospetta un’emorragia intracranica gli esami indicati sono l’ecografia cerebrale o la TAC, che possono evidenziare la presenza di un sanguinamento cerebrale in corso o avvenuto da poco.

La radiografia può permettere di osservare anomalie strutturali tipiche di un’infezione intrauterina, come le calcificazioni intracraniche, che possono manifestarsi ad esempio a seguito di un contagio da Citomegalovirus. L’esame neurologico del neonato affetto da convulsioni prevede il controllo dei riflessi e del tono muscolare.

In caso di convulsioni neonatali bisogna verificare tutte le metodiche scelte dal neonatologo e dai medici o dall’ostetrica. Un passaggio fondamentale se ci si trova davanti ad un caso di malasanità. Un medico legale, anche coadiuvato da uno specialista e da un avvocato, può capire se vi sia stato un errore nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento della terapia e, di conseguenza, se c’è responsabilità del medico, dell’equipe o dell’Ospedale (siano anche una Casa di cura o una Clinica). Essenziale, in questa fase, risulterà la disamina della documentazione medica tra cui gli esami, la cartella clinica e il consenso informato.

Trattamento medico-sanitario in caso di convulsioni neonatali

In caso di convulsioni nel neonato la terapia prevede due passaggi fondamentali, cioè il trattamento del disturbo in sé e quello della causa scatenante.

In prima battuta deve essere identificata e trattata la patologia che ha provocato le convulsioni e a seguito va considerata una terapia anticonvulsivante poiché è frequente che le convulsioni si manifestino nuovamente a distanza di qualche giorno o ora dal primo episodio.

Se la causa è una anomalia dei valori metabolici, come in caso dell’ipoglicemia, va corretto il valore con la somministrazione di glucosio e con frequenti monitoraggi della glicemia per valutare l’efficacia della terapia ed escludere di provocare un’iperglicemia, che poterebbe comportare nuove complicanze per il neonato; anche quando i valori glicemici si stabilizzano è opportuno continuare con monitoraggi frequenti della glicemia.

La correzione dell’ipocalcemia si effettua con la somministrazione di calcio in presenza di un monitoraggio della frequenza cardiaca; la terapia va proseguita anche dopo la cessazione delle convulsioni, fino al raggiungimento di valori normali.

Frequentemente l’ipocalcemia può essere associata a ipomagnesiemia. L’ipomagnesiemia si corregge con la somministrazione di magnesio in infusione lenta, per evitare complicanze.

Allo stesso modo l’iponatriemia viene curata con la somministrazione di soluzioni di sodio ed eventualmente la riduzione nell’introito di liquidi.

In caso di convulsioni dettate da una condizione ipossico-ischemica la prima manifestazione si ha spesso nelle prime 24 ore di vita, con cessazione dopo tre giorni dalla nascita.

In caso di danno ipossico-ischemico, l’ipotermia è un trattamento che può proteggere il bambino dalle complicanze di questa patologia. Il neonato viene posto su un materassino che lo raffredda ed abbassa la temperatura corporea per i primi giorni di vita con un effetto neuro-protettivo.

Bisogna però considerare che se il neonato viene sottoposto a ipotermia prima dell’esordio delle convulsioni (idealmente il bambino asfittico deve essere messo in trattamento ipotermico entro sei ore dalla nascita), l’abbassamento della temperatura può tardare la comparsa delle convulsioni, quindi un’assenza della crisi convulsivale nei primi giorni dalla nascita non esclude il possibile rischio di un esordio tardivo.

Per le convulsioni con causa infettiva, il trattamento antibiotico va scelto selezionando un farmaco di comprovata sicurezza per il neonato adatto all’agente batterico coinvolto. Se la causa è virale, come nel caso di infezione da Herpes simplex virus, è indicata la somministrazione di antiretrovirali.

Dopo avere trattato la causa d’origine, se non è cessata la presenza di convulsioni o se si sospetta la comparsa di una nuova crisi, si passa alla terapia anticonvulsivale. Quest’ultima va dosata con attenzione poiché un sovradosaggio può esporre il neonato a complicanze più gravi di quelle correlate alle convulsioni stesse. I farmaci di prima linea, impiegati per il trattamento d’urgenza delle convulsioni, sono il Fenobarbital e la Fenitoina.

Dopo l’arresto delle convulsioni, va impostata una terapia di mantenimento per evitare una seconda crisi breve distanza dalla prima. La specifica benzodiazepina, spesso impiegata nel trattamento delle convulsioni del lattante o del bambino, potrebbe non essere indicata per il neonato.

Durante la crisi convulsivale è fondamentale assicurare la pervietà delle vie aeree mantenendo il neonato in una posizione di sicurezza e se necessario somministrando ossigeno. L’inserimento di un accesso venoso è importante consente di intervenire rapidamente con la terapia scelta.

Conseguenze e prognosi in caso di convulsioni neonatali

La prognosi delle convulsioni è strettamente correlata alla patologia d’insorgenza. In caso di convulsioni legate a una malformazione congenita, un esordio più precoce indica una peggiore prognosi.

Se la causa è una condizione ipossico-ischemica, il normale sviluppo del bambino si ha in circa la metà dei casi, mentre l’altra metà riporterà degli esiti legati alla carenza di ossigeno a cui il neonato è stato sottoposto.

L’emorragia intraventricolare è correlata a esiti peggiori per il bambino. La prognosi può anche essere correlata alla tipologia di convulsioni; la presenza di convulsioni toniche è più pericolosa per le condizioni cliniche del bambino.