RIANIMAZIONE NEONATALE
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI – AVVOCATO MALASANITÀ
L’assistenza e la rianimazione del neonato alla nascita hanno lo scopo di facilitare il passaggio dalla vita intrauterina alla vita extrauterina mettendo in atto tutte le misure utili affinché ciò avvenga.
Nell’utero, durante la gravidanza, i polmoni del feto non sono ancora in grado di svolgere la funzione respiratoria perché pieni di liquido e la respirazione del feto avviene grazie alla placenta, organo di scambio materno/fetale, la quale provvede all’apporto di ossigeno al compartimento fetale.
Durante il travaglio di parto il liquido all’interno dei polmoni del feto cessa di essere prodotto ed una parte di questo liquido viene espulso al momento del parto quando il torace del feto è compresso durante il passaggio nel canale del parto.
Alla nascita il primo atto respiratorio comporta l’areazione del polmone, la rimozione del liquido polmonare, la ceduta delle resistenze vascolari polmonari (a differenza dell’adulto, nel feto la pressione è maggiore a livello polmonare e minore a livello sistemico) e l’aumento del flusso polmonare cosi che i polmoni possano svolgere correttamente ed in maniera efficace la loro funzione respiratoria.
Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare, nei casi più gravi, anche al decesso della madre o del bambino, e la morte costituisce la lesione maggiore del bene giuridico della vita. In questi casi anche i familiari del paziente vittima di malasanità potrebbero avere diritto al risarcimento, in particolare il marito (il convivente more uxorio o il partner convivente) i genitori, il figlio o la figlia, i fratelli o le sorelle o gli eredi.
Rianimazione neonatale: come avviene l’assistenza del neonato
L’assistenza del neonato deve avvenire fin da subito dopo la nascita. All’interno delle sale parto o adiacenti a quest’ultime deve essere presente l’isola neonatale ovvero uno spazio dedicato alle prime cure del neonato subito dopo il parto.
L’isola neonatale è dotata di un lettino riscaldato sul quale adagiare il neonato, di una fonte di ossigeno (riscaldato e umidificato), di un collegamento con una fonte di aspirazione, della presenza di una fonte di luce e di una fonte radiante, di un sistema di monitoraggio e di un sistema di ventilazione (esempio: pallone autoinsufflante).
La valutazione delle condizioni del neonato deve essere fatta dal medico neonatologo. Nel caso le valutazioni non venissero effettuate, la madre potrà affidarsi ad uno Studio legale o ad un Avvocato, preferibilmente specializzato in risarcimento danni da malasanità e da responsabilità medica, che esaminerà insieme alla paziente ed alla famiglia la fattibilità di una richiesta di risarcimento.
La disamina di quali danni nel caso concreto si possano chiedere rimane dell’avvocato e del medico legale, ad esempio il danno patrimoniale (ossia danni economici da lucro cessante o danno emergente) o il danno non patrimoniale (come il danno biologico per inabilità temporanea o invalidità permanente, il danno morale o, nei casi, più gravi il danno da morte o da perdita di chance di sopravvivenza).
Un neonato sano e a termine di gravidanza subito dopo il parto può essere adagiato sul ventre della madre, asciugato e coperto, in modo da favorire precocemente il contatto pelle a pelle, mentre un neonato instabile e sofferente o un neonato prematuro o i neonati nati da taglio cesareo devono essere subito adagiati sul lettino dell’isola neonatale in quanto spesso necessitano di un supporto respiratorio finché non ha inizio la respirazione spontanea.
Il 5% ed il 10% dei neonati richiede una rianimazione alla nascita. La necessità di rianimazione occorre quando l’adattamento del neonato alla vita extrauterina risulta non essere efficace.
Nell’1% dei casi il neonato richiede una ventilazione e in meno dell’1% dei casi il neonato richiede la rianimazione cardiocircolatoria.
L’assistenza in sala parto è molto importante al fine di ridurre la mortalità e la morbilità neonatale.
Il fine dell’assistenza neonatale è quello di garantire una efficace funzionalità cardiocircolatoria e respiratoria, un sufficiente apporto di ossigeno e di evitare la dispersione di calore.
Cos’è l’adattamento neonatale
La circolazione cardiaca fetale è differente rispetto a quella di un adulto. Mentre nell’adulto sono presenti maggiori resistenze sistemiche e minori resistenze polmonari, nel feto la situazione è inversa con maggiori resistenze polmonari e minori resistenze sistemiche.
La pressione è maggiore a livello polmonare nel feto e nell’adulto la pressione è maggiore a livello sistemico.
La circolazione fetale è resa possibile grazie a degli shunt: il foro ovale (comunicazione tra i due atri del cuore), dotto venoso o dotto di Aranzio (condotto che bypassa il fegato in modo da trasportare il sangue ossigenato proveniente dalla vena ombelicale direttamente al cuore) e il dotto arterioso o dotto di Botallo (condotto che permette il passaggio del sangue ossigenato dall’arteria polmonare all’aorta in quanto il polmone non svolge ancora la sua funzione respiratoria poiché collassato).
Alla nascita, quando inizia l’attività respiratoria, avvengono delle modificazioni cardiocircolatorie:
- aumenta il flusso polmonare: il polmone, la cui pressione all’interno era elevata, si espande e al suo interno la pressione diminuisce
- chiusura del foro ovale in quanto la pressione dell’atrio sinistro diventa maggiore di quella dell’atrio destro del cuore
- chiusura del dotto arterioso (dotto di Botallo) si ha entro 24 ore dalla nascita in seguito all’aumento della pressione dell’ossigeno
- chiusura del dotto venoso (dotto di Aranzio) inseguito all’interruzione del flusso del cordone
Fattori di rischio per la rianimazione neonatale
La diagnosi di una gravidanza a rischio e la previsione della nascita di un neonato a rischio sono importanti al fine di prevenire le complicanze e per organizzare l’assistenza neonatale alla nascita.
A tal fine sono necessari il lavoro di equipe e la collaborazione fra ostetrica, ginecologo e neonatologo soprattutto nel momento in cui si prevede la nascita di un neonato a rischio.
I fattori che includono un aumentato rischio di mortalità e di morbilità neonatale ed associati alla necessità di rianimazione neonatale sono:
- tracciato cardiotocografico non rassicurante o patologico con alterata frequenza cardiaca fetale (tachicardia o bradicardia), riduzione o assenza della variabilità della frequenza cardiaca, presenza di decelerazione della frequenza cardiaca fetale, tracciato di tipo sinusoidale;
- prolasso del cordone ombelicale, emergenza ostetrica che comporta una riduzione dell’apporto di ossigeno al feto;
- distocia di spalla, emergenza ostetrica in cui una o entrambe le spalle fetali rimangono bloccate nel canale del parto;
- rottura prematura delle membrane amnio coriali soprattutto se superiore alle 18 ore;
- liquido amniotico tinto di meconio ed aspirazione del meconio da parte del feto (sindrome da aspirazione di meconio), causa di polmoniti;
- infezione delle membrane amnio coriali (corionamnionite);
- infezioni materne come streptococco beta emolitico, toxoplasmosi, Herpes simplex, rosolia, citomegalovirus ecc. i cui agenti patogeni provocano anche l’infezione del feto dopo aver attraversato la placenta o al momento del parto quando il feto viene a contatto con le mucose del canale del parto;
- sepsi neonatale;
- parto prematuro (prima delle 37 settimane gestazionali);
- parto operativo vaginale (utilizzo di forcipe o ventosa);
- gravidanza gemellare;
- presentazioni anomale del feto (presentazione podalica, presentazione di faccia, presentazione di fronte..);
- distacco intempestivo di placenta;
- placenta previa;
- ritardo di crescita fetale (IUGR);
- macrosomia fetale (peso fetale maggiore di 4500 grammi);
- oligoidramnios (ridotta quantità di liquido amniotico) e polidramnios (eccessiva quantità di liquido amniotico);
- isoimmunizzazione materna nei confronti del feto;
- travaglio prolungato;
- taglio cesareo urgente;
- abuso di sostanze stupefacenti da parte della madre;
- abuso di alcol e sindrome feto alcolica;
- fumo di sigaretta;
- anemia emolitica neonatale;
- anomalie congenite fetali (spina bifida, difetti cardiaci, idrocefalo, microcefalia, onfalocele etc.);
- malattie preesistenti la gravidanza o della gravidanza (diabete, ipertensione, nefropatie, disturbi della coagulazione, gestosi, eclampsia, cardiopatie, malattie respiratorie, anemia, malattie renali, infezioni);
- gravidanza oltre il termine (dopo le 42 settimane gestazionali);
- età materna avanzata maggiore di 35 anni ed età materna minore di 16 anni.
Anche in questa fase diagnostica molto delicata potrebbero purtroppo verificarsi errori medici dell’Ospedale o della Clinica o della Casa di cura, bisognerà valutare l’eventuale colpa ed inoltre comprendere se il danno era o meno evitabile.
Aspetti pratici della rianimazione neonatale e procedura di rianimazione
L’obiettivo della rianimazione è di rimuovere il liquido dai polmoni e mantenere la pervietà delle vie aeree, mantenere un adeguato apporto di ossigeno, mantenere un’adeguata perfusione cardiocircolatoria e polmonare ed evitare la dispersione di calore mantenendo un ambiente termo neutrale.
La valutazione della necessità di rianimazione deve essere immediata al fine di praticarla tempestivamente ed evitare esiti infausti.
Le procedure di rianimazione devono essere praticate in sequenza e in base al singolo caso da trattare.
La rianimazione prevede delle manovre di base per un’iniziale stabilizzazione e successivamente la ventilazione, il massaggio cardiaco e la somministrazione di farmaci o di liquidi.
I neonati che necessitano della rianimazione sono quelli che alla nascita si presentano ipotonici, hanno difficoltà nella respirazione e che non piangono, peso alla nascita inferiore a 1500 grammi e sono prematuri.
Il più delle volte la rianimazione neonatale si rende necessaria alla presenza di una grave depressione respiratoria o di asfissia.
L’equipaggiamento per rianimazione neonatale comprende: un piano rigido, guanti, fonendoscopio, fonte di calore radiante e biancheria calda, cateteri da aspirazione di diverse dimensioni e aspiratore meccanico, maschere facciali, pallone auto insufflante o flusso dipendente, sorgente di ossigeno, tubi endotracheali di diverse dimensioni, laringoscopio, materiale occorrete per il cateterismo ombelicale e farmaci.
Necessaria, inoltre, la presenza di uno o più professionisti in grado di compiere le manovre di rianimazione.
La stabilizzazione del neonato prevede la valutazione delle vie aeree, del respiro e del sistema circolatorio secondo l’acronimo ABC ovvero Airway (vie aeree), Breathing (respiro) e Circulation (circolazione).
Vie aeree (airway)
Per tutti i neonati, le valutazioni iniziali consistono nell’evitare la dispersione di calore. A tal fine il neonato deve essere posto sotto la fonte di calore radiante dell’isola neonatale, deve essere asciugato con panni caldi, deve essere tenuto al caldo ed avvolto con panni asciutti.
La dispersione di calore e quindi un abbassamento della temperatura corporea (ipotermia) del neonato determina un elevato consumo di ossigeno con conseguente distress respiratorio.
Un neonato prematuro va incontro a una dispersione di calore maggiore rispetto di un neonato a termine, per cui saranno più frequenti le problematiche respiratorie. Inferiore è l’età gestazionale maggiore sarà la temperatura ideale da mantenere, la quale non deve superare i 37°C.
Il neonato deve essere posto correttamente nella posizione più adatta per la respirazione, privilegiando il dorso o il fianco. Il neonato, per rendere più agevole il passaggio d’aria nelle vie aeree, deve essere posto con la testa in posizione neutra appoggiando un telo sotto le spalle. Un’eccessiva flessione o un’eccessiva deflessione della testa comporta un ostruzione delle vie aeree.
Nel caso in cui vi sia la presenza di un’ostruzione delle vie aeree che rende difficoltosa la respirazione spontanea è necessaria l’aspirazione delle vie aeree al fine di liberarle da eventuale muco, meconio o sangue e per evitare che quest’ultimi vengano aspirati dai polmoni.
Le vie aeree sono liberate grazie ad un sistema di aspirazione. Si aspira prima la bocca e poi le narici per evitare che l’aspirazione del naso stimoli un’ispirazione del materiale residuo orale.
La pressione di aspirazione deve essere – 100 mmHg al massimo in modo da essere il meno traumatica possibile e deve essere realizzata in tempi brevi in maniera asettica.
Quando il liquido amniotico è tinto di meconio, è consigliato ispezionare la faringe con un laringoscopio ed aspirare l’eventuale meconio visibile.
Sia l’asciugatura sia l’aspirazione delle vie aeree stimolano l’induzione della respirazione.
La stimolazione tattile come leggeri colpi sul piede o delle frazioni sul dorso, sul tronco o sulle estremità sono efficaci per l’induzione della respirazione.
Queste manovre rappresentano le fasi di una normale assistenza al neonato in sala parto subito dopo la sua nascita. Tali manovre devono essere eseguite con tempestività in situazioni di emergenza.
Nella maggior parte dei casi, in seguito a queste procedure, i neonati iniziano a respirare instaurando una respirazione normale.
Se, dopo aver messo in atto tutte le misure volte a stimolare la respirazione spontanea del neonato, non si instaura un’attività respiratoria regolare il neonato può essere in acidosi (riduzione del pH del sangue) e devono essere eseguite altre procedure di rianimazione.
Respirazione (breathing)
Quando il neonato non respira (apnea), presenta delle difficoltà nella respirazione spontanea come sforzi inspiratori inefficaci (gasping), quando la frequenza cardiaca si mantiene minore ai 100 battiti al minuto e quando vi è una cianosi preesistente (colorazione bluastra della cute e delle mucose a causa di una riduzione dell’apporto di ossigeno) è necessario eseguire una ventilazione adeguata.
La ventilazione a pressione positiva ha lo scopo di ventilare i polmoni e stimolare i riflessi respiratori al fine di ottenere una respirazione spontanea efficace.
La ventilazione consiste nella somministrazione di ossigeno attraverso un pallone auto insufflante (si gonfia indipendentemente dall’ingresso di gas) o flusso dipendente (si gonfia grazie ad un flusso di gas) collegato a una maschera.
La maschera, di dimensioni adeguate, deve essere posta ed aderire correttamente sul volto del neonato coprendo la punta del mento, il naso e la bocca.
L’ossigeno non deve essere somministrato a pressioni troppo elevate ma tale pressione positiva deve essere sufficiente a ventilare i polmoni del neonato.
Un indicatore che permette di capire se la ventilazione avviene in maniera efficace è l’innalzamento e l’abbassamento della parete toracica del neonato perciò occorre osservare i movimenti della parete toracica e auscultare la frequenza cardiaca.
L’obiettivo della ventilazione è di portare ossigeno ai polmoni e di stimolare i riflessi respiratori per creare le condizioni di una respirazione spontanea.
La ventilazione risulta avere successo quando la frequenza cardiaca del neonato si mantiene oltre i 100 battiti al minuto, quando si raggiunge un’attività respiratoria spontanea adeguata ed il colorito della cute diventa roseo, segno di una buona ossigenazione.
Quando si prevede una rianimazione prolungata come nel caso di un neonato prematuro, quando è necessario ricorrere al massaggio cardiaco o quando la ventilazione con la maschera non è efficace, si esegue l’intubazione endotracheale.
L’intubazione endotracheale, che consente un accesso stabile alle vie aeree, può essere praticata anche quando il liquido è tinto di meconio oppure in caso di sospetto di ernia diaframmatica congenita.
Il tubo endotracheale è posizionato dopo aver visualizzato direttamente le vie aeree tramite un laringoscopio. Se il tubo è posto in maniera corretta si può osservare la formazione di calore all’interno del tubo, rumori respiratori ed il sollevamento del torace.
Circolazione (circulating)
Se dopo la ventilazione la frequenza cardiaca rimane inferiore a 60 battiti al minuto, è necessario iniziare le compressioni toraciche allo scopo di mantenere un’adeguata perfusione sanguigna agli organi nobili (cuore e cervello), agli organi non nobili e ai tessuti periferici.
La bradicardia ovvero la riduzione della frequenza cardiaca al di sotto ai 60 battiti al minuto è un segno imminente di arresto cardiocircolatorio.
La frequenza raccomandata è di tre compressioni per ogni ventilazione (rapporto di 3:1) in modo da ottenere 90 compressioni e trenta ventilazioni. Il massaggio cardiaco è poco utile se contemporaneamente i polmoni non ricevono ossigeno.
Le compressioni sono eseguite circondato con le mani il torace del neonato e ponendo i due pollici sullo sterno, sul quale viene esercitata una pressione, e le altre dita sul dorso o ponendo indice e medio di una mano sullo sterno.
Le compressioni devono essere di un terzo dello spessore della gabbia toracica ed alla fine della compressione il torace deve tornare a livello zero.
L’obiettivo del massaggio cardiaco è quello di ottenere una frequenza cardiaca maggiore di 100 battiti al minuto, raggiunta la quale le compressioni possono essere sospese.
Somministrazione di farmaci
Quando, dopo aver eseguito la ventilazione a pressione positiva e il massaggio cardiaco, la frequenza cardiaca del neonato non aumenta ma rimane inferiore ai 60 battiti al minuto viene presa in considerazione la somministrazione di farmaci al fine di determinare un aumento della frequenza cardiaca.
I farmaci sono somministrati per via endovenosa dopo aver posizionato un catetere venoso nella vena del cordone ombelicale; per tale ragione il cordone, dopo il parto, deve essere reciso in modo che il moncone abbia una certa lunghezza per un eventuale cateterismo venoso per la somministrazione di farmaci in condizioni di urgenza/emergenza.
Un’altra via di somministrazione è quella tracheale.
Il farmaco di scelta per la rianimazione neonatale è l’adrenalina (o epinefrina) la quale è responsabile dell’aumento della frequenza cardiaca e della gittata cardiaca ovvero del volume di sangue pompato dal cuore.
Gli espansori di volume sono raccomandati quando in neonato è in shock ipovolemico al fine di ripristinare il volume sanguigno. Lo shock ipovolemico deve essere sospettato quando il neonato è pallido, bradicardico e non risponde alle manovre di rianimazione.
Gli espansori di volume che sono utilizzati solo le soluzioni cristalloide isotoniche come la soluzione fisiologia, mentre se la perdita ematica è importante è raccomandato l’utilizzo di globuli rossi di gruppo zero negativo.
Altri farmaci che in casi più rari sono utilizzati sono il naloxone, il bicarbonato di sodio e farmaci vasopressori.
Il sodio bicarbonato è utilizzato solo in caso di acidosi metabolica, valutata dall’equilibrio acido base mentre il naloxone è indicato solo in caso di grave depressione respiratoria.
Algoritmo della rianimazione neonatale
Se il neonato è a termine, respira e piange e presenta un buon tono muscolare può essere posto sull’addome materno subito dopo il parto favorendo il contatto pelle a pelle (skin to skin).
Questi neonati devono comunque eseguire le cure di routine quindi deve essere fornito calore, sono essere coperti con panni caldi dopo essere stati asciugati e, se necessario e vi è ostruzione, devono essere aspirate le vie aeree ed infine è importante che sia effettuata una continua valutazione.
Se invece il neonato non è a termine e/o non piange o non respira e /o ha difficoltà nella respirazione e/o non ha un buon tono muscolare e si presenta flaccido non può essere favorito, subito dopo il parto, il contatto pelle a pelle con la madre ma devono essere iniziati tempestivamente gli interventi necessari per le emergenze al fine di ridurre l’incidenza di complicanze neonatali.
A questi neonati deve essere fornito calore, devono essere aspirate le vie aeree se queste sono ostruite e devono essere stimolati per promuovere l’attività respiratoria.
Se, dopo aver attuato queste misure, si registra una frequenza cardiaca maggiore di 100 battiti al minuto, il neonato è ben ossigenato e riesce a respirare spontaneamente in maniere efficace, può essere favorito il contatto con la madre, coperto con panni asciutti ed infine deve essere sottoposto ad una valutazione continua.
Quando la frequenza cardiaca rimane al di sotto ai 100 battiti al minuto ed il neonato non è in grado di respirare correttamente e quindi non riceve un adeguato apporto di ossigeno manifestando cianosi (presenza di una colorazione bluastra della pelle) deve essere eseguita la ventilazione a pressione positiva posizionando una maschera collegata ad una fonte di ossigeno sul viso del neonato.
In concomitanza alla ventilazione deve essere eseguito il monitoraggio della pressione dell’ossigeno, disponendo sul polso del neonato uno strumento chiamato ossimetro cosi da poter valutare il suo stato di ossigenazione.
La saturazione dell’ossigeno al primo minuto dalla nascita è di 60-65%, di 80-85% a cinque minuti dalla nascita, mentre raggiunge l’85-95% a dieci minuti dalla nascita.
È importante che venga anche registrata frequentemente la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria osservando i movimenti della gabbia toracica. Un innalzamento e abbassamento della parete toracica indica che i polmoni sono insufflati in maniera corretta.
Se la frequenza cardiaca del neonato è minore di 60 battiti al minuto, nonostante la ventilazione, si deve considerare l’intubazione endotracheale in modo da avere un accesso diretto alle vie aeree.
Se nemmeno in questo caso la frequenza cardiaca aumenta, devono essere eseguite le compressioni toraciche coordinate con ventilazione a pressione positiva.
Se dopo queste misure la frequenza cardiaca continua a essere minore di 60 battiti al minuto bisogna considerare la correzione della ventilazione ed intubare se non è presente un’escursione del torace. Infine, se la frequenza continua a persistere al di sotto ai 60 battiti al minuto, si deve procedere con la somministrazione di adrenalina endovena allo scopo di aumentare la frequenza cardiaca e nel caso di ipovolemia somministrare soluzioni colloide isotoniche.
Risulta essenziale che la diagnosi, oltre ad essere corretta sia tempestiva. Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare anche a gravi complicanze.
Insufficienza respiratoria nel neonato
Un’adeguata valutazione dei segni e dei sintomi di insufficienza respiratoria nel neonato è essenziale per un corretto approccio assistenziale.
I segni e i sintomi di insufficienza respiratoria sono:
- tachipnea (frequenza respiratoria maggiore di 70 atti respiratori al minuto);
- apnea prolungata (assenza di atti respiratori) con conseguente cianosi;
- tachicardia (aumento della frequenza cardiaca) e conseguente bradicardia (riduzione della frequenza cardiaca);
- gasping (respiro agonico caratterizzato da una respirazione non efficace e da una riduzione della frequenza respiratoria fino al suo completo arresto);
- dispnea (respirazione difficoltosa con sforzi respiratori aumentati);
- respiro periodico con prolungate pause;
- alitamento delle pinne nasali;
- ipotensione (riduzione della pressione arteriosa);
- pallore;
- riduzione della perfusione sanguigna periferica;
- cianosi (colorazione bluastra della cute e delle mucose);
- parametri dell’emo gas analisi:
– acidosi (pH del sangue minore di 7.25);
– concentrazione di anidride carbonica maggiore di 55 – 56 mmHg;
– concentrazione di ossigeno minore di 50 mmHgn.
Come si valuta la gravità dei segni dell’insufficienza respiratoria
La gravità dei segni e dei sintomi dell’insufficienza respiratoria può essere valutata con lo score di Silverman e Anderson.
Questa valutazione si basa su cinque parametri ai quali è assegnato un punteggio da zero a due.
Il valore massimo, dato dalla somma del punteggio assegnato a ognuno di questi cinque parametri, è uguale a dieci.
Un punteggio uguale a zero indica che non vi è alcun distress respiratorio.
Un punteggio minore di tre indica che il ditress respiratorio è lieve, di media entità.
Se lo score è compreso fra quattro e sette il ditress respiratorio è di media entità
Il distress respiratorio è di grave entità se il punteggio è maggiore di sette.
I parametri che sono presi in considerazione per la valutazione del distress respiratorio del neonato sono:
- Retrazione toracica. Il punteggio è uguale a zero se non vi è alcuna retrazione toracica, è uguale a uno se vi è una minima o ritardata retrazione toracica ed è uguale a due se il movimento di retrazione toracica è ondoso e il torace rientra mentre l’addome si espande.
- Retrazione intercostale (movimenti dei muscoli tra le costole). La presenza di questo movimento indica una ridotta pressione nella cavità toracica risultato di una mancata espansione del polmone a causa di un distress respiratorio che ostacola l’ingresso di aria nei polmoni. Il punteggio assegnato è uguale a zero se il movimento è assente, è uguale a uno se la retrazione intercostale è appena visibile e uguale a due se il movimento è marcato.
- Retrazione xifoidea. Il punteggio è uguale a zero se è la retrazione è assente, è uguale a uno se il movimento è appena visibile, mentre se è marcata il punteggio è uguale a due.
- Alitamento delle pinne nasali (segno di difficoltà respiratoria). Se l’alitamento delle pinne nasali è assente il punteggio è uguale a zero, se incostante è uguale a uno e se l’alimento è costante il punteggio assegnato è uguale a due.
- Gemito espiratorio (rumore emesso dal neonato che aiuta a mantenere aria nei polmoni). Il punteggio è uguale a zero se il gemito espiratorio è assente, è uguale a uno se il gemito è incostante o udibile con il fonendoscopio e se il gemito è costante e udibile con l’orecchio il punteggio è uguale a due.
Quali sono le cause dell’insufficienza respiratoria del neonato
Le cause di insufficienza respiratoria nel neonato possono essere:
- patologie che alterano il controllo della ventilazione polmonare;
- alterazioni strutturali del torace o del polmone;
- patologie broncopolmonari, ipoventilazione dei polmoni;
- patologie che causano ostruzione dei bronchi, della trachea o della laringe;
- malformazioni congenite del sistema respiratorio;
- sindrome d’aspirazione di meconio;
- emorragia polmonare;
- ipertensione polmonare preesistente (permanenza della circolazione di tipo fetale con maggiori resistenze a livello polmonare);
- polmoniti congenite;
- ipoplasia polmonare;
- ernia diaframmatica;
- malattie del sistema nervoso centrale e periferico che possono essere causa di una compromissione dei meccanismi di controllo dell’attività respiratoria;
- malattia dell’apparato cardiocircolatorio con riduzione della perfusione a livello polmonare e squilibri metabolici come ipoglicemia;
- sepsi;
- acidosi.
Sindrome da distress respiratorio (rds) nel neonato prematuro
Un neonato è prematuro quando nasce prima del termine di gravidanza, cioè prima della 37esima settimana gestazionale.
A differenza di un neonato nato a termine di gravidanza (epoca gestazionale compresa fra la 37esima e la 42esima settimana gestazionale) per un neonato prematuro il rischio di distress respiratorio e di problematiche respiratorie alla nascita è maggiore.
L’insufficienza respiratoria del neonato è di grado tanto più severo quanto più minore è l’età gestazionale.
La maturità polmonare è raggiunta dal feto dopo la 34esima settimana gestazionale. La maturità polmonare è raggiunta in seguito alla formazione del surfactante, sostanza che ha il compito di abbassare la tensione superficiale al fine di impedire il collasso del polmone.
Quando si prevede la nascita di un neonato prematuro, deve essere eseguita la profilassi per la sindrome da distress respiratorio (RDS).
La profilassi consiste nella somministrazione per via intramuscolare di betametasone, farmaco appartenente alla classe dei glucocorticoidi conosciuto con il nome commerciale di bentelan.
Lo scopo del bentelan è di indurre la maturità polmonare fetale riducendo il rischio e la severità di patologie respiratorie.
Questo farmaco, somministrato alla madre, oltrepassa la placenta e raggiunge il compartimento fetale promuovendo la produzione di surfactante.
Per descrivere l’entità del distress respiratorio è utilizzato lo score di Downes o RDS score.
Lo score di Downes, cosi come lo score di Silverman e Andersen, è un sistema a punteggio che prendendo in considerazione cinque parametri, a ognuno dei quali viene assegnato un punteggio minimo di zero e massimo di due, permette di valutare l’entità del distress respiratorio neonatale.
Se lo score è maggiore o uguale a quattro significa che vi è la presenza di un distress respiratorio clinico e di conseguenza si rende necessario un monitoraggio con emo gas analisi.
Se lo score è maggiore o uguale a otto, vi è una minaccia di insufficienza respiratoria.
I parametri presi in considerazione dallo score di Downes sono:
- cianosi;
- retrazioni;
- grunting;
- ingresso di aria;
- frequenza respiratoria.
In caso di sindrome da distress respiratorio bisogna verificare tutte le metodiche scelte dal ginecologo o dall’ostetrica. Un passaggio fondamentale se ci si trova davanti ad un caso di malasanità. Un medico legale, anche coadiuvato da uno specialista e da un avvocato, può capire se vi sia stato un errore nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento della terapia e, di conseguenza, se c’è responsabilità del medico, dell’equipe o dell’Ospedale (siano anche una Casa di cura o una Clinica). Essenziale, in questa fase, risulterà la disamina della documentazione medica tra cui gli esami, la cartella clinica e il consenso informato.
Le complicanze e le problematiche legate alla rianimazione neonatale
Le più frequenti complicanze legate alla rianimazione neonatale sono:
Ventilazione meccanica a pressione positiva
La ventilazione meccanica è una tecnica che permette di ventilare i polmoni in maniera adeguata garantendo gli scambi gassosi tra polmoni e ambiente. Attraverso la ventilazione meccanica è somministrata una quantità controllata di ossigeno e viene eliminata l’anidride carbonica.
Nel neonato la ventilazione meccanica è solitamente una strategia di supporto temporanea alla funzione respiratoria il cui fine è di raggiunge un’autonomia respiratoria. Il supporto della ventilazione diviene necessario nel momento in cui la respirazione spontanea del neonato non è sufficientemente valida.
La ventilazione nel neonato è eseguita a pressione positiva in modo da portare aria nei polmoni e quindi favorendo l’inspirazione mentre l’espirazione avviene in maniera passiva per il recupero elastico della parete del torace e dei polmoni.
La ventilazione meccanica può essere invasiva e non invasiva.
La ventilazione meccanica invasiva prevede l’intubazione del paziente in modo da avere un accesso diretto e stabile alle vie aeree mentre la ventilazione meccanica non invasiva è eseguita tramite una maschera che deve essere posizionata sul viso del paziente.
La mascherina è uno strumento di uso immediato ed è necessario che aderisca perfettamente sul viso dal paziente, in caso contrario l’ossigeno somministrato può non raggiungere adeguatamente ed in maniera sufficiente le vie aeree, fuoriuscendo dalla mascherina.
La mascherina, inoltre, deve essere delle dimensioni adatte al viso del neonato. Una mascherina troppo grande non aderisce in maniera corretta al viso e può causare lo schiacciamento dei bulbi oculari.
Alla mascherina è collegato un pallone di Ambu, espandibile, sul quale viene esercitata una pressione moderata cosi da portare aria ai polmoni per ventilarli. Oltre al pallone di Ambu può essere utilizzato un altro strumento chiamato Neo Puff che permette di controllare e regolare automaticamente il flusso di ossigeno da erogare.
Una somministrazione eccessiva di ossigeno può causare delle lesioni ai polmoni e un’infiltrazione di aria al di fuori dei normali spazi polmonari (air-leak) che può determinare pneumoperitoneo, enfisema polmonare, pneumomediastino, pneumopericardio e pneumotorace.
Sulla base di ciò, durante la ventilazione, è importante monitorare la frequenza respiratoria del neonato, la frequenza cardiaca e la saturazione dell’ossigeno.
Intubazione del neonato
L’intubazione endotracheale è una metodica invasiva che prevede un accesso diretto alle vie aeree.
Le indicazioni per l’intubazione neonatale sono:
- presenza di liquido tinto di meconio al fine di aspirare la trachea se quest’ultimo provoca ostruzione e il neonato si presenta depresso;
- ventilazione a pressione positiva con maschera inefficace;
- ventilazione prolungata;
- compressioni toraciche alternate a ventilazione;
- parto spontaneo con presentazione di faccia. In seguito al parto in presentazione di faccia il neonato, nella maggior parte dei casi, presenta un edema e un gonfiore delle vie respiratorie che rende difficoltosa la respirazione;
- presenza di condizioni particolari come per esempio l’ernia diaframmatica o un neonato con un peso alla nascita molto basso minore di 1000 grammi.
Gli strumenti da utilizzare per l’intubazione devono essere sempre presenti.
Il tubo endotracheale deve essere scelto in base all’epoca gestazionale e al peso del neonato. Il diametro del tubo endotracheale deve essere tanto più piccolo quanto minore è l’epoca gestazionale.
Ad esempio se l’epoca gestazionale è compresa fra le 28 e le 34 settimane e il peso alla nascita è maggiore di 1000 grammi e minore di 2000 grammi il diametro del tubo è di 3 mm mentre se l’epoca gestazionale è maggiore di 38 settimane e il peso del neonato è maggiore di 3000 grammi il diametro sarà di 3.5 – 4.0 mm.
Prima di procedere al posizionamento del tubo endotracheale è necessario che l’operatore posizioni in maniera corretta il neonato e tenga stabile la testa.
Durante la procedura deve essere somministrato ossigeno a flusso libero al fine di evitare l’ipossia durante la procedura e tutte le manovre di rianimazione devono essere interrotte.
È necessario che l’intubazione sia eseguita da un operatore esperto in tempi brevi.
Dopo aver aperto la bocca del neonato, si inserisce il laringoscopio, strumento che consente l’accesso alla laringe e la sua visualizzazione in modo da poter inserire il tubo endotracheale.
Dopo aver verificato il corretto posizionamento del tubo endotracheale viene rimosso il laringoscopio. La procedura è stata eseguita correttamente se la frequenza cardiaca del neonato inizia ad aumentare, cosi come la saturazione e la reattività, vi è la presenza di rumori respiratori, si ha un appannamento del tubo endotracheale, vi è assenza di distensione gastrica e la cute del neonato diventa rosea, segno di una buona ossigenazione. Il corretto posizionamento può anche essere verificato con un RX del torace.
Se il posizionamento del tubo endotracheale non è corretto l’apporto di ossigeno al neonato non è adeguato il che può comportare, nei casi più gravi, la morte del neonato; inoltre l’inserimento del tubo può provocare anche lesioni alle corde vocali, alla trachea, vomito e inalazione di vomito.
Se il tubo endotracheale è inserito nell’esofago l’ossigeno erogato raggiunge lo stomaco provocando una distensione gastrica che può causare lacerazioni dello stomaco.
Rianimazione cardiopolmonare
L’arresto cardiaco nel neonato, nella maggior parte dei casi, avviene a causa di una mancanza di ossigeno.
Le indicazioni per la rianimazione cardiopolmonare sono:
- frequenza cardiaca minore di 60 battiti al minuto;
- ventilazione a pressione positiva inefficace.
L’obiettivo della rianimazione cardiopolmonare è quello di mantenere ossigenati il cuore e il cervello insufflando artificialmente aria nei polmoni e provocando, per mezzo di compressioni sul torace, un minimo di circolazione del sangue.
Prima di eseguire il massaggio cardiaco, il neonato deve essere posizionato supino su un piano rigido.
Le compressioni toraciche sono effettuate comprimendo con forza e velocemente il torace del neonato con i due pollici o con due dita di una mano appoggiate al centro del torace sulla linea che congiunge i capezzoli (punto di compressione).
Il torace deve abbassarsi di un terzo (circa 4 centimetri) e dopo ogni compressione deve tornare alla normale posizione.
Devono essere eseguite 30 compressioni toraciche ad una frequenza di 100-120 battiti al minuto e deve essere eseguita una ventilazione ogni 30 compressioni.
Prima di eseguire le ventilazioni è necessario aprire le vie aeree ponendo la testa del neonato in una posizione neutra in modo che sia allineata con le spalle. Far attenzione a non comprimere la parte sotto il mento per non ostruire le vie aeree.
Compressioni toraciche eseguite troppo energicamente possono provocare la rottura delle costole che di conseguenza possono causare una perforazione o un danno all’organi della gabbia toracica qual cuore e polmone.
Il mancato coordinamento tra massaggio e ventilazione favorisce il formarsi di pneumotorace e pneumomediastino.
Defibrillazione neonatale
Il defibrillatore è un dispositivo in grado di erogare una scarica elettrica ed eseguire una defibrillazione del muscolo cardiaco in modo da ristabilire un ritmo normale delle contrazioni del cuore.
La fibrillazione è un’aritmia del cuore che causa contrazioni cardiache che non sono coordinate e, se non viene tempestivamente risolta, causa arresto cardiaco in un tempo breve.
La defibrillazione deve essere utilizzata soltanto quando si è in presenza di una fibrillazione ventricolare e mai quando il ritmo cardiaco è nella norma.
Farmaci
La somministrazione di farmaci è l’ultimo step della rianimazione neonatale e è considerata in casi estremi quando le manovre di rianimazione risultano essere inefficaci nel promuovere un aumento della frequenza cardiaca fetale la quale rimane inferiore ai 60 battiti al minuto.
La somministrazione di farmaci, pertanto, è indicata nel caso in cui le misure utilizzate per la rianimazione non ha migliorato il quadro clinico del neonato.
L’adrenalina (o epinefrina) permette di aumentare la frequenza cardiaca. È preferibile che nel neonato sia somministrata endovena con un’infusione lenta.
Gli effetti collaterali dell’adrenalina che si manifestano in caso di un suon sovradosaggio sono: tremori, palpitazioni, aritmie, ipertensione, edema polmonare e alterazione della funzione cerebrale.
Nel caso di ipovolemia e quindi di una perdita del volume sanguigno vengono somministrati farmaci al fine di aumentarne il volume come soluzione colloidi o sangue di gruppo zero negativo o compatibile con quello del neonato.
La trasfusione con sangue non compatibile può comportare gravi reazioni emolitiche dovute a una distruzione dei globuli rossi del ricevente, febbre, fenomeni allergici e shock anafilattico.
La somministrazione troppo veloce di questi farmaci, soprattutto nei prematuri, può essere causa di emorragie cerebrali.
L’ossigeno è somministrato quando il neonato non è abbastanza ossigenato. È necessario che il neonato riceva la quantità adeguata di ossigeno in quanto un’eccessiva supplementazione di ossigeno può essere causa di collasso polmonare, lesioni polmonari e di lesioni oculari nei prematuri.
I prematuri presentano un più elevato rischio, a differenza di un neonato a termine, di problematiche respiratorie; per tale motivo, entro 72 ore dalla nascita può essere somministrato surfactante, sostanza che permette ai polmoni di non collassare e che non viene prodotta abbondantemente da un neonato prematuro.
Aspirazione delle vie respiratorie nel neonato
L’aspirazione delle vie respiratorie nel neonato favorisce l’entrata di aria e facilita l’espulsione di muco per evitarne l’inspirazione del neonato. Lo scopo è di mantenere aperte le vie aeree e di rimuovere le secrezioni evitando gli effetti collaterali della ritenzione di secrezioni quali polmonite.
Deve essere aspirata prima la bocca per evitare che l’aspirazione del naso stimoli l’inspirazione del materiale residuo orale, e poi il naso.
Per l’aspirazione delle vie aeree è utilizzato un catetere di gomma soffice dotato di un buco ad una estremità e collegato con l’altra estremità ad un aspiratore a bassa pressione.
La manovra di aspirazione deve essere eseguita velocemente e in maniera non violenta al fine di non provocare lesioni alle vie aeree cosi come la pressione erogata dell’aspiratore non deve essere maggiore di – 100 mmHg. L’aspirazione eseguita a lungo può aumentare il distress respiratorio del neonato.
I cateteri utilizzati devono essere sterili al fine di evitare infezioni delle vie aeree.
Monitoraggio del neonato durante le manovre di rianimazione
Durante l’esecuzione delle manovre di rianimazione è indispensabile il monitoraggio del neonato, dei suoi parametri quali frequenza cardiaca, temperatura corporea, pressione e del suo stato di ossigenazione per comprendere se le misure messe in atto per la rianimazione risultano essere efficaci.
Lo stato di ossigenazione è valutato tramite uno strumento chiamato ossimetro. L’ossimetro è posizionato sul polso o sul dito del paziente che è collegato ad un macchinario che rileva l’ossigenazione del sangue espressa in percentuale.
Il posizionamento di un catetere venoso centrale a livello del cordone ombelicale è una procedura necessaria per la somministrazione di farmaci, emoderivati, liquidi e nutrienti.
Il cateterismo venoso deve essere eseguito rispettando tutte le misure per mantenere l’asepsi e quindi evitare l’insorgenza di infezioni. Prima di procedere si deve disinfettare il moncone e la cute circostante con garze sterili imbevute di soluzione antisettica, lavarsi le mani e indossare i guanti sterili.
Le complicanze del cateterismo venoso del cordone ombelicale sono tromboemboliche in seguito ad una lesione della parete dei vasi e infettive quando non vengono utilizzate le misure di asepsi.
Lo scopo del catetere arterioso polmonare è quello di rilevare i livelli di ossigeno e di anidride carbonica nel sangue del neonato e il pH.
Il catetere è posizionato dopo la nascita, soprattutto nel caso in cui il neonato presenta delle problematiche dopo il parto. Il cordone ombelicale non deve essere tagliato troppo corto ma deve essere reciso ad una lunghezza necessaria affinché possa essere inserito il catetere.
Rianimazione neonatale a pressione positiva continua
La rianimazione neonatale a pressione positiva continua (CPAP: Continuos Positive Airways Pressure) viene applicata ad un neonato in respiro spontaneo e rappresenta la modalità principale per applicare una pressione continua in quanto è una tecnica non invasiva.
L’applicazione di una pressione positiva continua erogata da un macchinario permette la ventilazione degli alveoli del polmone in modo da garantire un apporto efficiente di ossigeno.
L’utilizzo di questi strumenti ha consentito una maggiore sopravvivenza del neonato, soprattutto di un neonato prematuro, evitando la necessità di ventilazione meccanica attraverso il posizionamento di un tubo endotracheale, tecnica invasiva.
La ventilazione a pressione positiva continua può essere erogata tramite una maschera facciale o cannule nasali.
L’indicazione principale per questa tecnica è il distress respiratorio legato soprattutto alla carenza di surfactante, evento maggiormente frequente nei neonati prematuri con epoca gestazionale minore a 34 settimane i quali non hanno ancora raggiungo la maturità polmonare.
Le complicanze per la procedura di rianimazione con pressione positiva continua sono l’irritazione e l’infiammazione delle vie nasali, deformazioni o lesioni nasali, distensione dello stomaco, perdita di pressione nelle vie aeree e fallimento della procedura a causa di apnee.
Più bassa è l’età gestazione maggiore è il rischio di lesioni.
Caffeina utilizzata per far fronte ai problemi respiratori del prematuro
Il trattamento con caffeina ha mostrato una significativa riduzione degli episodi di apnea presenti soprattutto nei neonati prematuri.
Minore è l’età gestazionale del neonato più frequenti sono gli episodi di apnea che si verifica quando il respiro del neonato si blocca e di conseguenza si riducono i livelli di ossigeno nel sangue e la frequenza cardiaca.
L’apnea è più frequente nel neonato prematuro in quanto i sistemi di controllo del respiro sono ancora immaturi e perché non è stata ancora raggiunta la maturità polmonare.
L’apnea può essere causa della SIDS (morte improvvisa del lattante) ovvero della morte in culla del neonato senza una causa nota.
La dose di caffeina, proporzionata al peso del neonato, non crea dipendenza.
La caffeina, com’è stato dimostrato da vari studi scientifici, riduce il rischio di gravi conseguenze derivanti dalla patologia respiratoria del prematuro nei primi anni di vita e per questo motivo viene utilizzata come profilassi per i neonati prematuri con un peso alla nascita minore di 1000 grammi.
Trasferimento del neonato e della madre: STEN (servizio di trasporto di emergenza neonatale) e STAM (servizio di trasporto assistito materno)
Il servizio di trasporto di emergenza neonatale nasce per le emergenze neonatali non prevedibili e consiste nel trasferimento del neonato che necessita di cure di un maggior livello da una struttura ospedaliera nella quale non è erogabile una certa assistenza ad un’altra struttura che può garantire cure e prestazioni migliori in riferimento al caso da trattare.
La struttura che chiede il trasferimento è chiamata centro SPOKE mentre la struttura che riceve viene chiamata centro HUB.
Le indicazioni per attivare il trasferimento sono:
- età inferiore a 30 giorni
- distress respiratorio anche di lieve entità
- peso inferiore a 1500 chili
- peso compreso tra 1500 – 2000 chili con previsione di patologie anche lievi
- età gestazionale inferiore o uguale a 34 settimane
- alterazione dei parametri vitali del neonato
- malformazioni che potrebbero compromettere le funzioni vitali
- cardiopatie congenite
- pazienti intubati
- patologie chirurgiche che potrebbero compromettere le funzioni vitali.
Il servizio di trasporto del neonato deve essere attivato dopo la nascita e dopo aver compiuto le manovre di rianimazione.
Il centro trasferente deve garantire l’assistenza del neonato fino all’arrivo dell’ambulanza che si occupa del trasferimento, acquisire il consenso informato dei genitori per il trasferimento, compilare una cartella clinica di trasferimento e prelevare il sangue materno e fetale.
Il centro che riceve il trasferimento deve presentare un’unità di terapia intensiva neonatale adeguata alla patologia del neonato.
Con l’accordo stato-regione del 2010 le strutture ospedaliere vengono differenziate in centri di primo e di secondo livello in base alle prestazioni erogate ed ai servizi disponibili.
Le strutture di primo livello garantiscono assistenza neonatale a neonati sani nati dopo le 34 settimane gestazionali che non richiedono ricovero presso l’unità di terapia intensiva neonatale, garantiscono l’assistenza in sala parto sin dalla nascita con una possibilità di rianimazione neonatale disponibile 24 ore su 24, mentre le strutture di secondo livello garantiscono l’unità di terapia intensiva neonatale e sub intensiva e nell’area travaglio parto è possibile assistere contemporaneamente due neonati (più di un’isola neonatale).
Sia i centri di primo e di secondo livello presentano un’integrazione funzionale con lo STEN.
Le varie strutture ospedaliere devono rendersi responsabili del miglioramento continuo della qualità e devono garantire elevati standard assistenziali al fine di favorire l’eccellenza clinica.
Il servizio di trasporto assistito materno è la modalità del trasferimento di una paziente con una gravidanza a rischio che necessita di cure di un maggior livello a causa di patologie materne e/o fetali.
Le indicazioni che consentono di attivare lo STAM sono:
- rischio elevato di parto prematuro con epoca gestazionale maggiore di 23 settimane ma minore di 33.6 settimane (anche con presenza di sanguinamento);
- feto con grave ritardo di crescita (IUGR);
- feto con malformazioni complesse che richiedono un trattamento chirurgico immediato;
- feto con cardiopatie complesse;
- elevato rischio materno (patologie materne).
Nel caso di parto imminente deve essere espletato il parto e dopo la nascita deve essere attivato il servizio di trasporto di emergenza neonatale.
In caso di gravi complicanze o morte della madre o del bambino, pur potendo generalmente avere diritto ad un risarcimento dei danni verso l’Ospedale, i medici o l’Assicurazione, la principale domanda che i parenti (marito, partner, convivente, genitori, figlio/figlia, fratello/sorella o gli eredi) si devono fare riguarda il motivo che ha portato all’esito negativo del trattamento medico o al decesso e se c’erano effettive possibilità di guarigione. Prima di tutto, quindi, rivolgendosi ad un avvocato o ad uno studio legale specializzati in responsabilità medica, bisogna capire cosa sia successo e se ciò sia eventualmente dovuto a responsabilità della struttura ospedaliera o del ginecologo o dell’ostetrica.
Aspetti etici della rianimazione neonatale
Nel caso in cui si presentano delle condizioni a elevato rischio di mortalità può essere considerato ragionevole non intraprendere la rianimazione al fine di evitare un accanimento terapeutico. Tuttavia, è importante tenere in considerazione i desideri dei genitori come nei casi di prognosi incerta.
Le condizione associate a gravi esiti per il neonato ed a una mortalità elevata per le quali possono non essere indicate le manovre di rianimazione sono un’età gestazionale inferiore alle 23-24 settimane, considerando il fatto che in questi casi i neonati hanno molte basse, se non quasi nulle, possibilità di sopravvivenza, un peso alla nascita inferiore di 400 grammi, i neonati nati con difetti congeniti incompatibili con la vita come ad esempio anencefalia (assenza della volta cranica o dell’encefalo) o i neonati con una prognosi infausta a lungo termine.
Decidere a priori di non assistere un neonato prematuro senza tener conto di tutte le possibili variabili porta ad un reato di omissione.
La rianimazione è sempre indicata per le condizioni a elevata sopravvivenza o con una previsione di condizioni compatibili con la vita.
Errori nella rianimazione neonatale
La conoscenza delle manovre di rianimazione neonatale cosi come della fisiopatologia delle principali patologie neonatali che possono richiedere un’immediata e specifica assistenza in sala parto, sono elementi fondamentali di un’assistenza integrata ostetrico – neonatologica in sala parto.
In seguito ad un’omissione del monitoraggio dei parametri del neonato (stato di ossigenazione del neonato, frequenza cardiaca, temperatura corporea e frequenza respiratoria) e ad una omissione della valutazione del suo stato clinico, il personale medico non può venire a conoscenza delle situazioni che rendono necessaria la rianimazione del neonato.
La mancata esecuzione o l’esecuzione errata delle manovre di rianimazione neonatale può comportare gravi conseguenze per il neonato: complicanze respiratorie di maggiore entità, una riduzione dell’apporto di ossigeno che è causa di encefalopatia ipossico ischemica, varie lesioni permanenti a carico del cervello, leucomalacia periventricolare, convulsioni e, nei casi più critici, la morte del neonato.