RICONOSCERE LE TAPPE DELLO SVILUPPO PER RILEVARE LA PRESENZA DI UN DANNO CEREBRALE

I genitori sono i primi ad individuare la presenza di eventuali segni che fanno non poco dubitare circa il normale sviluppo del proprio bambino.

I bambini che hanno subìto un danno cerebrale non sempre mostrano i segni e i sintomi di questa compromissione sin dal momento della nascita. I segni di un’eventuale compromissione cerebrale, in alcuni casi, si manifestano durante la crescita del bambino quando quest’ultimo non raggiunge alcune delle fasi fondamentali del suo sviluppo a causa della presenza di un danno a carico del sistema nervoso centrale.

Importanza di riconoscere tempestivamente i segni del danno celebrale

Riconoscere questi segni è di fondamentale importanza per mettere in atto degli interveti il cui scopo è quello di migliorare la qualità di vita del bambino. I bambini con paralisi cerebrale infantile, infatti, presentano molte limitazioni, soprattutto se i disturbi di tipo motorio sono accompagnati da deficit cognitivi, problemi del linguaggio, problemi visiti e uditivi ecc i quali non gli permettono di condurre una vita normale, ostacolano il suo inserimento nell’ambito sociale e gli rendono difficoltosi i rapporti relazionali con i coetanei.

Inoltre, i bambini che presentano i disturbi neuromotori e i deficit cognitivi che accompagnano la paralisi cerebrale infantile si sentono diversi dagli altri tanto da avere una concezione sbagliata su sé stessi poiché non sono in grado di esprimersi con i movimenti né di compiere delle semplici attività quotidiane.

Allo scopo di poter sviluppare la personalità dei bambini con paralisi cerebrale infantile, essa deve essere diagnosticata in tempi opportuni e, soprattutto, non devono essere trascurati dal medico quei segni che fanno sospettare della presenza di un danno a carico del sistema nervoso centrale ma devono essere attuati degli interventi che possano permettere a questi bambini di condurre quantitativamente e qualitativamente, per quanto possibile, una vita normale attraverso trattamenti riabilitativi ed educativi.

I genitori, dopo aver identificato un ritardo nello sviluppo del loro bambino, si rivolgeranno ad un medico pediatra il quale tenendo conto di quanto gli viene riferito dovrà adoperarsi ad eseguire ulteriori accertamenti allo scopo di confermare o meno la sussistenza di un danno cerebrale.

Risulta essenziale che la diagnosi, oltre ad essere corretta sia tempestiva. Un errore del medico per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare anche a gravi complicanze e peggioramenti clinici per il bambino.

Le fasi dello sviluppo del bambino

Le manifestazioni cliniche della paralisi cerebrale infantile sono dinamiche e nonostante sia una malattia neuromotoria persistente la sintomatologia varia con il passare del tempo e in base anche alla regione corporea in cui è localizzato il disturbo motorio e alla tipologia di quest’ultimo.

I segni della paralisi cerebrale infantile possono essere riconosciuti sia al momento della nascita che durante la crescita del bambino. Al momento del parto può essere sospettata la paralisi cerebrale infantile se il neonato presenta flaccidità muscolare (ipotonia), assenza di riflessi e sintomi di compromissione neurologica come ad esempio convulsioni; in questi casi devono essere immediatamente eseguiti gli accertamenti per confermare o escludere la paralisi cerebrale infantile e, nel caso in cui è confermata la presenza di una lesione cerebrale, mettere in atto i possibili trattamenti al fine di evitare che il quadro clinico peggiori.

I bambini che presentano un rischio maggiore di paralisi cerebrale infantile sono quelli il cui parto è stato difficoltoso e il cui benessere è risultato essere compromesso durante il travaglio di parto.

Il ritardo nel raggiungimento di alcune fasi fondamentali dello sviluppo del bambino o il mancato raggiungimento di alcune di queste è un segno che fa sospettare la paralisi cerebrale infantile.

Prima di poter identificare quelli che sono i segni di ritardo nello sviluppo, devono essere conosciute le fasi dello sviluppo sensoriale e motorio del bambino cosi da avere un riferimento e per meglio capire quali sono gli atteggiamenti che deviano dalla normalità e per i quali ci si deve impensierire.

Le varie tappe dello sviluppo che vanno dalla nascita all’età adulta sono state descritte da Piaget, epistemologo e biologo francese. Piaget definisce quattro stadi fondamentali dello sviluppo ognuno dei quali rappresenta un traguardo per lo sviluppo del bambino in quanto va sempre più acquisendo abilità cognitive, motorie, relazionali e varie competenze, conseguenza della maturazione del sistema nervoso:

1. dai 0 ai 2 anni: stadio senso motorio;
2. dai 2 ai 6 anni: stadio pre-operatorio;
3. dai 6 ai 12 anni: stadio operatorio concreto;
4. dai 12 anni in poi: stadio operatorio formale.

• Stadio senso motorio

Durante lo stadio senso motorio il bambino inizia a relazionarsi con l’ambiente che lo circonda; egli è in grado di relazionarsi già dai primi giorni di vita con il mondo esterno grazie all’interazione tra l’ambiente e delle capacità innate che ogni bambino possiede.

Un esempio può essere fatto con l’allattamento e la nutrizione del bambino poiché sono per l’appunto dei riflessi innati che rendono questi eventi del tutto naturali. In questo caso, i riflessi innati sono riconducibili a quello di ricerca, suzione e deglutizione.

Il riflesso di ricerca si realizza quando il capezzolo tocca le labbra del neonato il quale risponde voltando il capo verso il lato corrispondente allo stimolo e apre la bocca spingendo in basso e in avanti la lingua.

Quando viene toccato il palato molle si realizza il riflesso di suzione mentre il riflesso di deglutizione si realizza quando il neonato ha la bocca piena di latte e perciò deglutisce.

È a partire da questi riflessi innati che il bambino implementa delle strategie che gli permettono di compiere, con l’andare avanti dell’età, azioni sempre più articolate; per realizzare ciò è fondamentale l’assimilazione ovvero il bambino deve essere capace di raccogliere e conservare tutte le varie informazioni di cui viene a conoscenza durante la sua crescita allo scopo di poter rendere più elaborate le sue azioni man mano che la sua crescita avanza.

A partire da azioni semplici che scaturiscono dai riflessi innati, con il progredire del suo sviluppo, il bambino sarà quindi in grado di compiere azioni sempre più complesse grazie anche al perfezionamento di quelle più semplici.

Subito dopo la sua nascita, il bambino è un soggetto passivo rispetto al mondo che lo circonda in quanto non è in grado di discriminare l’ambiente circostante da sé stesso; successivamente, con la sua crescita, da soggetto passivo passa ad esse un soggetto attivo in quanto riesce a distinguere le immagini e a riconoscere i suoni cosi che possa interagire attivamente con l’ambiente e le persone che lo circondano.

All’interno dello stadio senso motorio, a sua volta, vengono distinte da Piaget sei diverse fasi evolutive:

1. 1 – dal primo giorno di vita al primo mese: tipici di questa fase sono i riflessi innati quali, come già visto, quello di ricerca, suzione, deglutizione ma anche altri quali il riflesso di Moro (il bambino reagisce aprendo le braccia e distendendo le gambe come se stesse cadendo quando viene disturbata la sua quiete) o il riflesso di prensione palmare (il bambino chiude la mano a pugno quando qualcosa tocca il suo palmo della mano).

Oltre ai riflessi innati sono anche presenti movimenti degli arti e movimenti degli occhi che sono alla base dello sviluppo del bambino.

In questa prima fase il bambino comunica con il mondo che lo circonda proprio attraverso i movimenti degli arti, i movimenti oculari e i riflessi che vengono educati con il passare del tempo; ad esempio, dopo che il bambino è stato attaccato al seno per la prima volta, dalla seconda volta in poi il capezzolo viene succhiato non appena quest’ultimo tocca le labbra del bambino.

In questa fase il bambino piange spesso quando vuole ottenere qualcosa, come quando ha fame;

1. 2 – dal secondo al quarto mese: in questa fase il bambino comincia a integrare gli schemi sensitivi con quelli motori attribuendo cosi un significato a quello che sta facendo; quando qualcosa cerca di afferrarla e porta verso alla bocca degli oggetti dopo averli presi per cercare di conoscerli, inoltre si gira nella direzione del suono che viene udito e segue con lo sguardo qualcosa che si allontana dal suo campo visivo.

In questa fase compaiono le cosiddette “reazioni circolari primarie” poiché il neonato tende a ripetere in maniera abituale delle azioni che sono già state prodotte in precedenza;

1. 3 – dal quarto all’ottavo mese: il bambino dopo aver compiuto delle azioni le esegue ripetutamente, preso dallo stupore, per cercare di capire cosa sta succedendo. Un esempio può essere fatto quando il bambino muove ripetutamente un oggetto che, quando viene smosso, produce un suono.

Queste azioni vengono chiamate “reazioni circolari secondarie” grazie alle quali il bambino inizia a relazionarsi con il mondo esterno;

1. 4 – dall’ottavo al dodicesimo mese: il bambino diventa in grado di risolvere un problema mettendo in atto delle azioni più complesse. Se dopo aver visto un oggetto questo viene nascosto il bambino è consapevole che quell’oggetto è ancora esistente anche se è scomparso dal suo campo visivo.

In questa fase si ha un perfezionamento delle sue relazioni con lo spazio e con il tempo ed è più partecipe nelle relazioni con gli altri e con l’ambiente.

1. 5 – dal dodicesimo al diciottesimo mese: fase durante la quale il bambino cerca di sperimentare poiché mostra curiosità verso tutte le cose nuove che incontra, scopre nuove relazioni e mette in atto strategie per cercare di ottenere quello che vuole, ad esempio prendere un oggetto al quale non riesce ad arrivare;
2. 6 – dal diciottesimo mese al secondo anno di vita: il bambino inizia ad imitare ciò che vede o a riprodurre dei suoni; si ha quindi la comparsa dell’imitazione simbolica.

Per quanto riguarda lo sviluppo motorio:

1. dal terzo al sesto mese: quando il bambino viene posizionato a pancia in giù porta la testa e il tronco verso l’alto come se cercasse di alzarsi e riesce a mettersi in ginocchio quando si trova in una superficie stabile. Come già visto nelle diverse fasi evolutive dello stadio senso motorio, a quest’età il bambino riesce ad afferrare gli oggetti e a portarseli verso la bocca;
2. dal sesto al dodicesimo mese: è capace di rotolare, di gattonare e riesce a stare seduto. Il bambino riesce anche a mettersi in piedi se è supportato da un appoggio;
3. dal dodicesimo mese al secondo anno di vita: il bambino riesce a stare seduto senza la necessità di un supporto, riesce a camminare a patto che sia appoggiato a qualcosa ed è in grado di stare in piedi per qualche secondo senza necessitare di un supporto e a compiere qualche passo.

• Stadio preoperatorio

Lo stadio preoperatorio va dai due ai sei anni di vita periodo durante il quale il bambino comincia ad articolare le prime parole, riesce a identificare i genitori e i familiari. È capace di riprodurre quello che ha osservato, imitare ciò che fanno gli altri e a ripetere ciò che ha sentito.

In questo periodo di tempo il bambino impara a camminare da solo, a correre, a scendere e a salire le scale appoggiandosi ad un supporto e a scendere dal divano o dal letto senza l’aiuto di qualcuno.

Intorno al quarto anno di età riesce a camminare bene, a correre e a scendere e salire da solo le scale ma anche a pedalare.

Dal quinto anno in poi riesce a muoversi facilmente da solo, a scalciare la palla e a saltare anche su un piede.

• Stadio operatorio concreto

Durante questo stadio, che va dai 6 ai 12 anni di età, lo sviluppo cognitivo diventa più complesso in quanto riesce bene a comprendere le cose e ne capisce la logica.

In questa fase il bambino riesce anche a eseguire semplici calcoli matematici e a fare ragionamenti.

• Stadio operatorio formale

Lo stadio operatorio formale è l’ultima fase dello sviluppo che va dai dodici anni in poi. Il bambino inizia a farsi dei suoi pensieri e a comprendere anche concetti più complessi.

Segni di ritardo nello sviluppo indicativi di paralisi cerebrale infantile

I segni di ritardo nello sviluppo del bambino sono:

• il bambino non risponde a stimoli sonori;
• non riesce a stare seduto senza l’aiuto di qualcuno, non riesce a gattonare o a rotolarsi sui fianchi;
• durante il primo anno di vita il bambino non è ancora in grado di stare in piedi nemmeno con l’aiuto di un supporto;
• compiuto il secondo anno di vita il bambino non riesce a camminare da solo, a correre, a scendere e a salire le scale nemmeno con l’aiuto di un supporto;
• il bambino non riesce ad afferrare gli oggetti e non riesce a portarseli in bocca dopo averli afferrati;
• il bambino mostra i muscoli rigidi (ipertono) o flaccidità muscolate (ipotono);
• quando il bambino viene preso in braccio la testa cade all’indietro;
• non emette i primi suoni intorno agli 8 mesi;
• intorno ai 3 mesi di vita non segue con lo sguardo gli oggetti che si allontanano dal suo campo visivo;
• quando posto a pancia in giù il bambino non riesce a sollevarsi;
• il bambino non si alza sulle ginocchia quando viene posto su una superficie rigida;
• il bambino ha difficoltà nell’alimentarsi.

In caso di sospetta paralisi celebrale infantile bisogna verificare tutte le metodiche scelte dal ginecologo o dall’ostetrica. Un passaggio fondamentale se ci si trova davanti ad un caso di malasanità. Un medico legale, anche coadiuvato da uno specialista e da un avvocato, può capire se vi sia stato un errore nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento della terapia e, di conseguenza, se c’è responsabilità del medico, dell’equipe o dell’Ospedale (siano anche una Casa di cura o una Clinica). Essenziale, in questa fase, risulterà la disamina della documentazione medica tra cui gli esami, la cartella clinica.

Cosa è la paralisi cerebrale infantile

Con paralisi cerebrale infantile si intende un deficit neuromotorio che si manifesta con un anomalo controllo della postura o dei movimenti, si assiste quindi ad una limitazione dell’attività motoria; spesso, ai disturbi motori si sommano anche disturbi cognitivi per cui i deficit motori rappresentano prevalentemente ma non esclusivamente le manifestazioni della paralisi cerebrale infantile.

La paralisi cerebrale infantile è un disturbo non progressivo e persistente in quanto la lesione non è propensa a guarire o migliorare nel corso della vita e non è nemmeno suscettibile a peggioramenti in quanto non determina fenomeni degenerativi.

Considerando che la paralisi cerebrale infantile sia un disturbo persistente non esiste un trattamento atto a risolverla, tuttavia il paziente può usufruire di un trattamento riabilitativo cosi da poter migliorare la sua qualità di vita.

Il fatto che la paralisi cerebrale infantile è una malattia persistente e non progressiva non implica, inoltre, che i sintomi siano statici ma quest’ultimi variano nel corso della vita dell’individuo soprattutto durante la sua fase evolutiva.

Le manifestazioni della paralisi cerebrale infantile non sono omogenee e il deficit motorio che ne consegue può presentare diversi livelli di gravità, per questo motivo la paralisi cerebrale infantile può essere classificata in base a dove è topograficamente localizzato il deficit motorio e in base alla tipologia di quest’ultimo.

Forme di paralisi cerebrale infantile

Tra le varie forme della paralisi cerebrale infantile è possibile quindi distinguere:

• tetraplegia: deficit motorio a carico di tutti e quattro gli arti;
• emiplegia: deficit motorio localizzato soltanto in corrispondenza del lato destro o del lato sinistro del corpo;
• diplegia: deficit motorio prevalentemente a carico degli arti inferiori;
• doppia emiplegia: interessa soprattutto entrambi gli arti superiori;
• forme atassiche: il paziente presenta dei problemi nella coordinazione dei movimenti e nel mantenimento dell’equilibrio a causa di una lesione in corrispondenza del cervelletto;
• forme spastiche: il segno caratteristico è l’ipertono dei muscoli i quali sono patologicamente contratti; si ha anche una riduzione della forza e dei movimenti volontari;
• forma discinetica: sono caratterizzate da una continua modifica del tono muscolare per cui si presenza, in alternanza, flaccidità muscolare (ipotonia muscolare) e rigidità muscolare (ipertonia muscolare). Possono essere presenti movimenti involontari, bruschi e violenti, movimenti non coordinati e tentacolari soprattutto degli arti superiori che si accentuano quando il paziente cerca di eseguire dei movimenti volontari;
• forme miste: sono caratterizzate dalla compresenza dei segni di due o più forme di quelle sopra elencate.

L’evento che ha provocato la lesione a carico del sistema nervoso centrale può avere luogo in periodo di tempo diversi: in epoca pre – concezionale, durante la gravidanza, in travaglio di parto e dopo il parto, in particolare entro i primi tre anni di vita del bambino quando il tessuto cerebrale non ha ancora totalmente raggiunto il suo sviluppo per cui risulta essere più suscettibile a lesioni, soprattutto se il parto ha avuto luogo prima del termine di gravidanza ovvero prima della 37sima settimana gestazionale.

Sulla base di ciò possiamo dire che i neonati prematuri, oltre alle altre complicanze che la prematurità comporta, presentano un rischio maggiore di paralisi cerebrale infantile rispetto ai nati a termine di gravidanza.

È dovere del medico, quindi, prevenire la nascita di un bambino prima del termine di gestazione e fare tutto il possibile per posticipare il parto in un’epoca di gravidanza sempre più prossima al suo termine oltre che riconoscere i fattori di rischio per la paralisi cerebrale infantile e fare il possibile affinché quest’ultima non si realizzi.

Perché si verifica la paralisi cerebrale infantile

La paralisi cerebrale infantile, come visto, deriva da un severo danno cerebrale. L’insulto può avere luogo durante la gravidanza a causa di infezioni, disturbi metabolici (come il diabete gestazionale), assunzione di sostanze stupefacenti da parte della gravida e problemi di tipo vascolare (problemi a carico della placenta).

Al momento del travaglio e del parto a causa di fenomeni di tipo ipossico (riduzione dell’apporto di ossigeno dal distretto materno a quello fetale) e dopo il parto a causa di infezioni del neonato i cui agenti patogeni hanno come bersaglio il tessuto nervoso e in seguito a traumi.

Il principale fattore di rischio della paralisi cerebrale infantile è l’evento ipossico, responsabile della riduzione dell’ossigenazione fetale. Se l’evento ipossico è prolungato, anche il cervello del feto risente di questa carenza di ossigeno per cui riporterà delle lesioni più o meno gravi in base all’entità dell’insulto ipossico.

L’esito neonatale dell’insulto ipossico, che principalmente può avere luogo al momento del parto, è l’encefalopatia ipossico ischemica ovvero deficit neurologici conseguenti ad un evento ipossico (riduzione dell’apporto di ossigeno al feto) o ischemico (riduzione del flusso sanguigno al tessuto nervoso).

La paralisi cerebrale infantile è una complicanza a lungo termine dell’encefalopatia ipossico ischemica causata da un evento ipossico o ischemico che è avvenuto durante il travaglio di parto. L’encefalopatia ipossico ischemica, in particolare, è responsabile delle forme quadriplegiche spastiche e delle forme discinetiche della paralisi cerebrale infantile.

Per impedire il verificarsi della paralisi cerebrale infantile il ginecologo e l’ostetrica devono monitorare il benessere del feto durante il travaglio di parto cosi da rilevare i segni per i quali si rende necessario un trattamento tempestivo.

Per stabilire se l’evento ipossico verificatosi durante il travaglio di parto è responsabile della paralisi cerebrale infantile deve essere documentata l’acidosi metabolica di grado severo (con un pH minore di 7 e un eccesso di basi maggiore o uguale a – 12), l’assegnazione di un basso punteggio di APGAR al primo e al quinto minuto della nascita del neonato, rilevazione di un’anomalia cerebrale attraverso l’ecografia  e di encefalopatia ipossico ischemica che può presentarsi o con delle convulsioni (grado 2) o con il coma (grado 3).

I neonati che al momento del parto hanno mostrato sofferenza o che hanno avuto un parto difficile devono essere monitorati in quanto presentano il rischio di sviluppare una paralisi cerebrale infantile.

Se si ritiene di essere stati vittima di un errore medico, di colpa medica dell’Ospedale o di un caso di malasanità potrebbe essere utile rivolgersi ad un avvocato o a uno studio legale che si occupi preferibilmente di risarcimento danni per responsabilità e colpa medica.

Conseguenze per il nascituro affetto di paralisi di celebrale infantile

Le conseguenze sul nascituro della paralisi celebrale infantile possono essere:

• difficoltà nei rapporti con i coetanei;
• mancanza di espressione con i movimenti;
• mancato raggiungimento di alcune tappe fondamentali dello sviluppo;
• difficoltà nell’alimentazione;
• deficit del linguaggio;
• disturbi comportamentali;
• disturbi dell’attenzione;
• non riuscire a mantenere la postura eretta;
• non riuscire a stare seduto;
• non riuscire a gattonare e successivamente a camminare;
• non riuscire ad afferrare gli oggetti;
• limitazione dei movimenti;
• difficoltà a camminare;
• rigidità muscolare;
• deficit cognitivi;
• problemi relazionali;
• problemi visivi e uditivi.