MORTE DEL FETO E DEL NEONATO

La mortalità del feto (mortalità endouterina fetale) e la moralità subito dopo il parto o dopo alcuni giorni (mortalità neonatale) è un evento tragico che mette repentinamente fine alla gravidanza o alla vita del neonato.

Le cause di morte fetale e neonatale

Molte morti in utero avvengono durante il travaglio ed il parto e nella maggior parte dei casi si tratta di bambini a termine che, in certi casi, potrebbero essere salvati con diagnosi, monitoraggio del benessere fetale e materno, interventi tempestivi e corretti, cure e terapie appropriate. È importante capire se la morte in utero del feto – ma anche della madre o del neontato – sia dovuta a cause naturali, complicanze o a decesso per errore evitabile. Lo studio legale Marzorati si occupa di casi di responsabilità medica e di vittime di malasanità. Insieme al medico legale e allo specialista (ginecologo, neonatologo, infettivologo ecc.) si occupa di individuare se vi sia stato, o meno, un errore dell’Ospedale o del medico. Non dovrai anticipare il compenso per la relazione medico legale, la relazione dello specialista, ma neppure per il compenso dell’avvocato, del medico legale e del medico specialista, fino al risarcimento del danno.

Le cause che portano alla morte in utero del feto e alla morte del neonato dopo il parto sono svariate tra queste vi sono:

• encefalopatia ipossico ischemica: è una delle principali cause di morte neonatale ed è caratterizzata da una sofferenza cerebrale del neonato a causa di una limitazione dell’apporto di ossigeno e di sangue in epoca perinatale e di una ridotta perfusione cerebrale;
• emorragie cerebrali: presenza di sangue a livello cerebrale conseguente alla rottura di un vaso sanguigno. I neonati sono rischio di emorragia cerebrale quando vengono eseguite delle manovre ostetriche incongrue durante il travaglio di parto, in particolar modo quando vengono applicati il forcipe e la ventosa ostrica quando non vi è indicazione. La presenza del sanguinamento all’interno del cranio determina una compromissione del tessuto cerebrale e la limitazione dell’apporto di sangue e di ossigeno a quest’organo di vitale importanza;
• asfissia (mancanza di ossigeno): definita come la riduzione di ossigeno per le richieste degli organi accompagnata da danno d’organo. Questa rappresenta nell’80% dei casi la prima causa di morte intrauterina del feto. I segni di sofferenza fetale sono valutabili grazie al tracciato cardiotocografico che mostra segni iniziali di decelerazioni che tendono a peggiorare con l’avanzare dei minuti. Si ottiene quindi un tracciato patologico che può predire anche una situazione pre mortem del feto. Le cause di ipossia possono essere dovute a: ritardo di crescita intrauterino del feto, riduzione della quantità del liquido amniotico (oligoidramnios) che, se grave, durante il travaglio comporta lo schiacciamento del cordone ombelicale a causa della pressione intrauterina che aumenta durante la contrazione, giri di cordone stretti attorno al collo fetale, prolasso del funicolo (caduta del funicolo dinnanzi la testa fetale a membrane rotte con il suo scivolamento in vagina), invecchiamento placentare o distacco di placenta. Anche in casi di distocie da parto è possibile che si verifichi la morte del bambino come per la distocia di spalla, se non si procede con ordine e velocità nell’eseguire tutte le manovre;
• riduzione del flusso sanguigno: la riduzione di ossigeno agli organi principali (cuore, cervello e reni), provoca ischemia con conseguente danno d’organo, danno che può verificarsi in caso di nodo vero cioè un nodo presente sulla lunghezza del cordone ombelicale;
• ipertensione gestazionale: in particolare il caso di preeclampsia grave ovvero pressione arteriosa > 160/ 100 mmHg ed è associata ad alterazioni del sistema nervoso centrale (cefalea, visione offuscata, agitazione e tremori), alterazioni epatiche (aumento delle transaminasi), riduzione delle piastrine in circolo, proteine nelle urine (proteinuria), e ritardo di crescita intrauterino;
• diabete gestazionale: il rischio maggiore si verifica dopo la 36° settimana di gestazione, in caso di scarso controllo della glicemia, della macrosomia fetale. In questi casi ciò che provoca la morte fetale è l’asfissia la cui origine riconosce diverse cause come l’iperinsulinismo fetale (incrementa il consumo di ossigeno) e vasculopatia che provoca ipossia;
• emorragia ante partum: rottura d’utero, distacco di placenta, placenta previa e vasi previ. Sono tutte condizioni che rappresentano una causa importante di morte fetale e che possono essere, nella maggioranza dei casi valutate prima della nascita stessa. Nei casi di distacco di placenta e di rottura d’utero vi è la necessità da parte del medico e degli altri operatori agire velocemente con diagnosi ed intervento per salvare la vita della mamma e del bambino, in quanto queste due situazioni sono imprevedibili e possono presentarsi in qualunque momento della gravidanza. Se già la diagnosi è sbagliata, la morte del feto e della mamma sono presto dette;

• traumi da parto: correlati a parti complicati dall’utilizzo scorretto del forcipe o della ventosa, o all’utilizzo di manovre non idonee come la Manovra di Kristeller. La pressione eccessiva esercitata sul feto, lo mette a rischio di morte provocata da una mancanza di ossigeno al cervello;
• infezione fetale o infezioni materne mai diagnosticate per errore medico. Coagulazione vascolare disseminata: condizione patologica secondaria che si sviluppa in seguito ad eventi avversi come il distacco di placenta, embolia da liquido amniotico o corionamniosite (infezione del liquido amniotico);
• ittero e kernittero: l’ittero è definito come colorazione gialla delle sclere a causa dell’eccesso di bilirubina in circolo, mentre il kernittero è la situazione patologica in cui vi è l’ingresso di bilirubina nel tessuto cerebrale comportando gravi danni neurologici al neonato. Alla nascita se non viene fatta una corretta valutazione del neonato a rischio di sviluppare ittero, vi potrebbe essere errore medico che potrebbe portare a danni permanenti o alla morte neonatale. In particolare il kernittero è l’eccessiva presenza di bilirubina la quale si accumula a livello cerebrale determinando quello che viene chiamato ittero nucleare. Il kernittero è conseguenza di anemia fetale dovuta a una isoimmunizzazione materno fetale: il sangue della madre con gruppo sanguigno Rh negativo produce degli anticorpi che attaccano i globuli rossi del feto con gruppo sanguigno Rh positivo dopo che si assiste ad una commistione di sangue materno fetale. I neonati con kernittero muoiono subito dopo la nascita. Il kernittero può essere prevenuto trattando e prevenendo l’anemia fetale. Dopo aver diagnosticato un isoimmunizzazione il ginecologo deve eseguire ulteriori accertamenti per escludere l’anemia fetale o trattarla. L’isoimmunizzazione può essere prevenuta somministrando l’immunoprofilassi anti Rh a tutte le future madri Rh negative che presentano sanguinamenti durante la gravidanza o che si sono sottoposte a delle procedure che prevedono una commistione di sangue materno fetale; l’immunoprofilassi deve inoltre essere somministrate alle neomamme Rh negative entro 72 ore dal parto se il gruppo del neonato è Rh positivo;
• sindrome da aspirazione di meconio: in presenza di sofferenza fetale aumenta l’attività intestinale e il feto secerne meconio nel liquido amniotico. Se il feto aspira il liquido amniotico in cui è presente meconio va incontro ad un’ostruzione meccanica delle vie aeree, ad irritazione del polmone e polmonite, condizioni che possono portare alla morte neonatale. Per evitare questa evenienza, se il neonato è depresso alla nascita deve essere intubato e deve essere aspirato il meconio residuo. Per evitare l’aspirazione di meconio l’ostetrica deve riconoscere i segni di sofferenza fetale e velocizzare il parto se, in seguito alla rottura delle membrane, il liquido appare tinto di meconio.

I fattori di rischio di mortalità neonatale

Tra i fattori di rischio della mortalità neonatale vi sono:

• basso peso alla nascita (< 2500 grammi);
• prematurità (neonato nato prima del termine di gravidanza)
• uso scorretto della culletta (far dormire il bambino in posizione supina ne riduce il rischio)
• età materna avanzata (maggiore dei 40 anni)
• fumo di sigaretta
• gravidanza non seguita correttamente
• presenza di anomalie congenite
• evoluzione del travaglio e del parto che devia dalla fisiologi

La mortalità neonatale può essere conseguente ad errori commissivi ed omissivi del personale sanitario e il risultato di una condotta impropria e negligente.

Dopo aver diagnosticato la gravidanza il ginecologo deve effettuare tutti gli accertamenti necessari, prescrivere gli esami e invitare i futuri genitori ad eseguire tutti gli accertamenti diagnostici.

Una gravidanza non seguita mette a rischio il neonato di morte neonatale perché la mancata diagnosi e di conseguenza il mancato trattamento di un processo patologico compromette non poco lo stato di salute del nascituro.

Inoltre, se il decorso della gravidanza è stato fisiologico non si deve escludere che l’evoluzione del travaglio e del parto non sia altrettanto fisiologica proprio perché in base all’entità della contrazione uterina il feto può andare incontro a sofferenza considerando che durante l’attività contrattile si ha una riduzione dell’apporto di ossigeno dal distretto materno a quello fetale. Maggiore è il tempo in cui si ha una limitazione dell’apporto di ossigeno al feto, più grave è la severità delle lesioni.

In questi casi deve essere l’ostetrica a riconoscere le situazioni potenzialmente patologiche che potrebbero mettere a rischio la vita del feto e per le quali si rende necessario un intervento immediato.

I possibili errori medici nel parto e nella mortalità neonatale

I possibili errori medici nel parto e nella mortalità potrebbero essere:

• errato uso della ventosa ostetrica e del forcipe;
• uso della ventosa se l’epoca gestazionale è minore di 34 settimane per l’aumentato rischio di emorragia cerebrale;
• esecuzione di trazioni improprie e scorrette sulla testa del feto dopo aver applicato la ventosa;
• applicazione della ventosa in presenza di disturbi della coagulazione del feto;
• non sapere riconoscere i segni di sofferenza fetale;
• errata interpretazione del tracciato cardiotocografico;
• scorretta gestione del travaglio di parto;
• sottovalutare la presenza di meconio nel liquido amniotico;
• mancata espirazione delle vie aeree al momento della nascita se il neonato è depresso;
• trattamento intempestivo e improprio in presenza di gravi segni di sofferenza fetale;
• mancata della somministrazione dell’immunoprofilassi nelle madri con gruppo sanguigno Rh negativo entro 72 ore dalla nascita se il gruppo sanguigno del neonato è Rh positivo;
• omissione della somministrazione dell’immunoprofilassi in tutte le future madri con gruppo sanguigno Rh negativo in presenza di sanguinamenti e in seguito all’esecuzione di manovre che aumentano il rischio di commistione di sangue materno fetale;
• non aver seguito i protocolli e le linee guida durante l’esercizio della professione;
• omissione della prescrizione di esami necessari;
• trattamento e diagnosi errata;
• errata interpretazione dei risultati degli esami.