LA PARALISI CEREBRALE INFANTILE
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI
La paralisi cerebrale infantile è una malattia neuromotoria persistente dovuta a un danno irreversibile del sistema nervoso centrale che non tende a guarire né a peggiorare e non va incontro a fenomeni degenerativi.
L’incidenza di paralisi cerebrale infantile è molto bassa ed è di circa 1 ogni 5000 bambini.
La paralisi cerebrale infantile ha ripercussioni soprattutto sul sistema muscolare e sul sistema scheletrico e può essere o meno associato a problemi intellettivi.
Ad oggi non è ancora stata trovata una cura per la paralisi cerebrale infantile, tuttavia un approccio multidisciplinare che vede coinvolte più figure professionali in virtù del fatto che questa malattia neuromotoria ha risvolti non solo fisici ma anche psichici può contribuire a migliorare la qualità di vita del bambino.
I bambini che presentano i sintomi tipici di questa malattia neuromotoria possono essere trattati grazie a delle terapie riabilitative, nei casi più gravi, può essere necessario un trattamento chirurgico.
Le ripercussioni sul sistema muscolare e sul sistema scheletrico progrediscono durante tutta la vita e in particolar modo durante l’età evolutiva quando i muscoli e le ossa devono adattarsi alla crescita del bambino.
Come si verifica la paralisi celebrale infantile
La paralisi cerebrale infantile è dovuta da una perdita più o meno estesa del tessuto cerebrale che si verifica in seguito a una lesione del sistema nervoso centrale.
La lesione può avvenire sia durante la gravidanza ovvero in epoca prenatale, sia al momento del parto (epoca perinatale) sia dopo la nascita del bambino (epoca postnatale) e in particolare entro i 3 anni di età. Entro i 3 anni di vita del bambino vengono completate le fasi di sviluppo del sistema nervoso, quindi entro quest’arco di tempo il bambino è suscettibile a riportare danni più o meno gravi a carico del sistema nervoso.
L’incidenza di paralisi cerebrale infantile è più elevata nei bambini nati prima del termine di gravidanza ovvero prima delle 37 settimane gestazionale e nei bambini che hanno avuto un basso peso alla nascita (peso inferiore a 1500 grammi), considerando che il sistema nervoso e il tessuto cerebrale di un bambino nato prima del termine è meno sviluppato rispetto a quello di un bambino nato a termine (tra la 37esima e la 42esima settimana gestazionale) per cui i nati prematuri sono più vulnerabili nel contrarre danni e lesioni a carico del sistema nervoso centrale.
I bambini nati prima del termine di gravidanza, inoltre, presentano un’immaturità del fisiologico sistema di regolazione perciò sono maggiormente suscettibili ad eventi che comportano un’alterazione del flusso di sangue ossigenato verso l’encefalo.
In caso di paralisi cerebrale infantile bisogna verificare tutte le metodiche scelte dal ginecologo o dall’ostetrica durante il parto e dal pediatra e dai sanitari subito dopo la nascita. Un passaggio fondamentale se ci si trova davanti ad un caso di malasanità. Un medico legale, anche coadiuvato da uno specialista e da un avvocato, può capire se vi sia stato un errore nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento della terapia e, di conseguenza, se c’è responsabilità del medico, dell’equipe o dell’Ospedale (siano anche una Casa di cura o una Clinica). Essenziale, in questa fase, risulterà la disamina della documentazione medica tra cui gli esami, la cartella clinica
Problematiche che sono causate dalla paralisi celebrale infantile
I disturbi più evidenti della paralisi cerebrale infantile riguardano il movimento e la postura e problemi muscolo scheletrici secondari.
Le problematiche che coinvolgono l’apparato muscolare e scheletrico sono a carico degli arti inferiori come:
- lussazioni (separazione fra due articolazioni);
- sublussazione dell’anca;
- deformità delle anche;
- piede equino (l’asse del piede forma con l’asse della gamba un angolo superiore a 90 gradi);
- flessione del ginocchio;
- piede piatto o valgo pronato;
- rotula alta;
- obliquità del bacino;
- deformità delle anche.
Le problematiche della paralisi cerebrale infantile possono essere anche a carico della colonna vertebrale come la scoliosi o la cifosi (condizioni che portano ad una patologica curvatura della schiena) e anche problematiche a carico degli arti superiori come la contrattura della spalla e dell’avambraccio, deformità delle dita della mano e contrattura del pollice che appare chiuso nel palmo della mano.
Altri sintomi associati a questi sopra citati possono essere: disturbi cognitivi come ritardo mentale e deficit dell’attenzione, disturbi sensoriali della vista e dell’udito, disturbi dell’apprendimento e del linguaggio, disturbi della personalità, disturbi ansioso depressivi, epilessia (l’attività del cervello viene interrotta provocando delle convulsioni).
Per quanto riguarda l’epilessia più gravi sono i disturbi motori, maggiore sarà il rischio per il bambino di presentare epilessia.
I sintomi della paralisi cerebrale infantile sono vari e si manifestano maggiormente intorno ai 2 anni di età quando il bambino non ha ancora raggiunto alcuni stadi del suo sviluppo e non riesce a gattonare, camminare né a mantenere la posizione seduta.
Il bambino, inoltre, presenta un anormale sviluppo motorio, problemi di coordinazione, tono muscolare anormale tanto da rendere il movimento coordinato impossibile, deformità ossee e delle articolazioni, problemi di equilibrio, diminuzione della massa muscolare, camminata in punta di piedi o camminata con i piedi intraruotati.
Il neonato con paralisi cerebrale infantile può presentare o meno anche dei sintomi sin dal momento della nascita come convulsioni, ipotonia muscolare (flaccidità), mancanza di respiro spontaneo. I sintomi, ad ogni modo, possono variare con la crescita del bambino.
Classificazione della paralisi cerebrale infantile
I sintomi variano a secondo del tipo di diagnosi cerebrale infantile e della sua gravità che può essere di vari livelli e inoltre possono manifestarsi in forme diverse l’una dall’altra.
La paralisi cerebrale infantile sé classificata in:
forme emiplegiche: la paralisi o il danno motorio è soltanto a carico di un lato del corpo (destro o sinistro) ed è dovuto a un danno a carico dell’encefalo in corrispondenza dell’emisfero contro laterale alla parte del corpo in cui è presente il danno; ad esempio, se la paralisi è a sinistra del corpo il danno si trova in corrispondenza dell’emisfero destro dell’encefalo.
In questa forma di paralisi cerebrale infantile le varie fasi dello sviluppo del bambino avvengo in ritardo o non avvengono affatto. Gli arti della lateralità colpita, nel corso del tempo, possono diventare più piccoli (ipoplasici) per il loro mancato utilizzo;
forme diplegiche: gli arti inferiori sono paralizzati o non riescono correttamente a svolgere la loro funzione. Nelle forme diplegiche si ha un danno a carico della sostanza grigia e negli spazi paraventricolari dell’encefalo.
Nelle forme diplegiche si possono presentare anche dei disturbi delle funzioni visive come lo strabismo, ritardo mentale ed epilessia in circa la metà dei casi.
La maggior parte dei soggetti affetti della forma diplegica in età scolare riesce a camminare grazie a dei deambulatori o di tutori mentre non è più in grado di farlo in età adulta poiché nel tempo si verificano delle deformità delle articolazioni dell’anca, del piede e della colonna vertebrale.
In questi soggetti la deambulazione avviene principalmente in punta di piedi e tale andatura è piuttosto frequente nei bambini durante la deambulazione autonoma (toe waliking);
forme tetraplegiche: sono caratterizzata da un danno che interessano quasi tutto l’encefalo e sia gli arti inferiori che quelli superiori sono paralizzati o presentano danni motori. La forma tetraplegica è la più grave forma della paralisi cerebrale infantile.
Molto frequentemente i soggetti con la forma tetraplegica presentano grave ritardo mentale e frequenti disturbi sensoriali a carico della vista (ipovisione) e dell’udito (sordità). Le crisi epilettiche sono frequenti e, a differenza della forma emiplegica e della forma diplegica, non risponde al trattamento farmacologico.
Il bambino non riesce ad utilizzare gli arti superiori e non sono nemmeno in grado di compiere semplici movimenti. Camminare non è quasi mai possibile e il bambino spesso non riesce nemmeno a mantenere la postura seduta;
forma spastica: è caratterizzata da aumento del tono muscolare (ipertonia) e inoltre si presentano delle resistenze ai movimenti passivi dei muscoli i cui nervi sono lesionati.
L’ipertonia è più accentuata nei muscoli flessori degli arti superiori e negli estensori di quelli inferiori e possono verificarsi contrazioni involontarie dell’arto interessato e quindi spasmi muscolari. Il bambino con forma spastica può presentare alcuni atteggiamenti quali: arto superiore addotto e intra ruotato, dita, polso e gomito flessi e piede equino;
forma atassica: è presente quasi sempre ipotono dei muscoli distali. L’ipotono è responsabile di disturbi della coordinazione motoria e dell’equilibrio. La forma atassica, inoltre, è caratterizzata dall’imprecisione dei movimenti che appaiono disorganizzati e a scatti e si notano soprattutto quando il soggetto cerca di eseguire dei movimenti quotidiani come afferrare qualcosa con le mani o altri movimenti che implicano un certo grado di precisione come scrivere con una penna.
La causa della forma atassica è una lesione a carico del cervelletto ovvero una parte del sistema nervoso centrale che svolge un ruolo importante nel controllo dei movimenti.
Il bambino con la forma atassica tende a poggiare i piedi all’esterno della proiezione delle anche al fine di compensare la mancanza di equilibrio e stabilità;
forma ipotonica: è caratterizzata dalla diminuzione del tono dei muscoli. Il bambino con la forma ipotonica viene definito bambino “floppy”;
forma discinetica: sono presenti delle modifiche continue del tono dei muscoli. I movimenti sono influenzati dalle emozioni e scompaiono quando il bambino dorme.
I movimenti discinetici comprendono:
- chorea: movimenti simili a una danza irregolare;
- atetosi: movimenti molto lenti che avvengono a scatti. L’atetosi impedisce ai bambini di mantenere la postura eretta in quanto è caratterizzata da un misto di ipotonia, ipertono e aumento dei movimenti involontari;
- distonia: movimenti ripetitivi che nella maggior parte dei casi sono rotatori ai quali si associa una postura anormale; questi movimenti possono essere dolorosi a causa di contrazioni muscolari che avvengono quando il soggetto tenta di compiere dei movimenti.
La distonia può essere generalizzata quando ad esempio i movimenti interessano entrambe le gambe e focale quando il movimento interessa soltanto un blocco muscolare (ad esempio un braccio, il collo o una gamba);
forma mista: è caratterizzata dei sintomi di due o più forme diverse di paralisi cerebrale infantile;
forma lieve: quando il bambino non presenta limitazioni dell’attività quotidiana;
forma media: quando il bambino presenta delle difficoltà a compiere alcune attività specifiche che riesce a compiere soltanto se viene assistito da qualcuno;
forma grave: il bambino non riesce a compiere nessuna attività quotidiana.
Cause della paralisi cerebrale infantile
Durante la gravidanza le cause più frequenti di paralisi cerebrale infantile sono le infezioni contratte dalla madre in gravidanza. Quando la madre contrae un’infezione, l’agente responsabile può essere trasmesso al feto dopo aver attraversato la barriera placentare.
Le complicanze per il feto dipendono dall’epoca gestazionale in cui l’infezione viene contratta. Se l’infezione viene contratta all’inizio della gravidanza le complicanze per il bambino saranno di entità maggiore rispetto a un’infezione contratta a termine di gravidanza.
All’inizio della gravidanza, e in particolare nel primo trimestre, infatti, il feto è più vulnerabile in quanto è in corso il processo che porta alla formazione dei suoi organi.
Le infezioni possono essere contratte dal feto anche al momento del parto quando quest’ultimo viene a contatto con le mucose della vagina della madre.
Tra le infezioni responsabili della paralisi cerebrale infantile vi sono il citomegalovirus, herpes simplex e la sifilide che vanno a danneggiare il sistema nervoso del feto.
Anche altre patologie materne concorrono allo sviluppo della paralisi cerebrale infantile come l’ipertensione, diabete, epatopatie, gestosi, cardiopatie, disturbi della coagulazione, agenti tossici in gravidanza, radiazioni e patologie genetiche.
Risulta essenziale che la diagnosi, oltre ad essere corretta sia tempestiva. Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare anche a gravi complicanze.
Al momento del parto il bambino le cause responsabili della paralisi cerebrale infantile sono:
- età gestazionale minore di 37 settimane: i nati prematuramente presentano un rischio maggiore di paralisi cerebrale infantile considerando che lo sviluppo strutturale e funzionale del sistema nervoso non è ancora avvenuto per cui il neonato è più vulnerabile e può riportare danni cerebrali in misura maggiore rispetto a un nato a termine;
- emorragia cerebrale;
- sofferenza fetale dovuta a un ridotto apporto di ossigeno dal distretto materno a quello fetale. La sofferenza fetale può verificarsi in seguito a complicanze ostetriche durante il parto come distacco intempestivo di placenta, giri di funicolo, presenza di nodi veri del cordone ombelicale, prolasso di funicolo, distocia di spalla e rottura d’utero;
- sepsi neonatale;
- meningite batterica e encefalite virale;
- ittero grave;
- presentazioni anomale (parto podalico);
- parto difficoltoso;
- applicazione di forcipe o di ventosa ostetrica;
- gravidanza oltre il termine (dopo la 42esima settimana);
- ritardo nell’esecuzione di un taglio cesareo in emergenza;
- corionamnionite (infezione delle membrane amnio coriali).
I fattori di rischio di paralisi cerebrale infantile dopo la nascita sono i traumi cranici, arresto cardiocircolatorio prolungato, convulsioni che si prolungano oltre i 30 minuti, meningoencefaliti, anomalie dello sviluppo dei polmoni e disturbi metabolici.
Ovviamente, se si verifica uno degli eventi sopra elencati non significa che il bambino svilupperà necessariamente la paralisi cerebrale infantile.
Paralisi cerebrale infantile e lesioni encefaliche
L’encefalopatia ipossico ischemica, la leucomalacia periventricolare e l’emorragia intracranica sono causa di paralisi cerebrale infantile.
L’encefalopatia ipossico ischemica comprende dei deficit neurologici conseguenti a una riduzione dell’ossigenazione a livello cerebrale per un periodo prolungato. L’encefalopatia ipossico ischemica può essere responsabile di convulsioni, ritardo dello sviluppo neurologico, compromissione della funzione cognitiva e della funzione motoria.
Per leucomalacia periventricolare si intende un rammollimento patologico della sostanza bianca dell’encefalo intorno ai ventricoli. La sostanza bianca è quella parte dell’encefalo responsabile della trasmissione degli impulsi nervosi per cui la leucomalacia periventricolare aumenta il rischio di problemi neurologici in particolare di tipo motorio a carico degli arti inferiori; meno frequentemente è coinvolta anche la funzione motoria degli arti superiori, e vi possono essere anche deficit della sfera cognitiva e disturbi visivi.
Il feto è maggiormente vulnerabile nel contrarre la leucomalacia periventricolare tra la 26esima e la 34esima settimana gestazionale e i nati prematuramente presentano un rischio maggiore di contrarla rispetto ai nati a termine di gravidanza.
La leucomalacia periventricolare è dovuta a una riduzione del flusso sanguigno o di danno cellulare a livello della sostanza bianca in corrispondenza dei ventricoli cerebrali.
Per emorragia intracranica si intende la presenza di un sanguinamento all’interno del cranio e si verifica quando un vaso sanguigno si rompe o vi sono delle perdite. L’emorragia intracranica può essere causata da un trauma cranico ma anche da cause non traumatiche come disturbi della coagulazione.
L’accumulo di sangue all’interno del cranio determina l’aumento della pressione intracranica che determina lo schiacciamento del tessuto cerebrale e ciò è causa di deficit neurologici.
I neonati prematuri presentano un rischio maggiore di riportare un’emorragia intracranica in quanto il tessuto cerebrale, non essendo completamente sviluppato, è più delicato rispetto a un neonato nato a termine di gravidanza.
In base a dove si sviluppa l’emorragia distinguiamo: emorragia intraventricolare, emorragia subdurale, emorragia sub aracnoidea ed emorragia parenchimale
Diagnosi della paralisi cerebrale infantile
La diagnosi di paralisi cerebrale infantile può essere fatta attraverso un esame obiettivo del neonato al momento della nascita e durante i primi anni di vita. La diagnosi si basa quindi sulla ricerca della sintomatologia tipica come convulsioni, ipotonia muscolare, mancanza del respiro spontaneo subito dopo il parto e ritardo nel raggiungere alcuni stadi dello sviluppo durante i primi anni di vita come gattonare, non riuscire a mantenere la postura eretta, impossibilità nel compiere movimenti coordinati, problemi di equilibri, camminata in punta di piedi o con i piedi intraruotati.
Il medico può richiedere ulteriori esami per avere una conferma sulla diagnosi come la TAC (Tomografia Assiale Computerizzata), la RM (Risonanza Magnetica), l’elettroencefalogramma (EEG), ecografia cerebrale, valutazione neurologica e dello sviluppo neuropsichico, esami metabolici ed esami cromosomici, test della vista e test dell’udito.
Nel caso le valutazioni non venissero effettuate, la madre, il padre, i nonni, il fratello o la sorella o gli eredi potranno affidarsi ad uno Studio legale o ad un Avvocato, preferibilmente specializzato in risarcimento danni da malasanità e da responsabilità medica, che esaminerà insieme alla paziente ed alla famiglia la fattibilità di una richiesta di risarcimento.
Trattamento della paralisi cerebrale infantile
Nonostante non sia ancora stata trovata una cura per la paralisi cerebrale infantile può essere migliorata la qualità di vita dei soggetti che presentano questo disturbo neuromotorio attraverso la terapia riabilitativa e, nei casi più gravi, attraverso il trattamento chirurgico.
L’obiettivo è quello di rendere il bambino con paralisi cerebrale infantile il più indipendente possibile in modo che possa condurre una vita per lo più normale.
È importante un approccio multidisciplinare che vede coinvolta la figura del fisioterapista, del fisiatra, del neuropsichiatra e anche del logopedista per migliorare il linguaggio e la comunicazione del bambino.
Come dimostrato da vari studi, inoltre, possono essere utilizzati altri due metodi che, nonostante siano stati raggiunti risultanti incoraggianti bisogna verificarne ulteriormente l’efficacia raccogliendo anche i risultati di altri studi ancora in corso; questi due metodi sono l’esoscheletro robotico, struttura che sostiene dall’esterno il corpo dell’individuo in modo da permettere a questi bambini di mettersi in piedi e camminare e la somministrazione di sangue del cordone ombelicale che contiene cellule staminali le quali permettono la riparazione del tessuto cerebrale danneggiato e possono quindi migliorare la funzione cognitiva e motoria del bambino con paralisi cerebrale infantile.
Il fine della terapia chirurgia, quando necessaria, è quello di allevare i dolori agendo sui nervi dal midollo e quello di ridurre la spasticità muscolare somministrando dei farmaci (es. la tossina butulinica). Possono essere curate le contratture e si può dare la possibilità al bambino di alimentarsi attraverso l’inserimento di tubi.
La terapia riabilitativa e l’aiuto ortopedico possono aiutare il bambino nello svolgere le attività quotidiane ed esse devono anche prevedere il coinvolgimento attivo dei genitori. Devono essere anche predisposti dei colloqui per il sostegno psicologico dei genitori poiché questo disturbo neuromotorio ha anche ripercussioni sulla sfera psichica non solo del paziente ma anche della famiglia.
In particolare, per le emiplegie il trattamento è rivolto a migliorare la capacità di manipolare gli oggetti, di cercare di mantenere la postura eretta nella tetraplegia e nel riuscire a deambulare autonomamente nelle diplegie.
Possono essere utilizzati anche degli ausili come deambulatori, sistemi di postura e tripodi per migliorare la postura.
Infine, allo scopo di prevenire deficit neuromotori è possibile somministrare solfato di magnesio prima della 32esima settimana di gravidanza quando si prevede la possibile nascita di un feto prima del termine di gravidanza.
I neonati che presentano un rischio aumentato di paralisi cerebrale infantile possono essere sottoposti al trattamento ipotermico duranti i primi giorni di vita al fine di proteggere l’encefalo.
Comportamento medico in caso di paralisi cerebrale infantile
L’ostetrica professionista e il ginecologo devono monitorare la gravida e il feto durante la gravidanza e durante il parto, momento in cui il feto presenta un rischio maggiore di andare incontro a sofferenza la quale provoca un ridotto apporto di ossigeno a livello cerebrale.
Tutte quelle condizioni che determinano un ridotto apporto di ossigeno al feto o che possono essere causa di paralisi cerebrale infantile devono essere riconosciute e trattate tempestivamente, in caso contrario si parla di negligenza medica.
Il danno può essere risarcito nel caso in cui la paralisi cerebrale infantile è stata provocata da una negligenza medica.
La valutazione di quali danni nel caso concreto si possano chiedere rimane dell’avvocato e del medico legale, ad esempio il danno patrimoniale (ossia danni economici da lucro cessante o danno emergente) o il danno non patrimoniale (come il danno biologico per inabilità temporanea o invalidità permanente, il danno morale o, nei casi, più gravi il danno da morte o da perdita di chance di sopravvivenza).
Conseguenze a lungo termine della paralisi cerebrale infantile
La paralisi cerebrale infantile essendo una malattia neuromotoria persistente dovuta a un danno irreversibile del sistema nervoso centrale non tende a guarire né a peggiorare, ad ogni modo se diagnosticata precocemente può essere migliorata la qualità di vita di questi bambini grazie a dei trattamenti riabilitativi.
In seguito a degli errori medici e alla mancata diagnosi della paralisi cerebrale il bambino presenterà dei problemi a lungo termine che andranno ad interferire sia sulla sua sfera fisica che su quella psichica.
Le conseguenze a lungo termine della paralisi cerebrale infantile sono:
- problemi del linguaggio;
- mancato raggiungimento delle tappe fondamentali per lo sviluppo;
- disturbi dell’apprendimento;
- problemi nell’alimentazione;
- disturbi comportamentali;
- mancata integrazione nei vari contesti sociali e con i coetanei;
- visione pessimista di sé poiché non si è in grado di esprimersi con i movimenti;
- difficoltà nella deambulazione;
- dolori muscolari durante l’esecuzione dei movimenti;
- spasticità muscolare;
- flaccidità muscolare;
- epilessia;
- incontinenza urinaria;
- camminata difficoltosa con andatura a forbice;
- deficit cognitivi.