KERNITTERO: DANNI NEUROLOGICI E PARALISI CEREBRALE INFANTILE

Per ittero si intende una colorazione giallastra della cute, delle mucose e delle sclere (la parte bianca degli occhi) dovuta ad un accumulo di bilirubina quando i livelli presenti nel sangue sono superiori rispetto al normale. L’ittero nel neonato compare quando i valori della bilirubina presenti nel sangue (bilirubinemia) sono maggiori di 6 -7 mg/dl.

I valori normali di bilirubina in un neonato si aggirano intorno ai 3-4 mg/dl.

In circa il 60% dei neonati a termine e in circa l’80% dei nati prematuramente compare un ittero fisiologico che si manifesta a partire dal secondo/terzo giorno di vita e si risolve entro la prima settimana di vita.

Ittero fisiologico e accumulo di bilirubina

L’ittero fisiologico nel neonato è dovuto ad un aumento della produzione di bilirubina in un momento in cui non può essere smaltita dall’organismo del neonato, soprattutto se il parto ha avuto luogo prima del termine di gravidanza, in quanto non è ancora avvenuta la maturazione di quei meccanismi responsabili del riassorbimento e del trasporto della bilirubina.

La bilirubina è contenuta nella bile la quale viene prodotta dal fegato. La bilirubina è un pigmento di colore giallastro/verdastro che deriva dalla distruzione dei globuli rossi e viene trasportata al fegato per essere eliminato. Considerando che la bilirubina rappresenta il prodotto della degradazione dei globuli rossi, l’ittero che insorge nelle prime ventiquattro ore di vita del neonato può essere indicativo di anemia fetale/neonatale dovuta all’emolisi dei globuli rossi in seguito all’immunizzazione materna nei confronti del feto per incompatibilità del fattore RH (madre RH negativo e feto RH positivo).

Durante la vita intrauterina la bilirubina del feto, grazie alla sua liposolubilità, attraversa la barriera placentare e viene cosi metabolizzata dall’organismo materno e perciò non si accumula nel feto.

Dopo il parto, non essendoci più la placenta in grado di smaltire la bilirubina in eccesso, il neonato sarà itterico e, nei casi più gravi quando la bilirubina supera certi valori (bilirubinemia maggiore di 30 mg/dl), la bilirubina si accumula nei nuclei grigi della base dell’encefalo condizione nota come kernittero o ittero nucleare.

Il kernittero è responsabile di gravi danni neurologici e in alcuni casi può portare alla morte del neonato.

Risulta essenziale che la diagnosi, oltre ad essere corretta sia tempestiva. Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare anche a gravi complicanze.

Fisiologia del processo di formazione e degradazione della bilirubina

La bilirubina è, in parte, il risultato del fisiologico processo di distruzione dei globuli rossi (cellule del sangue che hanno una vita di circa 120 giorni) che avviene a livello della milza, i residui sono poi trasportati nel fegato dove vengono metabolizzati per essere successivamente eliminati attraverso le feci. La restante parte della bilirubina viene prodotta dal fegato.

La bilirubina presente nel sangue, chiamata bilirubina indiretta (o non coniugata), è insolubile e per essere trasportata nel sangue si deve legare a una proteina chiamata albumina cosi da poter arrivare al fegato. Una volta giunta al fegato, la bilirubina si stacca dall’albumina e viene coniugata con l’acido glucuronico formando la bilirubina diretta (o coniugata).

La bilirubina diretta è solubile e può cosi essere escreta nella bile e insieme a questa riversata nell’intestino. La bilirubina diretta una volta riversata insieme alla bile nell’intestino viene trasformata, da parte di batteri costituenti la flora intestinale, in un composto che verrà escreto con le feci e che concorre alla loro colorazione (bilinogeno).

Una parte del bilinogeno non viene escreto con le feci ma viene riassorbito a livello epatico per essere poi nuovamente escreto con la bile o attraverso le urine (urobilinogeno); questo processo prende il nome di circolo enteroepatico del bilinogeno.

Un aumento della bilirubina indiretta nel sangue può essere causato da una malattia emolitica (eccessiva distruzione dei globuli rossi) o da un deficit epatico che ne impedisce la captazione.

Il processo fisiopatologico che sta alla base dell’ittero fisiologico neonatale è l’incompleto sviluppo del fegato il quale non è ancora in grado di captare e quindi di metabolizzare la bilirubina indiretta presente nel sangue.

Durante la gravidanza, la bilirubina indiretta, essendo liposolubile, attraversa la placenta e viene metabolizzata dal fegato della madre. Al momento della nascita quando questo legame si interrompe e non vi è più la placenta, responsabile degli scambi tra madre e bambino, la bilirubina indiretta si accumula nel sangue del feto provocando un ittero fisiologico che compare durante il secondo o il terzo giorno dalla nascita e si risolve la prima o la seconda settimana di vita quando si completa lo sviluppo del fegato del neonato cosi che sarà in grado di metabolizzare la bilirubina indiretta e ridurre la sua concentrazione ematica.

Ittero neonatale causato dall’allattamento al seno

Anche l’allattamento al seno può essere una causa di ittero nel neonato. Distinguiamo:

• ittero da allattamento: si manifesta durante la prima settimana di vita ed è dovuto ad un insufficiente allattamento al seno (scarso quantitativo di latte o scorretto attacco del bambino al seno).

L’allattamento diminuisce il rischio di ittero poiché riduce il riassorbimento della bilirubina nel sangue: il latte promuove l’incremento dell’attività intestinale e si ha quindi un aumento della bilirubina eliminata attraverso le feci. Se il neonato assume poco latte materno, la bilirubina anziché essere eliminata con le feci viene riassorbita nel sangue (aumento del circolo entero-epatico) e la sua concentrazione aumenta.

• ittero da latte materno: si manifesta durante il quinto/ settimo giorno di vita la cui intensità viene raggiunta al decimo giorno e può persistere fino a 2-3 mesi; non è comunque indicata l’interruzione dell’allattamento. L’ittero da latte materno è causato dalla presenza di un enzima contenuto nel latte materno chiamato beta-glucoronidasi che è responsabile dell’aumento del riassorbimento della bilirubina e quindi della sua concentrazione nel sangue. Inoltre, in alcuni tipi di latte materno possono essere presenti degli acidi grassi non esterificati che interferiscono con la metabolizzazione della bilirubina da parte del fegato.

Incompatibilità del fattore RH e kernittero

Nel sangue del feto possono essere presenti degli antigeni (anti D) che la madre non possiede; in questo caso la madre sarà RH negativo e il feto RH positivo.

Al momento del parto o in seguito a dei sanguinamenti importanti che hanno luogo durante la gravidanza, il sangue materno entra in contatto con il sangue fetale e si ha l’insorgenza di una reazione materna nei confronti del feto, soprattutto se questo evento avviene in una gravidanza successiva e il feto possiede gli stessi antigeni (RH positivo) perché è necessario un certo lasso di tempo affinché questa reazione materna si realizzi (alloimunizzazione materno fetale da incompatibilità RH).

La madre con fattore RH negativo produce degli anticorpi che attaccano gli antigeni presenti sui globuli rossi del feto provocando la distruzione di queste cellule.

Nel caso non venissero effettuate le dovute misure per contenere questa incompatibilità, la madre, il padre, i nonni, il fratello o la sorella o gli eredi potranno affidarsi ad uno Studio legale o ad un Avvocato, preferibilmente specializzato in risarcimento danni da malasanità e da responsabilità medica, che esaminerà insieme alla paziente ed alla famiglia la fattibilità di una richiesta di risarcimento.

La distruzione dei globuli rossi del feto comporta:

• anemia fetale;
• eccessivo aumento della bilirubina indiretta per la distruzione dei globuli rossi e quindi di ittero grave che compare sin dal primo giorno di vita del neonato o, nei casi più gravi, kernittero.

Kernittero e paralisi cerebrale infantile

Per kernittero (o ittero nucleare) si intende l’accumulo di bilirubina indiretta nell’encefalo in corrispondenza dei nuclei grigi della base. Il kernittero deriva da un eccessivo aumento della bilirubina indiretta nel sangue del neonato dovuta alla distruzione dei globuli rossi, conseguenza dell’attacco di queste cellule da parte di anticorpi materni quando avviene una commistione di sangue RH negativo (della madre) con sangue RH positivo (del feto).

I globuli rossi del feto vengono distrutti perché presentano sulla loro superficie degli antigeni estranei all’organismo materno.

La bilirubina indiretta in eccesso riesce a passare la barriera emato-encefalica e se si accumula a livello cerebrale.

La bilirubina indiretta, essendo tossica, provoca gravi danni neurologici o la morte del neonato.

Il neonato sopravvissuto al kernittero ha quasi sempre gravi menomazioni, deficit neurologici permanenti e paralisi cerebrale infantile. Per paralisi cerebrale infantile si intende un disturbo neuromotorio responsabile di deficit motori o della paralisi degli arti superiori, inferiori o di entrambi.

Anche alcuni farmaci, come i sulfamidici, possono essere responsabili di kernittero. Questi farmaci, infatti, se assunti durante il terzo trimestre di gravidanza, competono con il legame tra bilirubina e albumina impedendo cosi alla bilirubina indiretta di essere trasportata al fegato per essere metabolizzata, di conseguenza la bilirubina si accumula nel sangue.

Diagnosi e trattamento dell’ittero neonatale

Sin dai primi giorni dalla nascita è possibile capire se il neonato è itterico in quanto presenta la cute, le mucose e le sclere giallastre; questi segni sono noti quando i valori della bilirubina nel sangue sono maggiori di 6-7 mg/dl. È importante però distinguere l’ittero fisiologico, che compare dopo qualche giorno dalla nascita e si risolve dopo una o due settimane, dall’ittero grave che si manifesta invece entro le ventiquattrore di vita del neonato.

Si parla di kernittero quando i valori della bilirubinemia sono maggiori di 30 mg/dl nei neonati a termine e maggiori di 40 mg/dl nei nati a termine, in questo caso il neonato presenterà anche dei segni di compromissione neurologica come letargia, convulsioni, ipotonia muscolare, scarsa suzione.

L’ittero, in particolare se supera certi valori, va trattato immediatamente considerando che esiste il rischio che la bilirubina in eccesso si accumuli nei gangli grigi della base provando danni neurologici.

Se i valori della bilirubinemia sono maggiori di 18 mg/dl nel nato a termine e maggiori di 10 mg/dl nei nati prima del termine di gravidanza è necessario effettuare ulteriori accertamenti.

Il trattamento per l’ittero è la fototerapia, tecnica che sfrutta le proprietà della luce per ridurre l’ittero nel neonato. La luce, infatti, modifica la struttura molecolare della bilirubina. Il neonato viene posizionato in un lettino e viene sottoposto alla luce emessa da dei tubi fluorescenti i quali sono ricoperti da una lastra che assorbe i raggi UV, dannosi per il neonato.

La fototerapia è indicata quando i valori della bilirubina sono maggiori di 10 mg/dl durante il primo giorno di vita, maggiori di 15 mg/dl in seconda giornata e maggiori di 17 mg/dl dalla terza giornata in poi. Va sospesa quando vengono raggiunti valori inferiori a 15 mg/dl.

Devono essere eseguite ulteriori valutazioni se l’ittero compare nelle prime 24 ore di vita ed è particolarmente intenso.

La fototerapia aumenta il fabbisogno di liquidi nel neonato per cui sarà necessario aumentare l’apporto di liquidi.

Nei casi di iperbilirubinemia grave e quando la fototerapia non risolve il quadro clinico è indicata l’exsanguinotrasfusione, trattamento che permette di risolvere rapidamente l’ittero eliminando la bilirubina in eccesso nel sangue e i globuli rossi che sono stati attaccati dagli anticorpi prodotti dalla madre in conseguenza di un’immunizzazione materna nei confronti del feto.

Con questa tecnica, dopo aver posizionato un catetere a livello del cordone ombelicale, viene prelevato un certo quantitativo di sangue e sostituito cosi da rimuovere i globuli rossi che sono stati emolizzati.

Errori medici nel trattamento del kernittero

Nella gestione del kernittero è possibile che vengano commessi alcuni gravi errori medico sanitari, quali:

• mancato riconoscimento dei segni clinici di ittero;
• mancata esecuzione dei test per effettuare ulteriori accertamenti nei casi dubbi;
• mancata esecuzione della fototerapia e dell’exsanguinotrasfusione nei casi più gravi;
• somministrazione di farmaci che competono con il legame con tra albumina e bilirubina durante il terzo trimestre di gravidanza;
• tardivo clampaggio del cordone ombelicale, soprattutto in presenza di fattori di rischio di kernittero;
• trattare l’iperbilirubinemia quando la sua concentrazione nel sangue non ha ancora raggiunto i livelli tossici che possono portare alla paralisi cerebrale infantile.

Qualora vi siano i presupposti, la madre, il padre, i nonni, il fratello o la sorella o gli eredi potrebbe dunque chiedere il risarcimento dei danni per essere stati vittime di un caso di malasanità a causa di una diagnosi sbagliata, errata, tardiva oppure di una cura sbagliata o errata o di una terapia non tempestiva o inefficace. Lo studio legale o l’avvocato, preferibilmente specializzati in danni da responsabilità medica, insieme al proprio medico legale, valuteranno se vi sia o meno la possibilità di chiedere i danni all’Ospedale, all’Assicurazione, al ginecologo e più in generale ai medici coinvolti.

Complicanze del nascituro conseguenti agli errori medici nella gestione del kernittero

Le complicanze più importanti in caso di errata gestione del kernittero sono:

• ittero nucleare e conseguente decesso entro poche ore dalla nascita;
• elevati livelli di bilirubina nel sangue;
• anemia neonatale;
• deficit neurologici a lungo termine;
• deficit cognitivi;
• disturbi del linguaggio;
• problemi dell’apprendimento;
• paralisi degli arti superiori e/o inferiori;
• problemi nell’alimentazione;
• difficoltà nella deambulazione;
• ritardo dello sviluppo;
• difficoltà nel mantenere la postura eretta;
• rigidità muscolare;
• difficoltà nell’esecuzione dei movimenti;
• problemi relazionali.