ITTERO E KERNITTERO
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI – AVVOCATO PER MALASANITÀ
L’ittero rappresenta l’espressione sintomatologica più comune degli eventi morbosi che si possono presentare nella prima settimana di vita del neonato.
Esso è caratterizzato dalla tipica colorazione “gialla” della cute, delle mucose visibili e delle sclere, a causa dell’accumulo di bilirubina nel plasma e nei tessuti.
Cosa provoca l’ittero fisiologico
La bilirubina è costituita principalmente dal gruppo Eme, che rappresenta parte della molecola dell’emoglobina che si trova nei globuli rossi, e che deriva dalla loro normale distruzione in seguito al processo di invecchiamento.
I globuli rossi, al termine del loro ciclo vitale, vengono degradati dalla milza e successivamente i residui vengono processati dal fegato per essere metabolizzati e, quindi, eliminati dall’organismo.
La bilirubina si trova nel plasma come pigmento liposolubile e distinguiamo la bilirubina libera e la bilirubina indiretta o non coniugata (che non è stata ancora trasformata dal fegato).
Bisogna tener presente che la bilirubina è un catabolita, cioè una scoria derivata dal ricambio organico e deve necessariamente essere allontanata dall’organismo.
Si parla di ittero fisiologico del neonato quando, nei primi giorni di vita, l’eccesso di globuli rossi presente alla nascita viene distrutto con un processo emolitico e il fegato del neonato non riesce a smaltire la grande quantità di bilirubina.
L’ittero fisiologico è un ittero a bilirubina indiretta (non coniugata) e compare dopo 24-48 ore dalla nascita. Tende a scomparire o comunque a ridursi notevolmente a 4-5 giorni nel neonato a termine e a 7-9 giorni nel neonato pretermine.
La bilirubina raggiunge al massimo i 13 mg/dl, con una velocità di accumulo inferiore a 0,5 mg/dl/ora. L’ittero fisiologico è un’evenienza molto comune in epoca neonatale e non richiede accertamenti diagnostici o interventi terapeutici, perché non determina effetti patologici immediati o a distanza.
Risulta essenziale che la diagnosi, oltre ad essere corretta sia tempestiva. Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare anche a gravi complicanze.
Cosa succede in caso di ittero patologico
L’ittero patologico, invece, richiede approfondimenti diagnostici e interventi terapeutici, in quanto valori elevati di bilirubina sierica nel periodo neonatale possono determinare effetti tossici, soprattutto a livello del sistema nervoso centrale, e possono anche essere espressione di patologie che richiedono un trattamento specifico.
Se hai bisogno di assistenza legale per ottenere il risarcimento dei danni
Tale ittero viene definito patologico quando compare nelle prime 24 ore di vita; si può prolungare oltre i primi 14 giorni di vita nel nato a termine e oltre i primi 21 giorni nel pretermine. La bilirubina in genere supera i 15 mg/dl, con una velocità di accumulo maggiore di 5 mg/dl/die.
Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare, nei casi più gravi, anche al decesso del bambino, e la morte costituisce la lesione maggiore del bene giuridico della vita. In questi casi anche i familiari del paziente vittima di malasanità potrebbero avere diritto al risarcimento, in particolare i genitori (madre/padre), i nonni, i fratelli o le sorelle o gli eredi.
Quali sono i fattori di rischio per l’ittero
Ci sono diversi fattori associati ad un maggior rischio di iperbilirubinemia.
Tra quelli materni si annoverano:
- etnie (asiatici, americani e greci);
- complicanze in gravidanza (diabete mellito, incompatibilità Rh e incompatibilità ABO);
- uso di ossitocina durante il travaglio.
Sono invece fattori perinatali:
- infezioni batteriche, virali, protozoarie;
- fattori neonatali quali la prematurità (età gestazionale inferiore a 37 settimane);
- fattori genetici;
- bassa assunzione di latte materno;
- uso di farmaci (ad esempio corticosteroidi).
Quali sono le cause più frequenti dell’ittero
Le cause più frequenti che provocano l’ittero sono l’incompatibilità da Rh e incompatibilità AB0.
L’incompatibilità da Rh si verifica quando una madre Rh negativo ha un figlio Rh positivo.
Accade di solito alla seconda gravidanza, se non è stata fatta la profilassi anti-D alla mamma dopo il primo parto, o anche dopo interruzioni di gravidanza.
Anticorpi materni anti-Rh passano al feto Rh positivo e ne distruggono i globuli rossi già durante la vita fetale.
L’incompatibilità AB0 si verifica di solito se la madre è di gruppo 0 e il neonato è A o B. Accade perché anticorpi anti-A o anti-B passano al neonato al momento del parto e provocano una distruzione di globuli rossi nelle prime ore di vita.
Anche in questa fase diagnostica molto delicata potrebbero purtroppo verificarsi errori medici dell’Ospedale o della Clinica o della Casa di cura, bisognerà valutare l’eventuale colpa ed inoltre comprendere se il danno era o meno evitabile.
La valutazione di quali danni nel caso concreto si possano chiedere rimane dell’avvocato e del medico legale, ad esempio il danno patrimoniale (ossia danni economici da lucro cessante o danno emergente) o il danno non patrimoniale (come il danno biologico per inabilità temporanea o invalidità permanente, il danno morale o, nei casi, più gravi il danno da morte o da perdita di chance di sopravvivenza).
Quali sono le conseguenze più gravi dell’ittero sul neonato
Il quadro morboso è definito ittero nucleare, o kernittero o encefalopatia da iperbilirubinemia, ed è dovuto all’azione tossica esercitata dalla bilirubina sul sistema nervoso centrale.
Questa situazione comporta un pericolo immediato per la vita del bambino e, in caso di sopravvivenza, la compromissione dello sviluppo psico-motorio e sensoriale.
Il rischio del danno neurologico è influenzato dai seguenti fattori:
- alterazioni della barriera emato-encefalica (per infezioni, sepsi, prematurità, acidosi);
- bassi valori del ph del sistema nervoso centrale;
- immaturità delle cellule nervose;
- durata dell’iperbilirubinemia;
- basse concentrazioni di albumina.
Quindi un neonato con un ittero pronunciato e la bilirubina molto elevata si presenta letargico, ipotonico e ha una ridotta suzione.
Successivamente il neonato diventa irritabile con pianto stridulo e ipertonia o sonnolenza. Infine nella fase avanzata si presentano febbre, convulsioni, opistotono (collo e colonna vertebrale “incurvata”), coma.
Con questi sintomi molti neonati muoiono; quelli che sopravvivono presentano sordità centrale, ritardo mentale, paralisi cerebrale e ipotonia grave.
Trattamento medico-sanitario in caso di ittero patologico
Risulta di fondamentale importanza la prevenzione sia primaria che secondaria. Per quanto riguarda la prevenzione primaria è importante favorire l’attaccamento del neonato al seno fin da subito e 8-12 volte al giorno nei primi giorni.
Inoltre secondo l’Accademia americana di pediatria non è raccomandato somministrare di routine acqua e soluzione glucosata a neonati non disidratati.
Nell’ambito della prevenzione secondaria i medici devono monitorare l’insorgenza dell’ittero durante il periodo neonatale.
Bisogna inoltre testare le gravide per la tipizzazione del gruppo AB0 e Rh e per la valutazione di anticorpi isoimmuni.
Infine ad ogni neonato itterico nelle prime 24 ore andrebbe dosata la bilirubina sierica o transcutanea.
La terapia consiste nella fototerapia e nell’exanguinotrasfusione.
La fototerapia sfrutta il processo di fotoisomerizzazione, trasforma cioè la bilirubina in un isomero non tossico ed idrosolubile; in questo modo viene rapidamente escreto con la bile e le urine.
L’exanguinotrasfusione è un procedimento terapeutico che consiste in un susseguirsi di salassi e trasfusioni effettuati tramite un catetere inserito in una grossa vena centrale, con lo scopo di sostituire quasi del tutto il patrimonio ematico del paziente.
Tale pratica è molto limitata e riservata a situazioni patologiche quali: emolisi acuta (malattia emolitica del neonato) o sepsi (problemi coagulativi: CID “coagulazione intravascolare disseminata” o avvelenamenti).
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