OPERAZIONE CHIRGICA E TRATTAMENTO DELLA PARALISI CEREBRALE INFANTILE – INTERVENTO CHIRURGICO

La paralisi cerebrale infantile è un disturbo di tipo neurologico che deriva da un danno, più o meno grave, a carico del sistema nervoso centrale e ha principalmente ripercussioni sul sistema muscolare e scheletrico tanto che il bambino che ne è affetto non riesce a condurre una vita normale considerando che le sue capacità motorie sono limitate.

Le cause della paralisi cerebrale infantile sono dovute a un danno a carico del tessuto nervoso che può verificarsi durante la gravidanza, al momento del parto e dopo la nascita in particolare fino ai 3 anni di età del bambino periodo entro il quale si completa lo sviluppo del sistema nervoso centrale.

Nella maggior parte dei casi, la paralisi cerebrale infantile interessa gli arti inferiori e meno frequentemente interessa gli arti superiori e il tronco; possono anche essere presenti dei disturbi cognitivi.

La paralisi cerebrale infantile è una malattia neuromotoria persistente dovuta a un danno irreversibile del sistema nervoso centrale che non tende a guarire né a peggiorare e non va incontro a fenomeni degenerativi, tuttavia la sintomatologia può variare durante la vita del bambino.

Qualora vi siano i presupposti, la madre, il padre, i nonni, il fratello o la sorella o gli eredi potrebbero dunque chiedere il risarcimento dei danni per essere stati vittime di un caso di malasanità a causa di una diagnosi sbagliata, errata, tardiva oppure di una cura sbagliata o errata o di una terapia non tempestiva o inefficace. Lo studio legale o l’avvocato, preferibilmente specializzati in danni da responsabilità medica, insieme al proprio medico legale, valuteranno se vi sia o meno la possibilità di chiedere i danni all’Ospedale, all’Assicurazione, al ginecologo e più in generale ai medici coinvolti.

Caratteristiche della paralisi celebrale infantile

Il termine “paralisi cerebrale infantile” è improprio. La parola “paralisi” lascia intendere che questa malattia neuromotoria sia prevalentemente caratterizzata dalla completa incapacità da parte del soggetto di compiere movimenti volontari e quindi dalla perdita irreversibile dell’utilizzo degli arti superiori, degli arti inferiori e/o del tronco; come è stato visto, questa malattia neuromotoria è più che altro determinata da movimenti parassitari, dall’alterazione del tono muscolare che vanno a disturbare la corretta esecuzione dei movimenti volontari, da una mancata coordinazione degli stessi e dall’incapacità nel mantenimento dell’equilibrio.

Anche il termine “infantile” è improprio poiché ciò implica il fatto che questo disturbo neuromotorio si presenti esclusivamente durante la prima infanzia, periodo di tempo che va dalla nascita fino ai due anni di vita o che si manifesti fino ai sei anni di vita del bambino (periodo della seconda infanzia) quando invece la si riscontra anche nei bambini di età superiore.

Ai problemi di tipo motorio si sommano altri disturbi che contribuiscono a rendere più difficoltosa la qualità di vita del bambino con paralisi cerebrale infantile.

I sintomi della paralisi cerebrale infantile sono:

• convulsioni;
• problemi respiratori;
• problemi dell’alimentazione che si associano a vomito;
• disturbi del sonno;
• disturbi del comportamento;
• difficoltosa consolazione del neonato;
• problemi visivi come cecità;
• problemi uditivi;
• difficoltà di comprensione e difficoltà del linguaggio;
• disturbi dell’attenzione;
• problemi del movimento: il bambino non riesce a gattonare né a stare seduto;
• incapacità di parlare e di emettere suoni;
• incapacità di scrivere e di leggere;
• sordità;
• strabismo;
• difficoltà della deglutizione;
• difficoltà nell’afferrare gli oggetti;
• difficoltà nel mantenere la postura eretta.

I sintomi e le manifestazioni cliniche della paralisi cerebrale infantile, nonostante sia una malattia non progressiva tendono a modificarsi man mano che avviene la crescita dell’individuo e si rendono manifesti soprattutto durante l’età evolutiva quando il bambino non raggiunge importanti tappe del suo sviluppo motorio come ad esempio gattonare, stare seduto senza il bisogno di un supporto e camminare.

Il disturbo motorio può interessare in maniera diversa gli arti inferiori e superiori. In base alla localizzazione del disturbo motorio, se questo interessa tutti e quattro gli arti si parla di tetraplegia, se interessa soltanto il lato destro o il lato sinistro del corpo si parla di emiplegia, mentre se il deficit è prevalentemente localizzato a carico degli arti inferiori si parla di diplegia.

Il disturbo motorio è più raramente localizzato in un solo arto e in questo caso si parla di monoplegia; un altro quadro clinico raro, la doppia emiplegia, si ha quando il disturbo motorio interessare prevalentemente gli arti superiori.

Risulta essenziale che la diagnosi, oltre ad essere corretta sia tempestiva. Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare anche a gravi complicanze.

Forme di paralisi celebrale infantile

Le diverse forme della paralisi cerebrale infantile possono essere classificate in base all’entità del disturbo:

• forme spastiche: i muscoli scheletrici si presentano contratti (ipertonia muscolare) per cui il bambino ha difficoltà nel compiere movimenti volontari;
• forme atassiche: derivano da una lesione a carico del cervelletto e comportano disturbi della coordinazione dei movimenti volontari, flaccidità muscolare (ipotonia muscolare), disturbi dell’equilibrio e tremori;
• forme discinetiche: caratterizzate dalla presenza di movimenti non volontari a causa di un continuo cambiamento del tono dei muscoli scheletrici deputati al movimento. I movimenti dei muscoli scheletrici sono violenti e bruschi (forme distoniche), inoltre possono anche essere presenti dei movimenti involontari che non sono coordinati e difficili da controllare soprattutto se il soggetto colpito tenta di compiere un movimento volontario degli arti (forme coreo atetoniche). Le forme coreo atetoniche sono facilmente riconoscibili poiché l’individuo affetto da questa forma di paralisi cerebrale infantile presenta a carico degli arti superiori dei movimenti tentacolari;
• forme miste: derivano dall’unione delle manifestazioni cliniche di due o più forme sopra elencate.

I bambini con paralisi cerebrale infantile presentano molte limitazioni che non gli permettono di condurre una vita normale, soprattutto se i disturbi motori sono accompagnati da deficit cognitivi, problemi del linguaggio, problemi visiti e uditivi. I disturbi neuromotori e i deficit cognitivi che accompagnano la paralisi cerebrale infantile ostacolano non poco l’inserimento del bambino nell’ambito sociale e rendono difficoltosa la sua relazionale con i coetanei.

Il trattamento della paralisi cerebrale infantile consiste nel promuovere per quanto possibile il recupero della motilità del paziente tenendo anche conto della sua sfera psichica e affettiva.

Intervento chirurgico e paralisi cerebrale infantile

Per la paralisi cerebrale infantile si può ricorrere a un trattamento riabilitativo ed educativo o alla terapia medica allo scopo di ottimizzare le condizioni di vita del bambino; ad ogni modo il trattamento non è uguale per tutti gli individui con paralisi cerebrale infantile ma varia da individuo ad individuo in base all’entità, alla localizzazione topografica del disturbo motorio e alla presenza di eventuali deficit cognitivi che possono accompagnare i disturbi di tipo motorio.

Nel caso in cui il bambino, nonostante il trattamento farmacologico atto a promuovere il rilassamento muscolare, continua ad avvertire dolore durante l’esecuzione dei movimenti, si rende necessario il trattamento chirurgico. I risultati derivanti dal trattamento con operazione chirurgica non si hanno immediatamente ma dopo un periodo di riabilitazione e di fisioterapia.

Tutti i bambini con paralisi cerebrale infantile che vengono sottoposti ad un trattamento di intervento chirurgico necessitano di un conseguente trattamento riabilitativo.

La riabilitazione cerca di risolvere i disturbi che questa malattia comporta cosi che l’individuo possa raggiungere un livello di vita ottimale non solo sul piano fisico ma anche sul piano sociale, affettivo ed emozionale e deve essere anche coinvolta la famiglia del bambino.

Il fisioterapista deve fare in modo che il bambino impari ad eseguire dei movimenti per esercitare i muscoli che presentano il disturbo motorio cosi che quest’ultimi si possano rafforzare e si possano allungare.

Rafforzare e allungare i muscoli con deficit motorio è di fondamentale importanza al fine di favorirne la loro crescita e di evitare che vadano incontro a processi deformativi. I processi deformativi sono per lo più dovuti alla mancata stimolazione dei muscoli scheletrici: se questi muscoli non vengono stimolati non si allungano e si sviluppano poco o non crescono rispetto alle ossa.

L’intervento chirurgico utilizzato per il trattamento della rigidità muscolare degli arti inferiori è la rizotomia selettiva dorsale attraverso la quale avviene la recisione dei nervi responsabili del disturbo muscolare. La rizotomia selettiva dorsale è indicata nel caso in cui dalla risonanza magnetica (RM) o dalla tomografia assiale computerizzata (TAC) emerge che il bambino è affetto da leucomalacia periventricolare (rammollimento della sostanza bianca in corrispondenza dei ventricoli cerebrali responsabile della trasmissione degli impulsi nervosi) e i trattamenti farmacologici non hanno avuto affetto.

Obiettivi e rischi dei trattamenti medici da intervento chirurgico della paralisi celebrale infantile

L’obiettivo dell’operazione chirurgica come trattamento della paralisi cerebrale infantile è quindi quello di promuovere il sollievo dal dolore, tipico delle contratture muscolari, e migliorare la funzione dei muscoli affetti da deficit motorio.

Prima di intraprendere il trattamento chirurgico è necessario mettere in atto dei trattamenti meno invasivi al fine di ridurre la sintomatologia della paralisi cerebrale infantile come il trattamento educativo e quello riabilitativo.

Generalmente, il trattamento riabilitativo attraverso la fisioterapia è il primo che viene preso in considerazione una volta che viene fatta diagnosi di paralisi cerebrale infantile. Attraverso la fisioterapia è infatti possibile correggere sin da subito i disturbi motori prevenendo che i muscoli scheletrici degli arti colpiti si indeboliscano o che rimangano eccessivamente contratti provocando dolore.

Oltre alla fisioterapia, prima di passare a un trattamento invasivo quale quello chirurgico che non è esente da rischi, si può ricorrere alla terapia medica attraverso la somministrazione di farmaci, alla terapia educativa, all’utilizzo di dispositivi ortottici che permettono al bambino di adattarsi alla sua condizione, terapie alternative come l’idroterapia, l’ippoterapia, la pedagogia conduttiva, il ciclismo e l’agopuntura.

Il trattamento della paralisi cerebrale infantile è unico per ogni individuo e non tutti i bambini che ne sono affetti necessitano di un intervento chirurgico.

La scelta del trattamento chirurgico dipende dalla localizzazione del disturbo motorio e dalla sua entità. Ad ogni modo si fa più ricorso alla terapia chirurgica per il trattamento degli arti inferiori che di quelli superiori.

In caso di trattamento chirurgico bisogna verificare tutte le metodiche scelte dal medico chirurgo o dall’equipe. Un passaggio fondamentale se ci si trova davanti ad un caso di malasanità. Un medico legale, anche coadiuvato da uno specialista e da un avvocato, può capire se vi sia stato un errore nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento della terapia e, di conseguenza, se c’è responsabilità del medico, dell’equipe o dell’Ospedale (siano anche una Casa di cura o una Clinica). Essenziale, in questa fase, risulterà la disamina della documentazione medica tra cui gli esami, la cartella clinica e il consenso informato.

La chirurgia degli arti superiori, infatti, comporta un rischio maggiore di subire dei danni sensoriali.

Il trattamento chirurgico è indicato quando i benefici che ne conseguono sono maggiori dei rischi che quest’ultimo può provocare tenendo conto della sua invasività. Le complicanze a cui può dare luogo un intervento chirurgico sono: emorragie, infezioni, compromissione dell’area di interesse dell’intervento, perdita totale della funzionalità dell’arto. Nel caso in cui si manifestino questi eventi avversi il medico deve agire tempestivamente per ristabilire le normali condizioni di salute del bambino.

Considerando i rischi che può comportare il trattamento chirurgico è necessario ottenere il consenso dei genitori. I genitori devono scegliere se sottoporre il loro bambino all’operazione chirurgica o se rifiutarla. I genitori vengono informati da parte dello stesso medico che andrà ad eseguire l’intervento dei rischi e dei benefici connessi all’intervento. I genitori, dopo aver bilanciato i rischi e i benefici di cui sono stati informati, decidono o meno se procedere con l’intervento.

Tutti i bambini che vengono sottoposti a un intervento chirurgico necessitano di un trattamento riabilitativo che spesso prevede anche l’uso di presidi ortottici che devono essere portati per lungo tempo.

È stato visto che il momento ideale per sottoporre un bambino con paralisi cerebrale infantile ad un intervento chirurgico è intorno ai 3 e ai 6 anni, in particolare se affetti dalla forma spastica cosi che possano essere allungati i muscoli posteriori dei tendini e della coscia.

Dopo i 6 anni di età l’intervento chirurgico va sempre più perdendo di efficacia perché il bambino ha già assunto una postura anomala perciò è necessario intervenire affinché è ancora possibile risolvere il problema.

D’altro canto, se l’intervento chirurgico viene eseguito precocemente, aumenta il rischio per il bambino di essere sottoposto ad ulteriori interventi con il passare del tempo.

Si deve quindi decidere il trattamento che risulta più appropriato, sicuro ed efficace tenendo conto dell’entità e della localizzazione del disturbo motorio.

L’obiettivo del trattamento chirurgico è anche quello di controllare il dolore, di gestire i sintomi e i disturbi della malattia e di prevenire le condizioni che possono essere responsabili di un aggravamento del quadro clinico del bambino con paralisi cerebrale infantile. Il fine del trattamento della paralisi cerebrale infantile è anche quello di rendere possibile l’inserimento dei bambini che presentano questi deficit motori nell’ambiente sociale.

Errori medici nel trattamento chirurgico della paralisi cerebrale infantile

Possibili errori medici verificabili nel trattamento chirurgico della paralisi sono:

• esecuzione dell’intervento chirurgico senza aver ottenuto il consenso informato da parte dei genitori;
• esecuzione dell’intervento chirurgico quando non necessario;
• esecuzione intempestiva dell’intervento chirurgico;
• errore nella diagnosi della paralisi cerebrale infantile;
• esecuzione dell’intervento chirurgico in presenza di condizioni che lo controindicano;
• mancato monitoraggio del bambino prima, durante e dopo l’esecuzione dell’intervento chirurgico;
• esecuzione dell’intervento chirurgico senza tenere conto dei rischi che ne possono derivare;
• omissione dell’intervento chirurgico quando necessario;
• omissione del trattamento riabilitativo dopo l’intervento chirurgico;
• mancato riconoscimento e di conseguenza mancato trattamento degli eventi avversi derivanti dall’intervento chirurgico.

Se si ritiene di essere stati vittima di un errore medico, di colpa medica dell’Ospedale o di un caso di malasanità potrebbe essere utile rivolgersi ad un avvocato o a uno studio legale che si occupi preferibilmente di risarcimento danni per responsabilità e colpa medica.

Conseguenze per il nascituro affetto da paralisi celebrale infantile

Nel caso di un mancato trattamento, di un trattamento tardivo o errato le conseguenze per il neonato con paralisi cerebrale infantile sono:

• deficit cognitivi;
• disturbi dell’apprendimento;
• problemi del linguaggio;
• dolori muscolari;
• difficoltà nella deambulazione e nell’esecuzione dei movimenti;
• epilessia;
• spasticità muscolare;
• difficoltà nell’alimentazione;
• ritardo nello sviluppo;
• difficoltà nelle relazioni con i coetanei;
• camminata difficoltosa e andatura a forbice;
• problemi della postura;
• paralisi degli arti superiori o inferiori o di entrambi;
• disturbi mentali.