L’INSORGENZA DELL’ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA

• Distocia di spalla: fallimento del meccanismo di espulsione delle spalle fetali dopo che è stata espulsa la testa. Le spalle del feto, quindi, rimangono bloccate dietro la sinfisi pubica della madre per cui il travaglio di parto non progredisce e risulta essere prolungato tanto da provocare sofferenza fetale.

Il cordone ombelicale che trasporta sangue ossigenato dalla placenta al feto può essere compresso fra il corpo del feto e il bacino materno cosi da determinare una riduzione dell’ossigenazione fetale.

Il gradiente pressorio che si forma tra la testa del feto che è espulsa e il corpo che è ritenuto nel bacino materno, ostacola il ritorno venoso dal cervello del feto al cuore.

La distocia di spalla deve essere risolta entro sette minuti attraverso delle manovre che consentono alle spalle di scivolare sotto la sinfisi. Se la distocia non si risolve entro sette minuti, periodo oltre il quale aumenta il rischio di esiti sfavorevoli per il nascituro, deve essere eseguito il taglio cesareo.

• Errori nell’applicazione della ventosa ostetrica. La ventosa ostetrica è uno strumento utilizzato per favorire la progressione del feto nell’ultimo tratto del canale del parto quando si presentano alcune condizioni. La ventosa è posta sulla testa del feto sulla quale vengono esercitate delle trazioni. Se la ventosa viene posizionata scorrettamente e se le trazioni vengono eseguite in maniera impropria il bambino può riportare delle lesioni a carico del cervello e dei deficit neurologici.

Se la pressione esercitata da parte della ventosa ostetrica sulla testa del feto è eccessiva, quest’ultimo può subire delle lesioni cerebrali, le quali possono ostacolare il normale afflusso di sangue ossigenato. Nel caso in cui il feto non progredisce o se si presenta una grave compromissione del benessere fetale deve essere eseguito il taglio cesareo.

• Sofferenza fetale. La compromissione del benessere fetale è rilevata dal tracciato cardiotocografico che registra il battito cardiaco fetale e la sua risposta all’attività contrattile uterina in modo da mostrare il suo andamento e tutte le sue eventuali alterazioni. Quando il tracciato non è rassicurante ovvero quando sono presenti delle anomalie del battito cardiaco fetale come ad esempio una riduzione della frequenza di base significa che il feto è in sofferenza in quanto non sta ricevendo abbastanza ossigeno. In questi casi il feto deve essere fatto nascere il più velocemente possibile attraverso il taglio cesareo per evitare che quest’ultimo sviluppi deficit neurologici permanenti.
• Distacco di placenta. Fisiologicamente la placenta si stacca dalla parete dell’utero dopo l’espulsione del feto ma può succedere che si stacchi dalla sua sede di impianto prima che avvenga la nascita del feto. Se la placenta si stacca dalla parete dell’utero prima che avviene la nascita, il feto è soggetto a una riduzione dell’apporto di sangue ossigenato dal distretto materno a quello fetale in maniera più o meno grave in base all’entità del distacco.
• Con la rottura d’utero, che prevede la separazione di tutti gli strati dell’utero, cessa l’apporto di ossigeno al feto e quest’ultimo può ritrovarsi espulso in cavità addominale. Quando si verifica questo evento deve essere eseguito il taglio cesareo in emergenza.
• Ipercinesia uterina (eccessiva attività contrattile dell’utero). La pressione esercitata dalle pareti dell’utero, le quali si irrigidiscono durante la contrazione della muscolatura uterina, causa una compressione dei vasi placentari. Con la compressione dei vasi si riduce la perfusione utero placentare e viene limitato l’apporto di sangue ricco di ossigeno al feto. Le contrazioni più intense e prolungate del normale, quindi, interferiscono con il benessere fetale.

L’uso improprio di ossitocina o la somministrazione di dosi eccessive può essere causa di ipercinesia uterina.

• Posizione anomala del feto. Il travaglio di parto risulta essere prolungato quando il feto non è posizionato a testa in giù con la testa flessa poiché i diametri fetali non si adattano bene con i diametri del bacino materno e il feto non riesce a progredire. Se il travaglio è prolungato, il feto, per lo stress delle contrazioni uterine, può andare in contro a sofferenza dovuta alla carenza di ossigeno.

Comportamento medico

Per ridurre il rischio che il neonato possa presentare delle lesioni cerebrali, deficit motori e deficit neurologici a breve e a lungo termine, considerando che la limitazione dell’apporto di ossigeno al feto si manifesta prevalentemente durante il travaglio di parto e che questa limitazione dell’ossigenazione fetale (ipossia) può causare l’encefalopatia ipossia ischemica, è fondamentale che i ginecologi e le ostetriche seguano assiduamente il travaglio di parto.

Il feto deve essere monitorato costantemente con la rilevazione del suo battito cardiaco a intermittenza in condizioni di fisiologia, mentre nel momento in cui insorge qualche complicanza il battito cardiaco fetale deve essere auscultato in continuo tramite il tracciato cardiotocografico.

Se dal tracciato cardiotocografico si rileva una compromissione del benessere fetale devono essere messe in atto delle misure che permettono di aumentare la perfusione placentare come la posizione materna sul decubito laterale sinistro, evitando la posizione supina perché l’utero gravido comprime i grandi vasi, la somministrazione di ossigeno alla madre e l’infusione di liquidi endovena.

Se, dopo aver messo in atto questi accorgimenti, il feto continua a presentare segni di sofferenza, la quale indica che quest’ultimo è soggetto a una riduzione dell’ossigenazione (asfissia), deve essere eseguito il taglio cesareo in emergenza prima che il nascituro possa riportare dei danni irreversibili.

Quando il benessere del feto non è monitorato, quando non viene eseguito il taglio cesareo nel momento in cui il feto è in grave sofferenza o quando non vengono osservati i protocolli e le linee guida si parla di negligenza medica.