DISTOCIA DI SPALLA ED ENCEFALOPATIA IPOSSICO ISCHEMICA

La distocia di spalla è una complicanza del parto che avviene quando una o entrambe le spalle del feto rimangono bloccate nel bacino materno dietro la sinfisi pubica (articolazione che congiunge le due ossa pubiche) della madre.

La distocia di spalla, pertanto, rappresenta la mancata espulsione delle spalle fetali in seguito alla fuoriuscita della testa.

La distocia di spalla è diagnosticata quando il tempo che intercorre tra l’espulsione della testa del feto e l’espulsione delle spalle è maggiore di un minuto o quando le spalle non fuoriescono dopo che è stata esercitata una leggera trazione sulla testa del feto.

Quali sono i segni della distocia di spalla

Segni tipici della distocia di spalla sono la mancata rotazione della testa dopo la sua espulsione, movimento che le consente di porsi in asse con le spalle del feto e il segno della tartaruga quando la testa del feto, trattenuta dalla vulva, tende a risalire lungo il canale del parto.

La distocia di spalla è la causa principale di lesioni del plesso brachiale alcune delle quali si risolvono mentre altre, nei casi più gravi, causano la loro paralisi (la paralisi di Erb e la paralisi di Klumpke).

In caso di distocia di spalla bisogna verificare tutto quanto fatto, o non fatto, dal ginecologo o dall’ostetrica e dall’équipe medica in sala parto. Un passaggio fondamentale se ci si trova davanti ad un caso di malasanità. Un medico legale, anche coadiuvato da un medico specialista e da un avvocato, può capire se vi sia stato un errore nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento della terapia e, di conseguenza, se c’è responsabilità del medico, dell’équipe dei medici o dell’Ospedale (o del Pronto Soccorso, Asl, Asst, Ats) o della Clinica privata. Essenziale, in questa fase, risulterà l’esame della documentazione medica tra cui le analisi e gli esami, i medicinali assunti, la cartella clinica e il consenso informato.

Il plesso brachiale è un insieme di nervi che originano sopra la clavicola in corrispondenza della base del collo.

Cosa fare dopo aver diagnosticato la distocia di spalla

Dopo aver diagnosticato la distocia di spalla, l’operatore deve eseguire delle manovre per permettere lo scivolamento oltre la sinfisi pubica della spalla incastrata cosi da risolvere la distocia.

Nell’esecuzione di queste manovre l’operatore può esercitare una trazione eccessiva sul collo del feto provocando lo stiramento e, nei casi più severi, la rottura dei nervi del plesso brachiale determinando la paralisi di Erb se è coinvolto il plesso brachiale superiore e la paralisi di Klumpke se è coinvolto il plesso brachiale inferiore.

Quali sono i feti che rischiano maggiormente la distocia di spalla

I feti che presentano un rischio maggiore di distocia di spalla sono quelli macrosomici cioè con un peso maggiore ai 4000 grammi. I feti macrosomici, a causa delle loro dimensioni, tendono più facilmente a rimanere bloccati nel bacino materno, in particolare rimangono incastrate le spalle del feto le quali non riescono a progredire e perciò non sono espulse.

Le dimensioni eccessive del feto possono dipendere da uno squilibrio glucidico della madre, per cui anche il diabete gestazionale è un fattore di rischio per la distocia di spalla.

I feti possono anche rimanere incastrati nel canale del parto quando è presente una sproporzione feto pelvica, cioè le dimensioni del feto sono maggiori rispetto ai diametri del bacino materno con i quali il feto deve confrontarsi e deve oltrepassare per potere nascere. Alcune cause di sproporzione feto pelvica possono essere la bassa statura della madre, il bacino piccolo e anomalie del bacino.

Se si ritiene di essere stati vittima di un errore medico, di colpa medica dell’Ospedale o di un caso di malasanità potrebbe essere utile rivolgersi ad un avvocato o a uno studio legale che si occupi preferibilmente di risarcimento danni per responsabilità e colpa medica.

Altri fattori di rischio per la distocia di spalla sono l’età materna avanzata, l’obesità della madre, pregresso nato con un peso maggiore di 4 chili, precedente distocia di spalla, uso eccessivo di ossitocina, gravidanza oltre il termine (dopo le 42 settimane di gestazione).

L’encefalopatia ipossico ischemica

L’encefalopatia ipossico ischemica è una delle principali cause di morte neonatale e di disabilità neurologica.

Per encefalopatia ipossico ischemica si intende una sofferenza cerebrale del neonato dovuta ad una limitazione, durante il travaglio di parto e il parto, dell’apporto di sangue e di ossigeno al feto che causa quindi dei danni cerebrali permanenti.

Più a lungo dura la mancanza di ossigeno più gravi saranno i danni a carico del cervello.

La mancanza di ossigeno a livello fetale può essere dovuta ad ipossiemia o ad ischemia cioè da un inefficiente afflusso di sangue al cervello che provoca la morte del tessuto cerebrale.

L’encefalopatia ipossico ischemica causa dei danni permanenti a carico del cervello, la paralisi cerebrale e altri problemi neurologici a lungo termine.

La distocia di spalla può causare l’encefalopatia ipossico ischemica

La distocia di spalla può essere causa di encefalopatia ipossico ischemica cioè di danni cerebrali permanenti conseguenti a una riduzione dell’apporto di ossigeno al feto, in epoca perinatale.

Le lesioni cerebrali sono però un evento raro nella distocia di spalla.

Le lesioni a carico del cervello di un neonato, nato in seguito ad un parto complicato da distocia di spalla, sono da attribuirsi da una differenza di pressione che si stabilisce fra la testa espulsa e il corpo ritenuto.

La testa del feto risente di una pressione minore poiché è esposta alla pressione atmosferica mentre il resto del corpo, ritenuto nel bacino materno, risente di una pressione maggiore data dalla somma della pressione atmosferica e di quella dell’ambiente all’interno dell’utero materno.

Questa differenza di gradiente pressorio è in grado di ostacolare il ritorno venoso dall’encefalo al cuore del feto. La differenza di pressione alla quale è sottoposta la testa e il corpo comporta uno spostamento del flusso di sangue a livello del cervello aggravando il quadro asfittico e facilitando anche la comparsa di emorragie endocraniche.

Maggiore è il tempo che trascorre tra la fuoriuscita della testa fetale e le spalle, le quali sono incastrate lungo il canale del parto, più gravi saranno le complicanze neurologiche per il feto.

Il rischio di lesioni cerebrali neonatali è aumentato se la fuoriuscita delle spalle avviene dopo più di sette minuti dalla fuoriuscita della testa.

Per tale motivo, è importante che le manovre per risolvere la distocia siano eseguite entro sette minuti e se, dopo aver eseguito tutte le manovre, le spalle del feto continuano ad essere bloccate deve essere eseguito il taglio cesareo.

In seguito all’espulsione della testa del feto, il parziale svuotamento della cavità dell’utero comprime la superficie di impianto della placenta ostacolando la sua irrorazione e comportando una riduzione dell’ossigenazione fetale.

La compressione del cordone ombelicale fra il corpo del feto e il bacino materno è un altro rischio potenziale di encefalopatia ipossico ischemica.

Il cordone ombelicale contiene due arterie e una vena ombelicale e quest’ultima trasporta sangue ricco di ossigeno dal compartimento materno a quello fetale quindi una compressione del cordone ombelicale determina una riduzione dell’apporto di ossigeno al feto e sofferenza.

Tale riduzione dell’ossigenazione fetale, se prolungata, causa deficit neurologici permanenti.