PARAPARESI SPASTICA

La paraparesi spastica o anche chiamata paraplegia spastica o diparesi spastica è una forma di paralisi cerebrale infantile.

La paralisi cerebrale infantile è un disturbo neuromotorio conseguenza di un danno cerebrale che si può verificare in gravidanza, durante il travaglio di parto o entro i primi anni di vita del bambino.

La paralisi cerebrale infantile non tende a peggiorare o a migliorare nel corso del tempo, tuttavia si può far ricorso sia ad un trattamento riabilitativo al fine di migliorare la qualità di vita del bambino o a un trattamento chirurgico, se necessario.

La paralisi cerebrale infantile ha soprattutto ripercussioni a livello del sistema muscolare scheletrico tanto da determinare paralisi degli arti e del tronco o disturbi motori; la paralisi cerebrale infantile può essere anche accompagnata da disturbi cognitivi, problemi del linguaggio, cecità, problemi uditivi, convulsioni e disturbi dell’apprendimento.

La responsabilità del ginecologo, del pediatra/neonatologo o dell’ostetrica, e quindi dell’Ospedale, della Clinica o della Casa di cura, potrebbe derivare non solo dall’insorgenza della complicanza ma anche dal mancato riconoscimento precoce della problematica o, comunque, dall’incapacità di gestire correttamente la situazione, eseguendo terapie sbagliate, tardive, inefficaci o, comunque, non tempestive.

Cause della paralisi celebrale infantile

Le cause della paralisi cerebrale infantile sono diverse: infezioni materne che vengono trasmesse al feto durante la gravidanza e che provocano danni a livello cerebrale, patologie materne come ipertensione, diabete, problemi respiratori, disturbi della coagulazione, problemi cardiaci ecc, parto prematuro in quanto i feti non hanno ancora completato lo sviluppo cerebrale prima del termine e sono più soggetti a complicanze, parto post termine (dopo la 42esima settimana gestazionale), patologie a carico del cordone ombelicale (prolasso di funicolo, presenza di giri di cordone intorno al collo o alle parti fetali e presenza di nodi veri del cordone ombelicale), riduzione del liquido amniotico (oligoidramnios), emergenze ostetriche (distacco di placenta, placenta previa, rottura d’utero), macrosomia fetale (peso stimato del feto maggiore di 4500 grammi).

Ed ancora possono elencarsi l’uso sproporzionato di ossitocina esogena (farmaco utero tonico che promuove l’attività contrattile uterina), travaglio di parto prolungato, applicazione della ventosa ostetrica e del forcipe prima della 34esima settimana gestazionale, aspirazione di meconio, traumi cranici, emorragia intracranica, leucomalacia periventricolare, encefalopatia ipossico ischemica, problemi respiratori al momento della nascita (sindrome da distress respiratorio) e ritardo nell’esecuzione del taglio cesareo in emergenza quando il feto presenta segni di sofferenza fetale.

I segni di un’eventuale compromissione cerebrale si manifestano durante la crescita del bambino quando quest’ultimo non raggiunge alcune delle fasi fondamentali del suo sviluppo a causa della presenza di un danno a carico del sistema nervoso centrale.

I bambini con paralisi cerebrale infantile, infatti, presentano molte limitazioni, soprattutto se i disturbi di tipo motorio sono accompagnati da deficit cognitivi, problemi del linguaggio, problemi visiti e uditivi ecc i quali non gli permettono di condurre una vita normale, ostacolano il suo inserimento nell’ambito sociale e gli rendono difficoltosi i rapporti relazionali con i coetanei.

Manifestazioni cliniche della paralisi celebrale infantile

Le manifestazioni cliniche della paralisi cerebrale infantile sono dinamiche e nonostante sia una malattia neuromotoria persistente la sintomatologia varia con il passare del tempo e in base anche alla regione corporea in cui è localizzato il disturbo motorio e alla tipologia di quest’ultimo.

Nel caso della paraplegia il disturbo motorio si ha a carico degli arti inferiori i quali possono anche essere paralizzati.

La diplegia spastica insorge come conseguenza di un danno che ha interessato il sistema piramidale.

Il sistema piramidale comprende un insieme di fibre nervose deputate all’attività motoria volontaria. Le fibre nervose prendono origine dalla corteccia motoria (parte dell’encefalo che è deputata alla pianificazione, al controllo e all’esecuzione volontaria dei movimenti dei muscoli), attraversano il mesencefalo, il ponte, il bulbo fino a giungere al midollo spinale.

Si parla di spasticità quando è presente un’alterazione dell’attività motoria volontaria e una riduzione della forza muscolare dovuta da ipertono. I bambini inoltre hanno difficoltà nell’eseguire i movimenti volontari poiché i muscoli sono particolarmente contratti.

L’ipertono della paralisi cerebrale spastica interessa prevalentemente i muscoli agonisti e antagonisti che sono quei muscoli responsabili dell’esecuzione corretta dei movimenti, del mantenimento dell’equilibrio e permettono di tenere la postura eretta. Nel caso della diplegia sono maggiormente coinvolti i muscoli degli arti inferiori.

Le forme spastiche si manifestano anche con dei riflessi osteotendinei particolarmente esagerati che sono evidenti in seguito ad uno stimolo. I riflessi osteotendinei sono movimenti che si manifestano con una contrazione breve, brusca e involontaria dei muscoli.

La diplegia spastica è più frequente nei bambini prima del termine di gravidanza infatti le strutture cerebrali dei bambini prematuri sono più vulnerabili rispetto ai neonati a termine perché non hanno ancora completato il loro sviluppo.

Ad esempio, il parto operativo vaginale che avviene tramite l’applicazione del forcipe e della ventosa ostetrica al fine di guidare il feto lungo l’ultimo tratto del canale del parto è controindicato prima del termine di gravidanza proprio perché il posizionamento di questi strumenti sulla testa del feto può causare emorragie intraventricolari e lesioni cerebrali alle quali può fare seguito la paralisi cerebrale infantile.

La diplegia spastica oltre che nel neonato prematuro si può presentare meno frequentemente anche in un bambino nato a termine di gravidanza e in questo caso può essere diagnosticata dopo circa i 6 mesi di vita del bambino. La diplegia spastica può presentarsi nel neonato a termine con idrocefalo (accumulo di liquido cefalorachidiano a livello dei ventricoli cerebrali i quali si dilatano determinando un aumento della pressione intracranica) o nel caso in cui si è verificato un danno corticale o sottocorticale parasagittale prima della nascita del bambino.

Il deficit motorio si ha soprattutto a carico degli arti inferiori perciò i bambini presentano difficoltà nella deambulazione e hanno un atteggiamento caratteristico con andatura a forbice.

Le ginocchia vengono strisciate l’una contro l’altra e i piedi sono ruotati verso l’interno.

Cause della paraplegia spastica

La causa più frequente della diplegia spastica è la leucomalacia periventricolare.

La leucomalacia periventricolare avviene in seguito a una riduzione del flusso sanguigno e alla mancanza di ossigeno a livello dei ventricoli cerebrali, con conseguente distruzione della sostanza bianca e morte del tessuto cerebrale.

Tale patologia si manifesta più frequentemente in un neonato prematuro che in un neonato a termine.

Per leucomalacia periventricolare si intende un patologico rammollimento della sostanza bianca dell’encefalo in corrispondenza dei ventricoli cerebrali.

La sostanza bianca è quella parte dell’encefalo responsabile alla trasmissione degli impulsi nervosi ed è costituita da fasci di fibre nervose che hanno la funzione di trasmettere le informazioni motorie ai muscoli.

Una lesione a carico di questa zona causa problemi neurologici di tipo motorio in quanto è responsabile del trasferimento delle informazioni motorio dal sistema nervoso centrale ai muscoli al fine di consentirne il movimento.

Un’altra causa della diplegia spastica è l’encefalopatia ipossico ischemica ovvero la presenza di deficit neurologici che sono conseguenti alla riduzione dell’apporto di ossigeno a livello cerebrale e/o della riduzione del flusso sanguigno. La riduzione dell’apporto di ossigeno dal compartimento materno a quello fetale può essere conseguenza di complicanze insorte durante il travaglio di parto, di problemi a livello dei vasi della placenta, di esecuzione di manovre ostetriche improprie nel tentativo di ridurre i tempi del periodo espulsivo.

Risulta essenziale che la diagnosi, oltre ad essere corretta sia tempestiva. Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare anche a gravi complicanze.

Altre possibili cause di diplegia spastica possono essere:

• età gestazionale minore di 37 settimane (i nati prematuramente presentano un rischio maggiore di paralisi cerebrale infantile);
• emorragia cerebrale;
• sepsi neonatale;
• meningite batterica e encefalite virale;
• ittero grave;
• anemia neonatale;
• presentazioni anomale (parto podalico);
• parto difficoltoso e prolungato;
• applicazione di forcipe o di ventosa ostetrica;
• gravidanza oltre il termine (dopo la 42esima settimana);
• macrosomia fetale (peso del feto maggiore di 4500 grammi);
• ritardo nell’esecuzione di un taglio cesareo in emergenza;
• corionamnionite (infezione delle membrane amnio coriali);
• altre infezioni che vengono contratte dal feto in seguito al contatto con le mucose del canale del parto;
• sofferenza fetale dovuta a un ridotto apporto di ossigeno dal distretto materno a quello fetale che può verificarsi in seguito a complicanze ostetriche durante il parto come distacco intempestivo di placenta, giri di funicolo, presenza di nodi veri del cordone ombelicale, prolasso di funicolo, distocia di spalla.

Alle difficoltà motorie tipiche della diplegia spastica si associano anche altri disturbi quali disabilità intellettiva e disturbi del linguaggio; tipico dei bambini con diplegia spastica, oltre al deficit motorio che coinvolge gli arti inferiori, è lo strabismo e il nistagmo ovvero un movimento ripetitivo, rapido e involontario degli occhi.

Comportamento medico ed errori in caso di paraplegia spastica

La paraparesi spastica può essere conseguenza di un comportamento negligente da parte dei professionisti sanitari durante l’assistenza e la gestione della gravidanza e del travaglio di parto.

Se la condotta ostetrica durante la gestione del travaglio è impropria o vengono eseguiti degli interventi quando non sono indicati ma soltanto al fine di accelerare il travaglio, il bambino può riportare dei deficit neurologici a lungo termine. Deve essere monitorato il benessere fetale attraverso la cardiotocografia, tecnica che permette di rilevare e registrare su carta il suo battito cardiaco al fine di diagnosticare la presenza di un’eventuale sofferenza fetale.

Se viene omesso il monitoraggio fetale il ginecologo e l’ostetrica non sono in grado di comprendere quando è il caso di intervenire per evitare possibili danni cerebrali responsabili di paralisi cerebrale infantile.

Se si ritiene di essere stati vittima di un errore medico, di colpa medica dell’Ospedale o di un caso di malasanità potrebbe essere utile rivolgersi ad un avvocato o a uno studio legale che si occupi preferibilmente di risarcimento danni per responsabilità e colpa medica.

Nel caso in cui il benessere del feto risulta essere compromesso si deve agire tempestivamente e se necessario eseguire un taglio cesareo in emergenza così da rimuovere il feto da condizioni che sono responsabili della sua sofferenza.

Devono essere riconosciuti e trattati i fattori di rischio quali infezioni, patologie materne e le complicanze responsabili della riduzione dell’ossigenazione fetale la quale, come visto, è la causa più frequente di paraparesi spastica dalla quale deriva la leucomalacia periventricolare e l’encefalopatia ipossico ischemica.

Considerando che la paraparesi spastica è più frequente nel neonato prematuro anziché in bambino nato a termine di gravidanza, il ginecologo deve mettere in atto quelle misure per la prevenzione di un parto prematuro. Nel caso in cui vi sia la possibilità di un imminente travaglio di parto prima del termine di gravidanza, al fine di provvedere alla protezione neurologica del bambino e ridurre i danni a carico dell’encefalo, deve essere somministrato solfato di magnesio; inoltre devono essere somministrati farmaci tocolitici per ridurre l’attività uterina contrattile e ritardare quanto più possibile il parto.

È importante che la paraparesi spastica venga diagnosticata il prima possibile cosi da poter trattarne i disturbi e ridurre la sintomatologia che interferisce con lo stile di vita del paziente sin da subito.

Il sospetto diagnostico deve essere confermato con l’esecuzione di esami strumentali come la TAC la quale permette di evidenziare la presenza di un danno a carico del sistema piramidale.

Caratteristiche e conseguenze della paraparesi spastica

Le conseguenze a lungo termine di questo tipo di paralisi celebrale infantile possono essere:

• il deficit motorio si ha soprattutto a carico degli arti inferiori perciò i bambini presentano difficoltà nella deambulazione e hanno un atteggiamento caratteristico con andatura a forbice;
• deficit cognitivi;
• disturbi dell’apprendimento;
• deficit neurologici a lungo termine;
• difficoltà nell’alimentazione;
• idrocefalo (accumulo di liquido cefalorachidiano a livello dei ventricoli cerebrali i quali si dilatano determinando un aumento della pressione intracranica);
• riflessi osteotendinei (movimenti che si manifestano con una contrazione breve, brusca e involontaria dei muscoli) particolarmente esagerati che sono evidenti in seguito ad uno stimolo;
• problemi relazionali;
• difficoltà ad esprimersi con i movimenti.