L’ICTUS NEL BAMBINO

L’ictus è una patologia che può presentarsi nel neonato, le cause sono correlate alla mancanza di flusso sanguigno oppure ad un sanguinamento eccessivo.

I medici devono essere in grado di diagnosticare l’ictus in breve tempo così da poter attuare immediatamente il trattamento ed evitare che un numero eccessivo di cellule cerebrali muoiano. Spesso all’ictus cerebrale si associano complicanze gravi per il bambino come l’encefalopatia ipossico-ischemica.

In caso di gravi complicanze o morte del bambino, pur potendo generalmente avere diritto ad un risarcimento dei danni verso l’Ospedale, i medici o l’Assicurazione, la principale domanda che i parenti (genitori, nonni, fratello/sorella o gli eredi) si devono fare riguarda il motivo che ha portato all’esito negativo del trattamento medico o al decesso e se c’erano effettive possibilità di guarigione. Prima di tutto, quindi, rivolgendosi ad un avvocato o ad uno studio legale specializzati in responsabilità medica, bisogna capire cosa sia successo e se ciò sia eventualmente dovuto a responsabilità della struttura ospedaliera o del ginecologo o dell’ostetrica.

Cos’è l’ictus fetale

La parola ictus deriva dal latino e significa “colpo”. È un attacco cerebrale che avviene in seguito alla diminuzione o totale assenza di flusso di sangue nel cervello, le cellule cerebrali (i neuroni) in assenza di sangue muoiono, e di conseguenza in assenza di ossigeno.

L’assenza di flusso sanguigno può essere dovuta a vari fattori, come un’emorragia cerebrale, la presenza di un coagulo di sangue che ostruisce un vaso sanguigno, un trauma cranico.

L’ictus è un episodio che si verifica soprattutto nell’adulto, i fattori di rischio sono vari. Anche nei neonati può verificarsi l’ictus e può essere causato da un danno a livello dei vasi sanguigni che giungono al cervello. L’ictus nel bambino è per lo più di tipo ischemico, ovvero la causa scatenante è l’assenza di flusso sanguigno al cervello.

L’ictus del neonato in passato non è stato studiato con attenzione, i medici tendevano a considerarlo come l’ictus che avviene negli adulti. È dal 2004 che si sono scritte le prime linee guida specifiche e personalizzate per il trattamento dell’ictus in età pediatrica. Essendo l’ictus nel bambino molto diverso all’ictus nell’adulto, come tale deve essere trattato.

L’ictus viene definito con vari nomi: infarto cerebrale, insulto cerebrovascolare, attacco cerebrale o con il termine inglese stroke.

L’ictus perinatale viene considerato tale quando il danno ischemico si verifica tra la 20esima settimana di gravidanza al 28esimo giorno di vita del neonato, distinguendo l’ictus neonatale dall’ictus fetale.

Nell’ictus neonatale il danno si verifica dopo la nascita e sino a 28 giorni dal parto. L’ictus fetale invece viene definito così se il danno ischemico viene riconosciuto durante l’ecografia che la donna esegue in gravidanza e il medico fa la diagnosi di ictus fetale mentre il feto è ancora nel grembo materno.

Risulta essenziale che la diagnosi, oltre ad essere corretta sia tempestiva. Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare anche a gravi complicanze.

Fattori di rischio materni che possono causare l’ictus fetale

Una delle cause più comuni di paralisi cerebrale infantile è l’ictus neonatale. L’infarto cerebrale nel feto impedisce al sangue ossigenato di nutrire i neuroni (cellule cerebrali) che di conseguenza vanno incontro a morte. I fattori che possono causare l’ictus cerebrale sono vari, per semplificare vengono distinti in fattori di rischio materni, intrapartum (fattori di rischio che avvengono in travaglio o in prossimità del parto) e neonatali:

Tra i fattori di rischio materni troviamo:

• infezioni materne: le infezioni materne devono essere tenute sotto controllo dai professionisti che monitorano la gravidanza. Le infezioni materne possono essere contagiate al feto. La corionamnionite è un’infezione delle membrane amniocoriali, l’infezione viene contagiata dalla mamma al feto attraverso la placenta. Il rischio più grande è che l’infezione arrivi al cervello del feto e causi la meningite, ovvero l’infezione delle membrane che rivestono il cervello. L’ictus cerebrale può essere causato dall’infezione delle meningi, non appena il medico la diagnostica deve somministrare la terapia antibiotica e deve far nascere il bambino eseguendo il taglio cesareo di emergenza;
• ipertensione gestazionale: l’ipertensione in gravidanza è molto rischiosa, perché si correla a insufficienza renale con proteine nelle urine. Questa complicanza è definita preeclampsia, ovvero ipertensione associata a proteinuria. Per il bambino è molto rischiosa, perché alti livelli della pressione sanguigna della mamma alterano il flusso sanguigno verso il feto, e questo può comportare ictus fetale;
• diabete gestazionale: è una patologia che causa l’aumento dei livelli di glucosio nel sangue materno. Per il feto è rischioso perché può andare incontro a macrosomia fetale, ovvero il suo peso alla nascita è superiore a 4 Kg.

Inoltre, quando il bambino nasce ha un elevato rischio di avere crisi ipoglicemiche perché nel periodo fetale era abituato a produrre grandi quantità di insulina per contrastare gli elevati livelli di glucosio che arrivavano dalla mamma.

Dunque, alla nascita continua a produrre l’insulina, ma il glucosio non è più così elevato come lo era nel grembo materno, e il bambino ha crisi ipoglicemiche che possono essere alla base dell’ictus.

Inoltre, il diabete gestazionale altera il flusso di sangue nella placenta, questo modifica dunque il flusso di sangue che arriva al feto e di conseguenza anche quello che arriva al cervello, rischiando l’ictus fetale;

• abuso di alcol e fumo in gravidanza: sono delle sostanze molto dannose per il feto. Nelle donne fumatrici la placenta presenta delle zone di necrosi che impediscono il flusso di sangue verso il bambino. Dunque, il rischio principale è dovuto al fatto che il feto non riceve le giuste quantità di sangue, nutrienti ed ossigeno e questo può causare l’ictus fetale;
• insufficienza uteroplacentare: il flusso di sangue nella placenta è ridotto;
• trombosi placentare: all’interno dei vasi sanguigni placentari si formano dei trombi, ovvero il sangue si coagula e ostruisce il flusso sanguigno causando ridotto apporto di ossigeno al feto che ne risente.

Fattori di rischio intrapartum che possono causare l’ictus fetale

I fattori di rischio per l’ictus fetale intrapartum possono essere:

• encefalopatia ipossico-ischemica;
• asfissia neonatale: al feto arriva una quantità ridotta di sangue ossigenato;
• trauma per l’utilizzo del forcipe o della ventosa ostetrica: il medico deve utilizzare questi strumenti evitando di causare traumi cerebrali che possono causare l’ictus.

• rottura prematura delle membrane: chiamata volgarmente rottura delle acque, è la lacerazione delle membrane amniocoriali. Se avviene molte ore prima dell’inizio del travaglio viene definita prematura e comporta il rischio di infezioni fetali che a loro volta possono comportare ictus;
• distacco di placenta: il distacco della placenta dall’utero se avviene prima del parto causa l’arresto del flusso di sangue al feto, questo comporta la morte delle cellule cerebrali e di conseguenza l’ictus fetale;

Fattori di rischio neonatali che possono causare l’ictus

I fattori di rischio neonatali per l’ictus sono:

• giri di cordone ombelicale attorno al collo: il cordone attorcigliato attorno al collo del neonato, per vari meccanismi potrebbe impedire il flusso di sangue al cervello;
• patologie cardiovascolari: il bambino potrebbe essere affetto da patologie cardiache che a loro volta possono causare l’arresto del flusso di sangue cerebrale;
• infezioni neonatali: il bambino potrebbe contrarre le infezioni anche dopo la nascita, questo lo pone ad alto rischio di ictus se i medici non curano tempestivamente l’infezione.

Fattori che mettono a rischio il feto e aumentano casistiche di ictus fetale

Le situazioni che mettono a rischio il feto e fanno aumentare le possibilità che vada incontro a ictus fetale possono essere:

• cardiopatia materna: la mamma potrebbe avere delle patologie congenite cardiache che impediscono la corretta circolazione sanguigna, il feto ne risente ed è a rischio di sviluppare l’ictus;
• malattie autoimmuni materne: come il LES (lupus eritematoso sistemico), ci sono alcune donne che affrontano la gravidanza e sono portatrici di gravi malattie autoimmuni. È fondamentale che queste donne vengano seguite dal medico con attenzione per evitare le complicanze fetali;
• complicanze della coagulazione: la donna potrebbe avere dei disturbi nella coagulazione del sangue, questi si ripercuotono sul feto;
• ipertensione materna: elevati livelli della pressione sanguigna;
• ipotensione materna: la pressione sanguigna della donna è sotto i parametri della normalità;
• abuso di sostanze stupefacenti da parte della mamma: come l’utilizzo di cocaina in gravidanza o nel periodo pre-concezionale;
• infezioni generalizzate: come la sepsi, ovvero l’infezione è diffusa a tutti gli organi compreso il cervello;
• coagulazione intravasale disseminata: patologia che determina l’eccessiva formazione di coaguli del sangue e pone la donna a rischio di emorragie massive.

Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare, nei casi più gravi, anche al decesso del bambino, e la morte costituisce la lesione maggiore del bene giuridico della vita. In questi casi anche i familiari del paziente vittima di malasanità potrebbero avere diritto al risarcimento, in particolare i genitori, i nonni, i fratelli o le sorelle o gli eredi.

Come si presenta l’ictus fetale nel bambino: segni clinici

I segni e i sintomi dell’ictus potrebbero essere presenti prima della nascita, ed essere visualizzati con l’ecografia ostetrica, oppure potrebbero essere rilevati dopo la nascita. Potrebbe anche capitare che il bambino non mostri dei segni sino a qualche anno dopo l’ictus.

Le figure professionali attorno al bambino potrebbero accorgersene perché il bambino non ha uno sviluppo fisiologico come gli altri bambini che non hanno subito danni.

Qualora si presentassero dei segni alla nascita, potrebbero essere i seguenti:

• il bambino non riesce a succhiare dal seno materno;
• non riesce a deglutire il latte materno;
• episodi convulsivi;
• difficoltà nella respirazione;
• istanti in cui il bambino non respira per qualche secondo;
• lo sviluppo non è fisiologico, se paragonato agli altri bambini le fasi dello sviluppo sono ritardate o non avvengono;
• difficoltà nel movimento;
• deficit nell’utilizzo di un arto rispetto all’altro, o predilezione di una parte del corpo.

Come viene diagnosticato l’ictus fetale

È importante che il medico diagnostichi l’ictus il prima possibile, in modo tale da iniziare la terapia e le cure che il neonato necessita al più presto. Nel caso le valutazioni/operazioni non venissero effettuate, la madre, il padre, i nonni, il fratello o la sorella o gli eredi potranno affidarsi ad uno Studio legale o ad un Avvocato, preferibilmente specializzato in risarcimento danni da malasanità e da responsabilità medica, che esaminerà insieme alla paziente ed alla famiglia la fattibilità di una richiesta di risarcimento.

Per diagnosticare l’ictus il medico può utilizzare diversi metodi, oppure li può utilizzare combinati assieme per migliorare la diagnosi:

• la risonanza magnetica nucleare è una tecnica non invasiva per il neonato e non utilizza radiazioni, le immagini del cervello sono prodotte dettagliatamente;
• TAC: tomografia assiale computerizzata, è un metodo diagnostico che si avvale dei raggi X per riprodurre le immagini, in questo caso cerebrali;
• analisi del sangue;
• ecografia cerebrale: esame non invasivo che può essere effettuato attraverso le fontanelle, che nei primi mesi non si sono ancora chiuse completamente. L’esame utilizza gli ultrasuoni;
• rachicentesi: chiamata anche puntura lombare, è un esame che permette il prelievo del liquido cefalorachidiano, ovvero il liquido che si trova nel sistema nervoso centrale, cervello e midollo spinale. L’analisi del liquido è di aiuto per la diagnosi;
• angiografia: vengono prodotte tramite la risonanza magnetica delle immagini dei vasi sanguigni cerebrali;
• venografia: consiste nella radiografia delle vene.

Terapia per l’ictus fetale

La diagnosi tempestiva dell’ictus è importante per permettere il trattamento immediato del piccolo paziente, così da ridurre il complicarsi del danno cerebrale. I medici e i professionisti che si prendono cura del bambino lo devono monitorare per essere certi che i suoi parametri vitali siano nella norma, monitorando quindi: i livelli di O₂ e CO₂ nel sangue, la pressione sanguigna, la temperatura corporea, la respirazione e i battiti al minuto.

È importante che i medici somministrino i farmaci necessari per impedire il verificarsi di un altro episodio ischemico, e la somministrazione dei liquidi per via endovenosa che possano mantenere idratato il bambino.

Il riconoscimento da parte dell’equipe medica dell’ictus è importante, per evitare che si ripresenti un secondo episodio e per trattare al più presto il bambino. Gli errori nella diagnosi e trattamento pongono il bambino a grave rischio per la sua salute.

In caso di ictus fetale bisogna verificare tutte le metodiche scelte dal ginecologo o dall’ostetrica. Un passaggio fondamentale se ci si trova davanti ad un caso di malasanità. Un medico legale, anche coadiuvato da uno specialista e da un avvocato, può capire se vi sia stato un errore nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento della terapia e, di conseguenza, se c’è responsabilità del medico, dell’equipe o dell’Ospedale (siano anche una Casa di cura o una Clinica). Essenziale, in questa fase, risulterà la disamina della documentazione medica tra cui gli esami, la cartella clinica e il consenso informato.

Una delle terapie più valide a cui vengono sottoposti i bambini che hanno subito dei danni cerebrali è l’ipotermia. L’ipotermia è una tecnica recente, si è dimostrato che 74 bambini su 100 sottoposti al trattamento hanno avuto dei miglioramenti delle loro condizioni neurologiche e motorie.

Affinché il trattamento ipotermico funzioni deve essere iniziato entro le 6 ore dal parto, per questo è importante che il medico faccia diagnosi subito. Il trattamento ipotermico impedisce alle cellule di morire perché le basse temperature a cui viene sottoposto il bambino preservano le cellule dal danno a cui andrebbero incontro. Oltre che per l’ictus l’ipotermia viene utilizzata per l’encefalopatia ipossico-ischemica e per la paralisi cerebrale infantile, che sono due complicanze alle quali il feto può andare incontro dopo l’ictus.

Nei casi in cui l’ictus non venga diagnosticato entro le 6 ore dalla nascita, la terapia ipotermica non può più essere eseguita. In questi casi, si utilizzano altri tipi di trattamenti farmacologici anche per evitare le crisi epilettiche e l’insorgenza di ictus ricorrente. Dunque, in base all’età in cui l’ictus viene diagnosticata il medico deve modulare la terapia da utilizzare.

Il trattamento dell’ictus è importante per evitare le altre complicanze alle quali il bambino potrebbe andare incontro se non venisse trattato immediatamente, quali:

• ridotta motilità di una parte del corpo, che può essere destra o sinistra in base alla parte del cervello che è stata colpita;
• paralisi cerebrale infantile;
• ritardo nello sviluppo;
• deficit dell’apprendimento;
• ritardo mentale;
• disturbi psicologici;
• disturbi visivi.

Gli specialisti dopo aver diagnosticato il danno cerebrale del bambino devono sostenere anche psicologicamente la famiglia per aiutarli a gestire il bambino e la patologia. Inoltre, il bambino ha bisogno di essere seguito da diversi medici, ognuno dei quali se deve prendere cura di una complicanza.

Il bambino avrà bisogno di sostegno riabilitativo, per il movimento ma anche nel linguaggio, dunque di professionisti logopedisti.

Correlazione tra ictus fetale e encefalopatia ipossico-ischemica

Nei bambini con ictus neonatale, è molto frequente il verificarsi dell’encefalopatia ipossico-ischemica. Spesso l’ictus e l’encefalopatia nel neonato si verificano assieme, entrambi sono causati dal diminuito apporto di sangue al cervello.

La riduzione del sangue che giunge al cervello causa la morte delle cellule cerebrali in particolar in due modi: con un evento ipossico, nella circolazione sanguigna non circola abbastanza ossigeno, e per un evento ischemico, riduzione o totale blocco del flusso di sangue al cervello.

Entrambe le complicanze infatti possono essere trattate attraverso l’ipotermia, le basse temperature impediscono che le cellule cerebrali muoiano a causa della mancanza di ossigeno che hanno subito.

Tant’è che le cause di ictus sono comuni anche a quelle dell’encefalopatia ipossico-ischemica perché in entrambi i casi il fattore di rischio è la mancanza di sangue ossigenato alle cellule del cervello. Inoltre, sia l’ictus cerebrale che l’encefalopatia ipossico-ischemica possono causare le stesse complicanze: crisi epilettiche, ritardo mentale, deficit dello sviluppo, paralisi cerebrale infantile.

Come evitare che il bambino subisca un ictus fetale

Il medico e l’ostetrica che monitorano la gravidanza devono tenere a mente tutti i possibili fattori di rischio che possono causare l’ictus fetale. In questo modo, il medico evita di fare errori nel monitoraggio o nella somministrazione della terapia nel caso in cui la donna abbia qualche patologia.

È importante che il team ospedaliero abbia sotto controllo la gravidanza attraverso le analisi sanguigne e con il monitoraggio della pressione sanguigna (per evitare che l’ipertensione gestazionale passi inosservata).

Inoltre, il ginecologo deve sorvegliare le condizioni fetali per essere al corrente di ritardo nella crescita, dell’insufficienza utero-placentare e disturbi che potrebbero ridurre il flusso di sangue al feto.

Omettere la diagnosi o il trattamento di una determinata patologia, significa che il medico non esegue tutti gli esami diagnostici che gli permettono di riconoscere condizioni fetali patologiche oppure che dopo aver diagnosticato la patologia non esegue la terapia o la esegue in ritardo.

Oppure potrebbe capitare, che il medico intervenga nel trattare l’ictus fetale, ma faccia degli errori nella somministrazione dei farmaci per evitare le crisi epilettiche o per evitare il verificarsi di un altro episodio di ictus fetale.