RIANIMAZIONE NEONATALE

I processi di adattamento cui il neonato va rapidamente incontro subito dopo la nascita comportano modificazioni fisiologiche.

In circa il 90% dei casi il passaggio dalla vita intrauterina a quella extrauterina avviene senza difficoltà; quando, invece, i processi di adattamento cardiorespiratorio non sono pienamente efficienti nei primi minuti di vita, si rendono necessari alcuni provvedimenti di rianimazione in sala parto.

Circa il 10% dei neonati, alla nascita, necessita di una forma di assistenza per iniziare a respirare e l’1% richiede manovre di rianimazione complete per sopravvivere.

Come agire per assistere il neonato

Poiché una mancata assistenza può essere fatale o responsabile di sequele a distanza, è fondamentale che tutti gli operatori che forniscono assistenza neonatale (ginecologo, ostetrica, infermiere, neonatologo) acquisiscano le conoscenze e le tecniche per la rianimazione primaria.

Ad ogni parto dovrebbe essere presente almeno una persona in grado di svolgere una rianimazione neonatale, e una persona che sappia condurre una rianimazione completa (intubazione endotracheale e somministrazione di farmaci) dovrebbe essere quantomeno disponibile.

Inoltre in ogni sala parto deve essere presente tutta l’attrezzatura necessaria per la rianimazione: lettino con fonte di calore radiante, aspiratore meccanico con sondini da aspirazione, sorgente di ossigeno e tubi per la somministrazione dello stesso a flusso libero, pallone autogonfiabile da rianimazione neonatale, maschere facciali, laringoscopio, fonendoscopio, ecc..

Tutta quest’attrezzatura deve essere controllata ogni giorno, dopo ogni rianimazione e prima di ogni parto a rischio.

Un errore del ginecologo, del neonatologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare, nei casi più gravi, anche al decesso del bambino, e la morte costituisce la lesione maggiore del bene giuridico della vita. In questi casi anche i familiari del paziente vittima di malasanità potrebbero avere diritto al risarcimento, in particolare i genitori (madre/padre), i nonni, i fratelli o le sorelle o gli eredi.

Quali sono le fasi della rianimazione neonatale

La rianimazione neonatale consta di 4 fasi (A, B, C, D):

• A: Airways (liberazione delle vie aeree): aspirare, asciugare, stimolare;
• B: Breathing (avviamento dell’attività respiratoria);
• C: Circulation (sostegno della circolazione);
• D: Drugs (terapia farmacologica).

Nel caso le operazioni non venissero effettuate, la madre potrà affidarsi ad uno Studio legale o ad un Avvocato, preferibilmente specializzato in risarcimento danni da malasanità e da responsabilità medica, che esaminerà insieme alla famiglia la fattibilità di una richiesta di risarcimento.

Non esiste un automatismo tra errore e risarcimento del danno e neppure che in un caso specifico sussistano tutte le voci di danno patrimoniale, non patrimoniale e biologico ecc. è comunque fondamentale che l’avvocato faccia una disamina ad ampio spettro.

Nella prima fase è necessario prevenire perdite di calore, per cui bisogna asciugare la cute, rimuovere i panni bagnati, usare panni preriscaldati e posizionare il neonato sotto una fonte di calore radiante.

Evitare la termodispersione è importante perché lo stress da freddo può aumentare il consumo di ossigeno e rendere inefficace la rianimazione. Bisognerebbe raggiungere una temperatura ascellare compresa tra i 36,5° e i 37,5° C.

La testa del neonato viene posta in posizione “di annusamento”, una posizione neutra a metà tra la flessione e l’iperestensione. Si procede ad un’aspirazione superficiale (prima la bocca e poi il naso).

È necessario che il neonato venga stimolato: l’asciugatura e l’aspirazione rappresentano già una stimolazione. Si possono dare anche dei colpetti leggeri sulla pianta del piede o si possono frizionare delicatamente il dorso, il tronco e le estremità del neonato.

Nella seconda fase, se nonostante la stimolazione, il neonato rimane apnoico (blu) o presenta attività di gasping (“boccheggiamento”) e/o una frequenza cardiaca <100 battiti al minuto si inizia la ventilazione a pressione positiva (PPV) con il pallone per la rianimazione, inizialmente con la maschera e, in caso di inefficacia, con intubazione endotracheale

La PPV è richiesta nel 3% della popolazione totale dei nati.

Nella terza fase, se la frequenza cardiaca è <60 battiti al minuto (neonato bradicardico), nonostante una ventilazione adeguata con ossigeno supplementare per 30 secondi, è necessario ricorrere al massaggio cardiaco. Lo 0,1% della popolazione totale dei nati richiede una compressione toracica.

Esistono due tecniche per eseguirla: la tecnica delle due dita e quella dei due pollici. Secondo le linee guida internazionali è da preferire il metodo dei due pollici.

La profondità delle compressioni deve essere di circa 1/3 del diametro antero – posteriore del torace.

Il rapporto tra compressioni e ventilazioni deve essere di 3:1 (3 compressioni e 1 ventilazione); ogni ciclo dura 2 secondi, per cui in 60 secondi si avranno 90 compressioni e 30 atti respiratori

La quarta fase, nel caso in cui l’attività cardiaca sia assente o <80 battiti al minuto, malgrado una ventilazione adeguata e un massaggio cardiaco esterno per almeno 30 secondi, si procede alla somministrazione di farmaci. La via di somministrazione preferenziale è la vena ombelicale perché è facile, veloce da reperire ed è un vaso di grosso calibro.

I farmaci che vengono utilizzati sono:

• adrenalina: in caso di asistolia (grave insufficienza cardiaca con assenza della sistole cardiaca) o bradicardia prolungata, nonostante la ventilazione con tubo tracheale e massaggio cardiaco;
• espansori di volume: in caso di emorragia o ipovolemia (diminuzione del volume di sangue circolante).

In ultima analisi si può considerare l’uso del bicarbonato di sodio per correggere l’acidosi metabolica, ma non esistono dati sufficiente per raccomandarne l’uso.

Per valutare le condizioni generali del neonato e l’efficienza della rianimazione viene utilizzato l’indice di Apgar introdotto nel 1952 da Virginia Apgar.

Si tratta di un metodo utile e veloce che tiene conto di 5 componenti (frequenza cardiaca, respirazione, tono muscolare, irritabilità riflessa e il colore della cute) alle quali viene attribuito un punteggio di 0, 1 oppure 2. I neonati con un punteggio alla nascita <4 sono gravemente depressi, quelli con punteggio compreso tra 4 e 6 sono moderatamente depressi – bisognosi di assistenza, vigilanza e ripetizione del test dapprima ogni 5 minuti e poi ogni 10 minuti (1, 5, 10, 20 …) – mentre un punteggio tra 7 e 10 è considerato nella norma.