PATOLOGIE E DANNI DOPO IL PARTO
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI
Durante il post partum possono in alcuni casi verificarsi dei fenomeni patologici che vanno identificati e gestiti correttamente.
In questa fase molto delicata potrebbero purtroppo verificarsi errori medici dell’Ospedale o della Clinica o della Casa di cura, bisognerà valutare l’eventuale colpa ed inoltre comprendere se il danno era o meno evitabile.
Il post partum è quell’importante periodo di due ore che segue l’espulsione della placenta. È un momento delicato sia per la donna che per neonato, poiché entrambi vanno incontro a cambiamenti fisici importanti.
Inoltre, è il periodo in cui avvengono i primi contatti tra la neomamma ed il suo bambino, dove l’incontro va agevolato per favorire serenità durante le prime fasi della creazione di un rapporto essenziale e duraturo.
Cosa succede fisiologicamente alla donna nel post partum
Durante il post partum il corpo della donna ha appena subìto importanti modificazioni, sia a livello dell’apparato genitale che degli altri organi. L’utero non è più gravido e non sono presenti i fenomeni di compressioni legati alla sua presenza.
Il diaframma non è più sollevato dalla presenza dell’utero e i polmoni hanno nuovamente una piena espansione. L’intestino e l’apparato urinario riacquistano il loro spazio; in particolare la vescica e l’uretra possono aver subìto un lieve trauma al momento del passaggio del feto nel canale da parto e possono peraltro necessitare di un po’ di tempo per ritrovare la tonicità.
Dal momento che la placenta è stata espulsa, non sono più presenti gli scambi ematici del distretto utero-placentare, provocando delle modificazioni in tutto l’apparato circolatorio; questo determina un incremento del volume ematico che arriva al cuore e di conseguenza un aumento del lavoro a cardiaco.
Inoltre, il distacco ed espulsione della placenta dall’utero ha provocato una grossa ferita, che l’utero deve affrontare attraverso uno stato di contrazione costante per ridurre la perdita ematica.
Questo stato di contrazione dell’utero è noto come globo di sicurezza ed è uno dei più importanti fenomeni del post partum. Il canale da parto da cui è passato il bambino per venire alla luce può avere subito dei traumi, noti come lacerazioni, che in molto casi necessitano di una sutura per evitare la perdita ematica e favorire una cicatrizzazione normale.
Anche la produzione neuroendocrina si modifica: l’ossitocina, che è stata l’ormone protagonista del travaglio, continua ad essere prodotta per stimolare la contrazione dell’utero e ridurre la perdita ematica; il suo rilascio viene incrementato dal contatto con il neonato ed in particolare con la suzione al seno.
Le endorfine, che vengono prodotte con il contatto pelle a pelle con il bambino, donano una sensazione di rilassamento e benessere, che può essere però ostacolata dalle procedure mediche fastidiose o dolorose che vengono praticate nel post partum.
L’adrenalina accumulata durante il periodo espulsivo ha un calo, provocando i tipici tremori che si manifestano nella donna dopo la nascita.
Risulta essenziale che la puerpera sia monitorata in maniera attenta dal personale medico e che eventuali interventi, oltre che corretti siano tempestivi. Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare anche a gravi complicanze.
Emorragia del post partum
L’emorragia del post-partum è una complicanza infrequente ma non rara, che rappresenta la prima causa di mortalità associata al parto nel mondo. Dal momento che a termine di gravidanza il flusso ematico coinvolto negli scambi placentare corrisponde a circa 500 ml al minuto, con il distacco ed espulsione della placenta devono attivarsi dei sistemi di sicurezza fisiologici al fine di ridurre l’abbondante perdita ematica a cui si potrebbe andare incontro.
Questi sistemi di sicurezza riguardano in primo luogo la contrazione spontanea dell’utero, che occlude i vasi sanguigni esposti nel punto dove la placenta era impiantata, riducendo drasticamente la perdita di sangue dopo il parto; in secondo luogo vi sono le modificazioni gravidiche della composizione del sangue, come l’incremento del volume ematico, l’emodiluizione fisiologica della gravidanza e l’aumento del fibrinogeno.
Tuttavia, questi meccanismi di protezione possono non attivarsi o non essere sufficienti al contenimento della perdita ematica, rappresentando un grande pericolo per la salute della donna.
Le cause all’origine dell’emorragia del post-partum possono essere legate all’assenza di tono (contrazioni) dell’utero, alla ritenzione di materiale placentare, membrane amniocoriali o coaguli all’interno dell’utero, alla presenza di traumi legati alla nascita (lacerazioni perineali, ematomi, rottura d’utero, inversione uterina) o alla presenza di anomalie della coagulazione per la donna. L’individuazione della causa all’origine del sanguinamento è essenziale per l’efficace trattamento della patologia.
La prevenzione rappresenta il migliore metodo per ridurre l’incidenza di mortalità per emorragia del post-partum. Tra i fattori di rischio più importanti per un’aumentata perdita ematica dopo il parto vi è:
- una pregressa emorragia del post partum;
- placenta previa;
- distacco di placenta in gravidanza;
- anomalie della coagulazione materne;
- anemia materna;
- ipertensione in gravidanza o preeclampsia;
- obesità;
- feto macrosoma (feto più grande del normale);
- gemellarità;
- induzione del travaglio di parto;
- utilizzo di ossitocina per incrementare la dinamica uterina in travaglio;
- esecuzione di un parto operativo;
- esecuzione di episiotomia (un taglio a livello del perineo eseguito dagli operatori sanitari per facilitare l’espulsione del feto, che va eseguita solo in casi di specifica indicazione);
- esecuzione del taglio cesareo, in particolare se effettuato in regime di urgenza.
L’individuazione delle donne ad aumentato rischio di emorragia del post-partum va effettuata in anticipo, per intraprendere delle strategie che permettano di trattare con rapidità ed efficacia questa complicanza nel caso si presenti.
Il reperimento di un accesso venoso per somministrare infusioni endovena, la corretta stima della perdita ematica tramite un sacchetto graduato retroplacentare e la scelta di un management attivo del secondamento, sono tra i primi interventi da attuare per le donne a rischio moderato. In caso di donne ad alto rischio potrà essere utile il reperimento di due accessi venosi, la pronta disposizione farmaci per il trattamento dell’emorragia e di sacche di emazie compatibile in caso di necessità di trasfusione di sangue.
Il management attivo del secondamento (la fase di distacco ed espulsione della placenta) è associato ad una minore incidenza di emorragia del post-partum e va pertanto proposto alle donne a rischio, a meno che esse stesse non richiedano un management fisiologico.
Il management attivo del travaglio di parto prevede la somministrazione di 10 U.I. di ossitocina per via intramuscolare alle donne subito dopo la nascita del bambino; inoltre il management attivo prevede il clampaggio e recisione del funicolo ombelicale tra il primo e quinto minuto dalla nascita e l’espulsione della placenta tramite una trazione esercitata dall’operatore sul cordone ombelicale.
Al contrario il management fisiologico prevede la non somministrazione di farmaci dopo il parto, la recisione del funicolo ombelicale dopo che ha smesso di pulsare o fino a dopo il secondamento e l’espulsione della placenta con le sole forze materne.
Dopo l’espulsione della placenta è fondamentale l’osservazione e l’analisi della stessa e delle membrane amniocoriali che fuoriescono con essa. La persistenza in utero di una parte della placenta o di membrane può provocare un’emorragia del post-partum, o causare complicanze infettive in alcuni casi.
È quindi compito di chi assiste al parto controllare l’integrità della placenta e delle membrane amniocoriali e programmare un intervento di pulizia dell’utero in caso di presenza di materiali placentare al suo interno.
Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare, nei casi più gravi, anche al decesso della madre, e la morte costituisce la lesione maggiore del bene giuridico della vita. In questi casi anche i familiari del paziente vittima di malasanità potrebbero avere diritto al risarcimento, in particolare il marito (il convivente more uxorio o il partner convivente) i genitori, il figlio o la figlia, i fratelli o le sorelle o gli eredi.
Sutura di lacerazioni perineali
Le lacerazioni perineali sono dei traumi che coinvolgono la vagina, in particolare al suo ingresso, e in alcuni casi i muscoli sottostanti e che possono verificarsi durante il parto spontaneo.
Le lacerazioni perineali tendono a presentarsi con maggiore facilità nelle donne al primo parto, mentre si riducono di incidenza per le donne che hanno già partorito. Il trauma perineale può anche essere provocato volontariamente dall’ostetrica/o, che taglia il perineo per facilitare l’espulsione del feto, in particolare se sono presenti segnali di sofferenza fetale che fanno auspicare ad un più rapido espletamento del parto; questo intervento è detto episiotomia ed il suo impiego va riservato ai casi di necessità.
La lacerazione perineale può essere di:
- primo grado: quando la lacerazione coinvolge solo la mucosa vaginale e l’epidermide in prossimità della vagina;
- secondo grado: quando la lacerazione coinvolge anche i muscoli perineali;
- terzo grado: quando la lacerazione si estende all’ano; viene definita una lacerazione di terzo grado a quando coinvolge meno del 50% dello sfintere anale esterno, di terzo grado b quando coinvolge più del 50% dello sfintere anale esterno, di terzo grado c quando coinvolge anche lo sfintere anale interno;
- quarto grado: quando la lacerazione riguarda anche la muscosa anale, mettendo in comunicazione la vagina e il retto.
Le lacerazioni perineali vanno suturate per evitare il sanguinamento della parte traumatizzata e per facilitare una corretta guarigione. In particolare, le suture delle lacerazioni di terzo e quarto grado vanno eseguito da personale esperto, poiché una non corretta esecuzione della sutura potrebbe impedire la ripresa delle funzioni muscolari perineali, specialmente per quanto riguarda i muscoli anali.
Stupore vescicale
Lo stupore vescicale si verifica quando, a seguito degli sforzi del parto e del passaggio del bambino, la donna non percepisce naturalmente la necessità di urinare e/o non riesce a svuotare spontaneamente la vescica, provocando la formazione del globo vescicale.
Il globo vescicale è una condizione di sovradistensione della vescica, spesso doloroso, che può provocare danni alla muscolatura coinvolta nella minzione e complicanze renali, anche gravi.
Pertanto, se la donna non riesce a urinare spontaneamente o ha la sensazione di non potere svuotare completamente la vescica è opportuno verificare la presenza di globo vescicale tramite un’ispezione palpatoria e/o ecografica. L’osservazione ecografica ha lo scopo in particolare di identificare le situazioni in cui può essere necessario posizionare per un po’ di tempo un catetere vescicale, al fine di consentire alla vescica di riprende le proprie funzioni fisiologiche. In genere lo stupore vescicale si risolve spontaneamente dopo qualche ora.
Dolore nel post partum
Il dolore dopo il parto può presentarsi in particolare se vi sono stati traumi perineali, se è avvenuto un parto operativo, o se la donna percepisce delle forti contrazioni uterine dopo il parto (detti morsi uterini, che si verificano per ridurre la perdita ematica dopo il parto e che sono maggiormente dolorosi se la donna ha avuto più figli).
Il dolore può ostacolare i primi contatti tra la madre ed il suo bambino e pertanto va trattato offrendo alla donna un analgesico se lo desidera, al fine di garantire un incontro sereno con il neonato.
Monitoraggio del post partum
Il monitoraggio dopo il parto per le donne senza fattori di rischio per complicanze del post-partum viene eseguito dopo due ore dal parto ed in genere precede la dimissione dalla sala parto. Questo controllo prevede una rilevazione dei parametri vitali, quali la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e la temperatura corporea.
Alle donne che hanno partorito per via vaginale deve essere verificato lo stato di contrattura dell’utero e la sua involuzione (il punto in cui si percepisce il fondo uterino rispetto all’addome materno); inoltre devono essere verificate le perdite ematiche e lo stato del perineo. Se è stata suturata una lacerazione perineale è necessario verificare che i punti di sutura mantengano la ferita adesa.
La donna va invitata a urinare entro sei ore dalla nascita, per evitare una distensione della vescica che potrebbe portare a ulteriori complicanze; talvolta, a causa dello sforza del parto, la donna potrebbe non percepire spontaneamente la necessità di urinare e le va pertanto ricordato dagli operatori che è opportuno svuotare la vescica.
Nelle donne che hanno partorito tramite un taglio cesareo va controllato lo stato di contrazione dell’utero e la sua involuzione va monitorata palpatoriamente; inoltre vanno controllate le perdite ematiche e lo stato della medicazione addominale.
A seconda del tipo di anestesia somministrata dovrà essere verificato il ritorno al normale stato di percezione degli stimoli sensoriali e dolorosi.
Se la donna presenta specifici fattori di rischio per complicanze del post-partum, non bisognerà attendere le due ore dalla nascita per effettuare il controllo, ma il monitoraggio dovrà essere più frequente nelle prime ore dopo il parto, a seconda dei rischi presenti per la donna. Va ricordato che alcune patologie specifiche della gravidanza, come la preeclapsia, possono manifestarsi anche durante il post-partum ed il puerperio.
Possibili errori medici nel post partum
Gli errori che possono verificarsi durante la fase del post partum sono:
- errata valutazione dei fattori di rischio ostetrici;
- mancata proposta di management attivo del secondamento nelle donne a rischio di emorragia del post-partum;
- scorretta stima delle perdite ematiche materne;
- scorretta diagnosi e trattamento dei traumi perineali dopo il parto;
- monitoraggio durante il post-partum inadeguato;
- mancata diagnosi di complicanze del post-partum;
- mancato trattamento delle complicanze del post-partum (compreso il mancato trattamento del dolore).
Quali danni possono verificarsi in caso di errata gestione del post partum
In caso di errata gestione del post partum, quindi, possono verificarsi danni di varia natura, quali:
- in caso di mancate prevenzione e gestione dell’emorragia del postpartum: anemia, astenia, ipotensione, ipovolemia, necessità di trasfusione di sangue, shock, decesso;
- in caso di mancato trattamento delle lacerazioni perineali: emorragia, dolore, perdita del controllo urinario e fecale, difetto estetico
- in caso di inadeguato monitoraggio post-partum: emorragia, alterazioni dei parametri vitali, dolore, infezione non trattata.
Nel caso in cui si verificassero queste situazioni, la valutazione di quali danni nel caso concreto si possano chiedere rimane dell’avvocato e del medico legale, ad esempio il danno patrimoniale (ossia danni economici da lucro cessante o danno emergente) o il danno non patrimoniale (come il danno biologico per inabilità temporanea o invalidità permanente, il danno morale o, nei casi, più gravi il danno da morte o da perdita di chance di sopravvivenza).