CRITERI DI INCLUSIONE PER IL TRATTAMENTO DEI NEONATI CON ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA

Il trattamento ipotermico rappresenta la terapia di prima scelta nella maggior parte dei reparti di terapia intensiva neonatale (TIN), però può essere utilizzato solo per i neonati di età gestazionale superiore a 35 settimane.

Trattamento ipotermico

Il trattamento ipotermico riduce il verificarsi di complicanze correlate al fatto che le cellule del feto hanno subito la mancanza di ossigeno. Il trattamento immediato impedisce il verificarsi di complicanze come: la leucomalacia periventricolare, la paralisi cerebrale infantile e la morte del bambino.

La terapia ipotermica deve iniziare entro sei ore dalla nascita del bambino e la durata non deve superare le 72 ore. Il motivo per il quale i medici devono iniziare il trattamento entro 6 ore dopo la nascita è correlato al peggioramento del danno ipossico-ischemico.

In seguito al momento in cui si verifica la mancanza di ossigeno, il danno cellulare prosegue nella “fase di riperfusione”. Ovvero la morte delle cellule neuronali avviene immediatamente durante l’insulto, però poi molti neuroni muoiono dopo 6 ore dopo che si verifica il danno per la prima volta, per questo il trattamento deve essere iniziato entro le 6 ore, poiché dopo le 6 ore dalla nascita muoiono altri neuroni.

Le evidenze scientifiche hanno dimostrato la riduzione della mortalità nei bambini sottoposti al trattamento ipotermico, e la riduzione delle difficoltà nel movimento, nello sviluppo e cognitive. Dai dati dei bambini trattati con l’ipotermia si dimostra che 74 bambini su 100 presentano uno sviluppo neurologico e motorio nella norma dopo 24 mesi di vita.

L’encefalopatia ipossico-ischemica è una complicanza che può verificarsi prima della nascita, al momento del parto oppure dopo la nascita.

La causa dell’encefalopatia è una diminuzione o mancanza totale di ossigeno nel sangue, il primo organo che ne risente è il cervello. In mancanza di ossigeno le cellule cerebrali vanno incontro a necrosi (morte).

La gravità della patologia dipende dal tempo durante il quale il feto è rimasto senza ossigeno e dalla maturità del feto. Se il danno si verifica prima del termine della gravidanza, prima delle 37 settimane, più grave se avviene prima della 32° settimana, il feto non è maturo e anche la sua capacità di reagire all’insulto è ridotta. Se il problema si verifica nel feto a termine (dopo 37 settimane) i danni non saranno gravi quanto nel feto pretermine, anche se bisogna comunque considerare la durata dell’assenza di ossigeno.

Risulta essenziale che la diagnosi, oltre ad essere corretta sia tempestiva. Un eventuale errore del ginecologo o dell’ostetrica o dell’Ospedale per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare anche a gravi complicanze ed essere causa di danni per la madre o il feto, il neonato o il bambino.

L’encefalopatia è una complicanza che si presenta in 1-2 bambini su 1000 nati a termine, nei bambini nati pretermine l’encefalopatia è più comune (60 casi ogni 100 nati con peso inferiore a 1,5 Kg). Dei neonati che presentano l’encefalopatia la maggior parte va incontro a complicanze come i problemi nello sviluppo, deficit dell’apprendimento, deficit motori, alcuni vanno incontro a morte nel periodo infantile.

Essendo l’encefalopatia una complicanza molto invalidante per il bambino e per la famiglia, negli anni si sono sviluppate diverse terapie. Al giorno d’oggi una delle terapie più valide e che portano ai risultati migliori è il trattamento ipotermico.

La terapia consiste nel posizionare il neonato in una culletta che si raffredda, le basse temperature aiutano le cellule che hanno subito il danno a conservarsi intatte e a non morire, se il medico non provvede al trattamento ipotermico immediatamente dopo la nascita le cellule cerebrali hanno il tempo di morire e non si può più risolvere la situazione.

Possibili fattori di rischio per encefalopatia ipossico-ischemica e raccomandazioni per il trattamento ipotermico

Il danno delle cellule cerebrali è correlato ad una diminuzione della quantità di ossigeno nel sangue fetale, la diminuzione può essere parziale o totale, questo influisce sull’entità del danno al feto che sarà superiore se la mancanza di ossigeno è totale.

Il termine ipossia indica proprio questo, la diminuzione dell’ossigeno nei tessuti corporei, in modo particolare le cellule cerebrali sono quelle che risentono per prime del deficit di ossigeno.

Il danno cerebrale inoltre è correlato anche alla ridotta o totale interruzione del flusso di sangue nelle vene e nelle arterie, questa situazione è definita ischemia.

L’ipossia e l’ischemia assieme causano l’encefalopatia, ovvero una patologia che danneggia le cellule cerebrali in primo luogo, ma che si può estendere anche agli altri organi vitali del corpo.

L’encefalopatia nel neonato può derivare dalla mancanza di ossigeno che avviene: durante la gravidanza, durante il travaglio, durante il parto o dopo la nascita. Per i rischi a cui il feto può andare incontro, gli operatori sanitari che monitorano le condizioni della mamma ovvero l’ostetrica e il ginecologo, devono essere pronti ad intervenire in qualunque momento se pensano che il feto sia in sofferenza per la mancanza di sangue ossigenato.

Qualora vi siano i presupposti, la madre, il padre, i nonni, il fratello o la sorella, potrebbero dunque chiedere il risarcimento dei danni per essere stati vittime di un caso di malasanità a causa di una diagnosi sbagliata, errata, tardiva oppure di una cura sbagliata o errata o di una terapia non tempestiva o inefficace. Lo studio legale o l’avvocato, preferibilmente specializzati in danni da responsabilità medica, insieme al proprio medico legale, valuteranno se vi sia o meno la possibilità di chiedere i danni all’Ospedale, all’Assicurazione, al ginecologo e più in generale ai medici coinvolti.

Durante la gravidanza, la donna deve essere sottoposta dai medici e le ostetriche a tutti i controlli mensili per evitare il verificarsi di complicanze che potrebbero causare delle alterazioni dello sviluppo fetale.

Durante il travaglio ed il parto, periodi durante i quali si possono verificare diversi fattori di rischio, l’ostetrica deve monitorare il benessere del bambino e della donna attraverso il tracciato cardiotocografico e valutare tutti i parametri vitali (temperatura, pressione sanguigna, infusione di liquidi, benessere generale) della mamma.

Ogni alterazione del tracciato cardiotocografico indica una possibile sofferenza fetale, e l’ostetrica deve accorgersi della sofferenza per poter risolvere la situazione e impedire che il feto resti in deficit di ossigeno per troppo tempo. Dunque, se la sofferenza viene rilevata in prossimità del parto il medico e l’ostetrica devono prendere una decisione immediata ed effettuare il taglio cesareo d’emergenza oppure se il parto è imminente velocizzarlo attraverso l’utilizzo della ventosa ostetrica o del forcipe (che nella maggior parte delle cliniche ostetriche è ormai in disuso).

Se il problema si verifica durante il parto, l’ostetrica e il medico devono essere pronti ad intervenire e deve essere presente il medico neonatologo che possa rianimare correttamente il neonato. Il ritardo della rianimazione del neonato da parte del team ospedaliero lo mette a rischio per encefalopatia ipossico-ischemica.

Dopo la nascita il neonato che ha subito un insulto ipossico-ischemico durante il parto, potrebbe avere problemi nella respirazione. Qualora i medici della terapia intensiva neonatale (TIN, dove il bambino viene ricoverato se ha bisogno di cure intensive) non si accorgessero dei problemi respiratori o non riuscissero a ventilare il neonato e aiutarlo nella respirazione, questo potrebbe causargli dei danni permanenti da mancanza di ossigeno alle cellule cerebrali.

In qualunque periodo della gravidanza, del travaglio, del parto e durante il periodo neonatale, il bambino deve essere monitorato con attenzione dal team medico (ostetriche, ginecologi, anestesisti e neonatologi). Il team deve evitare il verificarsi di eventi dannosi e qualora questi eventi si verificassero, deve provvedere alla risoluzione immediata della situazione per impedire che la mancanza di ossigeno causi la morte delle cellule cerebrali.

Se si ritiene di essere stati vittima di un errore medico, di colpa medica dell’Ospedale o di un caso di malasanità potrebbe essere utile rivolgersi ad un avvocato o a uno studio legale che si occupi preferibilmente di risarcimento danni per responsabilità e colpa medica.

I medici e le ostetriche oltre al tracciato cardiotocografico possono capire se il feto sta bene anche dal colore del liquido amniotico, il colore verde tendente al marrone indica sofferenza fetale. Il liquido amniotico dovrebbe essere chiaro e trasparente, se è scuro significa che il bambino ha emesso meconio (feci), normalmente il meconio deve essere emesso dopo la nascita e non durante il travaglio.

Se il meconio viene emesso durante il travaglio è indice di malessere del feto, e il team medico deve agire per risolvere la situazione con il taglio cesareo o velocizzando il parto con la ventosa ostetrica.

È buona pratica clinica durante il travaglio, se si presentano delle decelerazioni del battito cardiaco fetale, stimolare il feto con l’esplorazione vaginale (visita ostetrica). L’ostetrica può capire se il feto sta bene dalla stimolazione della testa fetale quando il feto è incanalato nel canale del parto.

Fattori che si presentano durante la gravidanza

Ci sono diversi fattori che possono presentarsi durante la gravidanza, il travaglio o il parto e che possono causare l’ipossia e l’ipossiemia fetale che a loro volta comportano l’encefalopatia ipossico-ischemica nel neonato:

• placenta previa;
• periodo dilatante e periodo espulsivo prolungati;
• distacco di placenta normoinserita;
• macrosomia fetale: il peso fetale è superiore alla norma e questo può causare complicanze alla nascita;
• rottura d’utero;
• distocia di spalla: durante il parto, dopo la nascita della testa non segue la nascita delle spalle e l’ostetrica ha difficoltà a far nascere il bambino, questa condizione può causare ridotto flusso di ossigeno al feto;
• giri di cordone attorno al collo;
• prolasso del funicolo ombelicale;
• ridotta lunghezza del cordone;
• eccessiva lunghezza del funicolo;
• nodi veri nel cordone: che bloccano il flusso di sangue al bambino;
• liquido amniotico ridotto: oligoidramnios;
• liquido amniotico eccessivo: polidramnios;
• taglio cesareo in ritardo in caso di sofferenza fetale;
• ipertensione materna;
• parto prematuro: il parto avviene prima della 37° settimana, più grave se si verifica prima della 32° settimana di gestazione;
• rottura delle membrane prematura: prima del travaglio o prima del termine di gravidanza;
• nascita dopo il termine della gravidanza;
• utilizzo eccessivo di farmaci uterotonici (come l’Ossitocina e le Prostaglandine) che causano l’ipercinesia uterina, ovvero le contrazioni dell’utero sono troppo frequenti e troppo prolungate e impediscono il giusto apporto di sangue al feto;

• errori medici nella ventilazione meccanica del bambino: il bambino che ha subito complicanze correlate al deficit di ossigeno viene trasferito in TIN (terapia intensiva neonatale), spesso ha bisogno dell’aiuto nella respirazione dunque viene supportato dai macchinari. I medici devono vigilare sul bambino per essere sicuri che stia respirando correttamente, devono riuscire a gestire correttamente i macchinari e a diagnosticare le situazioni in cui il bambino non sta respirando. Ancor prima della nascita, i medici devono assicurarsi che la maturazione dei polmoni fetali sia avvenuta, nel caso in cui i polmoni non siano maturi si devono somministrare dei farmaci (Bentelan, corticosteroidi) che permettano la maturazione polmonare. Normalmente i farmaci per la maturazione polmonare devono essere prescritti dal medico e somministrati dall’ostetrica alla madre nel caso in cui la donna rischiasse il parto prematuro, precisamente si somministrano se il parto avviene prima della 33° settimana.
• emorragie cerebrali intracraniche: il trauma cerebrale potrebbe essere causato da uno scorretto utilizzo da parte del medico della ventosa ostetrica o del forcipe, questi potrebbero causare un accumulo di sangue e l’emorragia a livello cerebrale.

Un’altra causa dell’emorragia cerebrale potrebbe essere la sproporzione tra la testa fetale e il bacino della mamma, che è troppo piccolo per accogliere la testa fetale e questa potrebbe avere dei traumi. I traumi cerebrali potrebbero anche essere causati dalla distocia di spalla, a causa delle manovre che vengono fatte dall’ostetrica per riuscire a liberare le spalle e far nascere il bambino. Oppure il trauma cerebrale potrebbe essere causato dall’utilizzo eccessivo dei farmaci per indurre o aumentare le contrazioni uterine;

• ictus fetale;
• inadeguata gestione della restrizione di crescita fetale;
• inadeguata gestione e rilevazione dei bassi livelli della pressione sanguigna materna;
• infezione cerebrale del feto: meningite;
• infezioni materne non diagnosticate;
• infezione da Streptococco di gruppo B;
• infezione da HIV;
• infezioni urinarie materne non curate;
• infezioni placentari;
• infezione da Herpes Simplex;
• errori da parte dell’anestesista nella somministrazione dei farmaci per l’epidurale (metodo per alleviare il dolore della donna).

Trattamento ipotermico per l’encefalopatia ipossico-ischemica

La terapia ipotermica è il trattamento per eccellenza nel tentativo di impedire la morte delle cellule cerebrali nel feto che ha subito un deficit di ossigeno.

La terapia consiste nella riduzione della temperatura corporea del neonato, per fare questo il bambino viene posto in una culletta che ha la capacità di raffreddarsi.

La temperatura raggiunge i 33,5 °C e il trattamento dura 72 ore. Durante le 72 ore il bambino viene monitorato con attenzione con una serie di macchinari che valutano il suo battito cardiaco, la respirazione e l’elettroencefalogramma. Dopo 72 ore, la temperatura viene modulata per tornare lentamente ai livelli normali, il ritorno alla temperatura corporea normale non deve avvenire in modo troppo brusco perché questo potrebbe causare delle convulsioni nel neonato.

È importante che il bambino faccia la terapia entro le 6 ore dalla nascita, per fare questo i medici devono diagnosticare immediatamente il danno cerebrale ipossico-ischemico (considerando il tracciato e le condizioni del bambino alla nascita). Con il passare del tempo, un numero maggiore di cellule può andare incontro a morte, se invece si agisce immediatamente con l’ipotermia si limita la morte dei neuroni.

I segni e i sintomi del neonato che ha subito il deficit di ossigeno

Il medico, l’ostetrica e l’equipe sanitaria deve porre l’attenzione sulle condizioni del bambino prima del parto e dopo.

Questo è fondamentale perché permette la diagnosi immediata del bambino con encefalopatia ipossico-ischemica e di conseguenza il trattamento ipotermico potrà essere effettuato prima delle 6 ore dalla nascita.

Di seguito vengono elencati i segni che permettono al medico di riconoscere qualora il feto abbia subito un insulto ipossico-ischemico:

• decelerazioni nel tracciato cardiotocografico prima della nascita;
• linea di base della frequenza cardiaca fetale superiore a 160 bpm (battiti per minuto);
• linea di base della frequenza cardiaca inferiore a 110 bpm;
• alla nascita il bambino non piange neanche dopo le normali stimolazioni da parte dell’ostetrica;
• il bambino ha necessità di essere rianimato dall’ostetrica e dal neonatologo;
• l’indice di Apgar alla nascita (minuto 0) è inferiore a 7, dopo 5 minuti dalla nascita l’indice di Apgar permane inferiore a 7. L’indice di Apgar è un punteggio che va da 0 a 10 che viene assegnato dall’ostetrica e dal neonatologo alla nascita, il punteggio da 7 a 10 indica benessere fetale, inferiore a 7 indica sofferenza del bambino;
• il bambino non riesce ad attaccarsi al seno materno, non riesce a succhiare o a deglutire;
• il bambino ha crisi convulsive nelle ore successive alla nascita, la causa potrebbe essere per l’encefalopatia ipossico-ischemica che ha causato la morte delle cellule cerebrali;
• pH inferiore a 7 valutato tramite l’analisi del prelievo di sangue cordonale;
• acidosi metabolica nel sangue fetale, rilevata con il prelievo di sangue cordonale;
• il neonato potrebbe essere in uno stato comatoso;
• il tono muscolare è ridotto;
• il tono muscolare è troppo eccessivo (ipercontrattilità);
• il bambino non presenta i normali riflessi che dovrebbe presentare alla nascita;
• ha difficoltà respiratorie;
• deficit a livello gastrointestinale;
• danni dell’apparato cardiocircolatorio;
• problemi al fegato.

Criteri di inclusione per la terapia ipotermica nel neonato

La terapia ipotermica, come precedentemente sottolineato, deve essere iniziata entro le sei ore dal parto. Questo richiede la diagnosi immediata da parte del medico, anche perché non sempre il bambino nasce nell’ospedale in cui è presente anche la Terapia Intensiva Neonatale (TIN) e potrebbe essere necessario il trasferimento del neonato in un altro ospedale. Per eseguire tutte queste manovre prima delle sei ore, è obbligatorio che il team ospedaliero faccia la diagnosi e agisca immediatamente.

La responsabilità del ginecologo o dell’ostetrica, e quindi dell’Ospedale o della Clinica, potrebbe derivare non solo dall’insorgenza della complicanza ma anche dalla non tempestiva o errata diagnosi, o dal mancato riconoscimento della problematica o, comunque, dall’incapacità di gestire correttamente la situazione, eseguendo terapie sbagliate, tardive, inefficaci o, comunque, non tempestive.

Tuttavia, non tutti i neonati che hanno subito un danno cerebrale possono eseguire la terapia ipotermica, i criteri di inclusione sono i seguenti:

• il peso del neonato deve essere superiore a 1800 g;
• il neonato deve essere nato da meno di 6 ore;
• l’età gestazionale deve essere superiore o uguale a 35 settimane di gravidanza;
• il punteggio di Apgar dopo 10 minuti deve essere inferiore o uguale a 5;
• deve essersi presentato un evento poco rassicurante nel tracciato cardiotocografico come le decelerazioni del battito cardiaco;
• ai test neurologici si rilevano delle lesioni cerebrali da ipossia o ischemia;
• il bambino ha crisi epilettiche.

Criteri precisati dalla società di pediatria americana

Esistono poi dei criteri precisati dalla società di pediatria americana (American Academy of Pediatrics):

• Il neonato deve avere almeno 35 settimane di gestazione:
  • il ph del sangue cordonale deve essere inferiore a 7
  • il punteggio Apgar inferiore o uguale a 5

Se il neonato presenta i criteri elencati di sopra, si valuta:

• Se l’encefalopatia è moderata o grave e se il bambino è in stato comatoso, se non reagisce agli stimoli. I criteri di inclusione del neonato sono:
  • alimentazione al seno materno assente o ridotta;
  • il tono muscolare è assente o ridotto;
  • la risposta agli stimoli del medico è assente o anomala (riflessi del neonato);
  • si rilevano delle difficoltà visive.

I criteri di inclusione che devono essere soddisfatti per forza sono: le settimane di gravidanza e le 6 ore dalla nascita. Nonostante non siano presenti tutti i criteri di inclusione sopra elencati, è giusto che il medico provveda al trattamento ipotermico immediato.

Più precocemente inizia il trattamento e maggiori sono le possibilità di impedire il danno cerebrale.