RIZOTOMIA SELETTIVA DORSALE E PARALISI CEREBRALE INFANTILE

La rizotomia selettiva dorsale è una tecnica di neurochirurgia poco invasiva che si propone di trattare le spasticità della paralisi cerebrale infantile migliorando la deambulazione di questi bambini ed ottimizzando cosi la loro qualità di vita.

È possibile ridurre la spasticità, ovvero un aumento eccessivo del tono di un muscolo, in maniera selettiva selezionando le radici spinali che la provocano.

È importante che l’intervento di rizotomia selettiva dorsale venga abbinato ad un trattamento riabilitativo tramite delle sedute di fisioterapia senza la quale non possono essere raggiunti risultati soddisfacenti.

Nel caso in cui gli opportuni trattamenti non venissero effettuati, la madre, il padre, i nonni, il fratello o la sorella o gli eredi potranno affidarsi ad uno Studio legale o ad un Avvocato, preferibilmente specializzato in risarcimento danni da malasanità e da responsabilità medica, che esaminerà insieme alla paziente ed alla famiglia la fattibilità di una richiesta di risarcimento.

Fisioterapia e rizotomia nel trattamento della paralisi celebrale infantile

La finalità della fisioterapia è di correggere sin da subito i disturbi motori prevenendo che i muscoli scheletrici degli arti colpiti si indeboliscano o rimangano eccessivamente contratti provocando dolore.

La fisioterapia è il tipo di trattamento ideale che per primo viene preso in considerazione non appena viene fatta diagnosi di paralisi cerebrale infantile. Gli arti che presentano un disturbo motorio non vengono utilizzati quotidianamente dal bambino per cui vi è il rischio che quest’ultimi diventino eccessivamente flaccidi aggravando ulteriormente il quadro clinico.

La fisioterapia si pone come obiettivo quello di riattivare la funzione dei muscoli scheletrici che presentano il disturbo motorio attraverso la loro diretta stimolazione. La funzione dei muscoli con deficit motorio può essere riattivata esercitando ripetutamente questi muscoli attraverso dei movimenti.

I risultati non vengono quindi raggiunti immediatamente ma dopo un periodo di riabilitazione e di fisioterapia.

La rizotomia selettiva dorsale è indicata nel caso in cui dalla risonanza magnetica (RM) o dalla tomografia assiale computerizzata (TAC) è emerso che il bambino è affetto da leucomalacia periventricolare e i trattamenti farmacologici non hanno avuto affetto.

La leucomalacia periventricolare è una causa di paralisi cerebrale infantile caratterizzata da un rammollimento della sostanza bianca in corrispondenza dei ventricoli cerebrali. La sostanza bianca dell’encefalo è responsabile della trasmissione degli impulsi nervosi che hanno la funzione di trasmettere le informazioni sensoriali e motorie a tutto l’organismo per cui, se si ha un danno a carico della sostanza bianca, non sarà più possibile trasmettere ai muscoli scheletrici l’impulso che gli permette di compiere il movimento.

Disturbi causati dalla paralisi cerebrale infantile

Per paralisi cerebrale infantile si intende un disturbo neuromotorio conseguente a una lesione o danno a carico del sistema nervoso centrale e ha ripercussioni soprattutto sul sistema muscolare e scheletrico.

Risulta essenziale che la diagnosi, oltre ad essere corretta sia tempestiva. Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare anche a gravi complicanze.

Ai disturbi muscolari e scheletrici tipici della paralisi cerebrale infantile possono anche sommarsi altre complicanze come: convulsioni, problemi respiratori, problemi dell’alimentazione che si associano a vomito, disturbi del sonno, disturbi del comportamento, difficoltosa consolazione del neonato, problemi visivi come cecità, problemi uditivi, difficoltà di comprensione e difficoltà del linguaggio, disturbi dell’attenzione, problemi del movimento: il bambino non riesce a gattonare né a stare seduto, incapacità di parlare e di emettere suoni, incapacità di scrivere e di leggere, sordità, strabismo, difficoltà della deglutizione, difficoltà nell’afferrare gli oggetti, difficoltà nel mantenere la postura eretta.

La paralisi cerebrale infantile si manifesta attraverso diverse forme motivo per cui la sintomatologia varia da individuo a individuo.

Il disturbo motorio può interessare in maniera diversa gli arti inferiori e superiori. Se il deficit motorio interessa tutti e quattro gli arti si parla di tetraplegia, se interessa soltanto il lato destro o il lato sinistro del corpo si parla di emiplegia, mentre se il deficit è prevalentemente localizzato a carico degli arti inferiori si parla di diplegia.

Il disturbo motorio è più raramente localizzato in un solo arto e in questo caso si parla di monoplegia; un altro quadro clinico raro, la doppia emiplegia, si ha quando il disturbo motorio interessare prevalentemente gli arti superiori.

In base all’entità del disturbo si distinguono diverse forme di paralisi cerebrale infantile:

• forme spastiche: i muscoli scheletrici si presentano contratti (ipertonia muscolare) per cui il bambino ha difficoltà nel compiere movimenti volontari;
• forme atassiche: derivano da una lesione a carico del cervelletto e comportano disturbi della coordinazione dei movimenti volontari, flaccidità muscolare (ipotonia muscolare), disturbi dell’equilibrio e tremori;
• forme discinetiche: caratterizzate dalla presenza di movimenti non volontari a causa di un continuo cambiamento del tono dei muscoli scheletrici deputati al movimento. I movimenti dei muscoli scheletrici sono violenti e bruschi (forme distoniche), inoltre possono anche essere presenti dei movimenti involontari che non sono coordinati e difficili da controllare soprattutto se il soggetto colpito tenta di compiere un movimento volontario degli arti (forme coreo atetoniche). Le forme coreo atetoniche sono facilmente riconoscibili poiché l’individuo affetto da questa forma di paralisi cerebrale infantile presenta a carico degli arti superiori dei movimenti tentacolari;
• forme miste: derivano dall’unione delle manifestazioni cliniche di due o più forme sopra elencate.

La paralisi cerebrale infantile è causata da un danno irreversibile al sistema nervoso centrale.

L’evento che ha danneggiato il sistema nervoso centrale può avere avuto luogo durante la gravidanza a causa di malformazioni a carico del feto, a causa di infezioni materne che vengono trasmesse al feto e che sono responsabili di lesioni neurologiche soprattutto se il bersaglio dell’agente patogeno che causa l’infezione è il tessuto nervoso, cause metaboliche come il diabete gestazionale, assunzione di alcol e di sostanze stupefacenti da parte della gravida e cause vascolari dovute a patologie a carico della placenta,  organo di scambio materno fetale.

Il danno a carico del sistema nervoso del feto può verificarsi anche al momento del travaglio e del parto a causa di traumi dovuti dal passaggio del feto, soprattutto se macrosomico (peso stimato maggiore di 4500 grammi), lungo il canale del parto e in particolare in seguito ad un evento ipossico (responsabile della riduzione dell’apporto di ossigeno a livello cerebrale) o ischemico (riduzione del flusso sanguigno al cervello).

Gli eventi responsabili di paralisi cerebrale infantile che hanno luogo dopo il parto e in particolare entro i tre anni di vita del bambino, periodo entro il quale si completa lo sviluppo del sistema nervoso centrale e perciò quest’ultimo è più vulnerabile, possono essere causata anche da eventi traumatici ed infettivi.

La causa principale della paralisi cerebrale infantile è dovuta alla riduzione dell’apporto di ossigeno al cervello da cui ne consegue la comparsa di deficit neurologici ovvero l’encefalopatia ipossico ischemica.

In caso di gravi complicanze o morte, pur potendo generalmente avere diritto ad un risarcimento dei danni verso l’Ospedale, i medici o l’Assicurazione, la principale domanda che i parenti (genitori, nonni, fratello/sorella o gli eredi) si devono fare riguarda il motivo che ha portato all’esito negativo del trattamento medico o al decesso e se c’erano effettive possibilità di guarigione. Prima di tutto, quindi, rivolgendosi ad un avvocato o ad uno studio legale specializzati in responsabilità medica, bisogna capire cosa sia successo e se ciò sia eventualmente dovuto a responsabilità della struttura ospedaliera o del ginecologo o dell’ostetrica.

Tecnica e applicazione della rizotomia selettiva dorsale

La rizotomia selettiva dorsale è utilizzata per il trattamento delle spasticità che insorge in seguito ad un danno a carico del sistema piramidale; ne consegue che i muscoli scheletrici sono particolarmente contratti (ipertonia muscolare) per cui il bambino ha difficoltà nel compiere movimenti volontari e si ha pure una riduzione della forza muscolare.

Il sistema piramidale comprende un insieme di fibre nervose deputate all’attività motoria volontaria. Queste fibre nervose hanno origine nella corteccia motoria, attraversano il mesencefalo, il ponte, il bulbo fino a giungere al midollo spinale.

In corrispondenza del bulbo le fibre nervose che trasportano l’impulso motorio si incrociano e passano nel lato opposto da quello in cui hanno avuto origine ciò significa che il movimento degli arti di una parte del corpo e della metà corrispondente del tronco è controllata dalla parte dell’emisfero contro laterale.

La corteccia motoria è quella parte dell’encefalo che è deputata alla pianificazione, al controllo e all’esecuzione volontaria dei movimenti dei muscoli.

Una lesione o un danno in corrispondenza della corteccia motoria va ad alterare tutto il sistema piramidale e quindi l’attività motoria volontaria.

In particolare, una lesione a carico della parte destra della corteccia motoria provoca un deficit motorio in corrispondenza della parte sinistra del corpo e viceversa.

È possibile ridurre la spasticità in maniera selettiva selezionando le radici spinali che la provocano. Per selezionare le radici spinali devono essere incise le vertebre inferiori cosi che si possa accedere al midollo spinale.

Il midollo spinale contiene delle fibre nervose che trasportano gli impulsi nervosi ovvero i comandi motori e altre informazioni dal cervello verso tutto l’organismo e viceversa.

Dopo aver acceduto al midollo spinale vengono separati i nervi motori da quelli sensoriali cosi da identificare i nervi specifici responsabili della spasticità.

Questo intervento viene eseguito in sala operatoria sotto effetto dell’anestesia e può durare diverse ore considerando che l’identificazione dei nervi responsabili della spasticità può richiedere molto tempo. Una volta identificati questi nervi vengono recisi.

La rizotomia selettiva dorsale è molto più efficace se è associata a un trattamento riabilitativo con fisioterapia cosi da riattivare la funzione dei muscoli che presentano il disturbo motorio sollecitandoli attraverso l’esecuzione di ripetuti movimenti.

Prima di intraprendere la rizotomia selettiva dorsale il medico che la pratica deve ottenere il consenso da parte dei genitori del bambino che dopo essere stati informati sui rischi e sui benefici decidono se sottoporre o meno il loro figlio a questa tecnica.

L’efficacia della rizotomia selettiva dorsale viene valutata tramite una scala chiamata Gross Motor Function Measure (GMFM) che da informazioni di quanto si è ridotta la spasticità osservando i movimenti grosso motori del bambino.

Tale tecnica non comporta solo la scomparsa della spasticità ma permette anche di migliorare la deambulazione e di conseguenza ottimizzare la qualità di vita di questi bambini affetti da paralisi cerebrale infantile.

Errori medici nello svolgimento della rizotomia selettiva

Alcuni errori medici nello svolgimento dell’operazione di rizotomia selettiva possono essere;

• mancata esecuzione della rizotomia selettiva dorsale quando necessaria;
• esecuzione della rizotomia selettiva dorsale senza aver ottenuto il consenso dei genitori;
• mancato monitoraggio del bambino prima, durante e dopo l’esecuzione della rizotomia selettiva dorsale;
• omissione dell’esecuzione della fisioterapia dopo la rizotomia selettiva dorsale;
• recisione dei nervi non responsabili di spasticità.

Non esiste un automatismo tra errore e risarcimento del danno e neppure che in un caso specifico sussistano tutte le voci di danno patrimoniale, non patrimoniale e biologico ecc. è comunque fondamentale che l’avvocato faccia una disamina ad ampio spettro. Esistono molti aspetti da valutare dall’eventuale danno da perdita della salute al danno da perdita di chance a quello di doversi sottoporre ad un nuovo trattamento medico con i connessi rischi.

Conseguenze della paralisi cerebrale infantile sul nascituro

Nel caso di un mancato trattamento, di un trattamento tardivo o errato le conseguenze per il neonato con paralisi cerebrale infantile sono:

• deficit cognitivi;
• disturbi dell’apprendimento;
• problemi del linguaggio;
• dolori muscolati;
• difficoltà nella deambulazione e nell’esecuzione dei movimenti;
• epilessia;
• spasticità muscolare;
• difficoltà nell’alimentazione;
• ritardo nello sviluppo;
• difficoltà nelle relazioni con i coetanei;
• camminata difficoltosa e andatura a forbice;
• problemi della postura;
• paralisi degli arti superiori o inferiori o di entrambi;
• disturbi mentali.