STERILIZZAZIONE TUBARICA

È molto importante che la donna che richiede un intervento di sterilizzazione sia informata esaustivamente sulle conseguenze di quest’atto chirurgico (anche sulle possibili complicanze e sulle possibilità di fallimento della procedura).

È pur vero che per alcune metodiche esistono delle prospettive di reversibilità, ma la chirurgia ricostruttiva non dà la certezza di un ripristino della fertilità. In caso di sterilizzazione volontaria, quindi, bisogna considerare una serie di fattori: la donna deve essere profondamente convinta della sua scelta (dovrà giovare al suo equilibrio psichico), dovrebbe avere un’età superiore ai 30 anni, aver avuto due o più figli e un partner concorde con tale scelta. Dovrà, quindi, essere acquisito un consenso informato sottoscritto dalla paziente.

In caso di sterilizzazione tubarica bisogna verificare tutte le metodiche scelte dal ginecologo o dall’ostetrica. Un passaggio fondamentale se ci si trova davanti ad un caso di malasanità. Un medico legale, anche coadiuvato da uno specialista e da un avvocato, può capire se vi sia stato un errore nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento della terapia e, di conseguenza, se c’è responsabilità del medico, dell’equipe o dell’Ospedale (siano anche una Casa di cura o una Clinica). Essenziale, in questa fase, risulterà la disamina della documentazione medica tra cui gli esami, la cartella clinica e il consenso informato.

In genere l’intervento viene praticato nella prima fase del ciclo mestruale o in corso di taglio cesareo.

I procedimenti per via laparoscopica consistono nell’applicare clips metalliche a molla, clips al titanio rivestite di gomma siliconata o clips di Filshie. Queste tecniche, diversamente dall’elettrocoagulazione, si prestano meglio ad un eventuale ripristino della pervietà tubarica tramite un intervento di microchirurgia, qualora la donna voglia ridiventare fertile.

È molto importante che le clips vengano applicate correttamente per evitare fallimenti della tecnica di sterilizzazione. Le clips devono comprendere tutta la tuba (o salpinge) e una piccola parte di mesosalpinge ed essere chiuse con una forte pressione.

In alternativa, si può utilizzare un anello di silastic (anello di Yoon) per ostruire il lume tubarico; con un apposito strumento si solleva la porzione mediana dell’istmo formando un’ansa, la tuba viene così attratta dentro l’applicatore e si va a collocare l’anello.

Si può scegliere anche un approccio attraverso una minilaparotomia (se la paziente non è obesa e non presenta aderenze pelviche), ossia tramite un’incisione sovrapubica di circa 4 cm. Con questa tecnica viene asportata una piccola porzione della tuba (a livello istmico), e i due monconi della salpinge dovranno rimanere ben divaricati o, ad esempio, essere infossati nel legamento largo.

La percentuale di fallimento con l’utilizzo di questa tecnica è dello 0,2-0,3% e le metodiche di reversibilità sono scarse. Pertanto, nonostante i fallimenti siano in numero maggiore, si preferisce effettuare la sterilizzazione per via laparoscopica con le clips metalliche o con l’anello di silastic.

Un ulteriore approccio può essere quello per via isteroscopica; in questo caso una delle tecniche consiste nell’andare a collocare, negli osti uterini, dei “piccoli tappi forati di silicone” nei quali è incluso un filo di materiale non riassorbibile.

Il tappo viene collocato nell’ostio tubarico e il filo rimane in cavità endometriale; poi, attraverso il foro dei tappi, si inietta gomma liquida al silicone che si solidificherà in circa cinque minuti.

Dopo l’applicazione del dispositivo verranno fatti dei controlli (come l’isterosalpingografia) per valutare il corretto posizionamento del dispositivo e l’effettiva occlusione tubarica.

Questa tecnica presenta una buona reversibilità perché il dispositivo di silicone che si è formato può essere rimosso, nel caso in cui la donna desideri ritornare fertile, sempre per via isteroscopica, effettuando una trazione sul filo incorporato nel tappo che trascinerà con sé anche il “pezzo” cilindrico di silicone che occlude la tuba.

La tecnica della sterilizzazione tubarica

La tecnica chirurgica consiste nell’impedire il trasporto dell’ovocita dall’ovaio all’utero. L’approccio può essere laparoscopico, laparotomico (minilaparotomia) o per via isteroscopica.

Sono state proposte varie tecniche chirurgiche della sterilizzazione tubarica: le tube possono essere asportate in toto, possono essere chiuse per coagulazione, possono essere occluse con legature o suture meccaniche.

Le controindicazioni all’intervento di sterilizzazione tubarica

Le controindicazioni all’intervento possono essere le aderenze estese (esiti di ripetute laparotomie), l’obesità patologica, peritoniti, salpingiti o altre infezioni pelviche che potrebbero portare alla necrosi del sito di sterilizzazione della tuba.

Le complicanze sono correlate al rischio chirurgico che è dipendente dall’approccio utilizzato. I fallimenti della sterilizzazione femminile si verificano in una percentuale variabile, a seconda della metodica scelta, e consistono nell’insorgenza di una gravidanza intrauterina o extrauterina, o nell’evidente persistenza della pervietà tubarica ad un esame isterosalpingografico.

L’incidenza di gravidanza dopo sterilizzazione è dello 0.9% dei casi.

Esistono poi anche situazioni in cui venga richiesto, per svariati motivi, il ripristino della propria funzionalità riproduttiva (dall’1 al 3% delle donne sottoposte a sterilizzazione chirurgica); in tal caso il successo delle tecniche di reanastomosi dipende dalla tecnica utilizzata e quindi dalle condizioni della tuba.