OSSITOCINA E FARMACI UTEROTONICI RESPONSABILI DELL’ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA

Somministrazione endovenosa di Syntocinon®

Il Syntocinon® viene somministrato per via endovenosa, il farmaco deve essere iniettato dall’ostetrica o dal medico secondo le dosi raccomandate. L’ossitocina endovenosa non può essere utilizzata se il collo dell’utero della donna non è già un po’ dilatato, quindi quando il collo non è dilatato viene utilizzato il Cytotec®.

Il Cytotec® si utilizza per via vaginale, è una sorta di supposta che viene inserita dall’ostetrica in vagina e rilascia il farmaco lentamente permettendo anche la dilatazione del collo dell’utero.

Inserimento dell’ovulo di Cytotec®

I farmaci per indurre o stimolare il travaglio devono essere utilizzati dai professionisti con cautela perché sono dei farmaci che possono provocare dei danni alla donna e al feto se si commettono degli errori.

Gli errori più comuni che possono essere commessi dai professionisti sono:

• il sovradosaggio (dosi elevate rispetto a quelle consigliate dall’ Azienda Italiana del Farmaco);
• la frequenza di somministrazione non adeguata.

La valutazione di quali danni nel caso concreto si possano chiedere rimane dell’avvocato e del medico legale, ad esempio il danno patrimoniale (ossia danni economici da lucro cessante o danno emergente) o il danno non patrimoniale (come il danno biologico per inabilità temporanea o invalidità permanente, il danno morale o, nei casi, più gravi il danno da perdita di chance di guarigione o di sopravvivenza).

I rischi a cui la donna può andare incontro se i professionisti sanitari sbagliano le dosi o il metodo di somministrazione sono:

• la rottura d’utero;
• la sofferenza fetale;
• le contrazioni dell’utero troppo frequenti;
• le contrazioni tetaniche dell’utero e l’ipotensione materna.

Sovra stimolazione dell’utero ed encefalopatia ipossico-ischemica

Il sovradosaggio dei farmaci utilizzati per indurre o aumentare le contrazioni è una complicanza a cui si può andare incontro se il medico o l’ostetrica aumentano le dosi raccomandate. Il risultato del sovradosaggio è la sovra stimolazione dell’utero, ovvero le contrazioni diventano sempre più frequenti, sempre più forti e la durata aumenta.

Le contrazioni troppo ravvicinate non danno il tempo al feto di riprendersi, perché durante le contrazioni la quantità di sangue ossigenato che arriva al feto è ridotta, se le contrazioni sono eccessive questo causa l’ipossiemia e l’ischemia fetale.

Il sangue giunge al feto dalla mamma, attraverso la placenta che è adesa all’utero, dalla placenta ha origine il cordone ombelicale che collega il feto alla placenta. È grazie alla placenta dunque che il feto può crescere e ricevere ossigeno e sostanze nutritive.

Quando l’utero si contrae troppo forte o troppo frequentemente, i vasi placentari sono compressi e non permettono il passaggio del sangue verso il feto, dunque il feto soffre per mancanza di ossigeno.

L’ossigeno per le cellule è fondamentale, dopo pochi minuti senza ossigeno le cellule cerebrali vanno incontro a morte e quindi ad encefalopatia ipossico-ischemica. Alla nascita l’encefalopatia può essere diagnosticata con gli accertamenti ecografici, l’elettroencefalogramma, la Risonanza Magnetica e la TAC.

Il rischio per i bambini con encefalopatia è che la situazione si complichi con danni cerebrali che impediscono il normale sviluppo del bambino, la leucomalacia periventricolare, la paralisi cerebrale infantile.

Nel caso si verifichi l’ipercinesia uterina (contrazioni troppo frequenti), l’ostetrica deve interrompere subito l’infusione endovenosa di Syntocinon®.

Nel caso però la donna sia stata sottoposta dal medico al trattamento con Cytotec®, questo non può essere rimosso perché è sotto forma di ovulo vaginale che si scioglie in vagina e dunque non può essere tolto. Dunque il medico prima della somministrazione deve assicurarsi che non ci siano fattori che potrebbero mettere a rischio la donna e causare un aumento eccessivo delle contrazioni. Se la donna ha già delle contrazioni molto lunghe e ravvicinate non è consigliato usare i farmaci uterotonici.

Durante l’utilizzo dell’ossitocina o delle prostaglandine il medico e l’ostetrica devono sorvegliare attentamente le condizioni fetali tramite il tracciato cardiotocografico, perché il farmaco potrebbe causare degli effetti collaterali al feto.

Non appena si diagnostica la sofferenza fetale, il medico deve interrompere la somministrazione e se la sofferenza persiste l’equipe sanitaria deve essere pronta ad intervenire con il taglio cesareo d’emergenza o facendo nascere il bambino per via vaginale con la ventosa o il forcipe (ormai in disuso).

Ipercinesia uterina e rottura dell’utero che possono causare l’encefalopatia ipossico-ischemica

Dosi eccessive di ossitocina o prostaglandine (Cytotec®) possono stimolare eccessivamente l’utero causando delle contrazioni troppo ravvicinate (più di 3-4 contrazioni in 10 minuti), troppo forti (maggiori di 120 mmHG) e troppo lunghe (più di 60 secondi).

L’iperstimolazione uterina è responsabile della sofferenza fetale, al feto non arriva più la quantità di ossigeno necessaria per permettere alle cellule di sopravvivere e va incontro ad encefalopatia ipossico-ischemica perché le cellule del corpo senza ossigeno muoiono.

Ma un’altra complicanza dell’ipercinesia uterina è la rottura d’utero. L’utero viene stimolato troppo e le contrazioni provocano la lacerazione del tessuto uterino. La rottura dell’utero è una situazione molto grave che richiede, da parte dei medici e delle ostetriche, un pronto intervento perché la vita della donna e del feto sono messe a rischio. La rottura dell’utero comporta la perdita di una quantità eccessiva di sangue. Il sangue fuoriesce dai vasi sanguigni della donna, dunque la donna ha un deficit di ossigeno e di conseguenza anche il bambino perché non c’è più abbastanza sangue ossigenato nel torrente circolatorio della mamma. Questa situazione deve essere prevista dai medici ed evitata, qualora si presenti l’emergenza i professionisti non devono fare errori nel ritardare il taglio cesareo e nel diagnosticare l’emergenza.

Raccomandazioni per la somministrazione di Syntocinon® e di Cytotec® in gravidanza

Gli effetti indesiderati che il medico o l’ostetrica possono causare da uno scorretto utilizzo dei farmaci uterotonici sono rischiosi per la salute del feto e della donna. Dunque, è obbligatorio che i professionisti facciano attenzione alle dosi raccomandate e alle controindicazioni.

Le raccomandazioni da seguire prima del travaglio, in travaglio o dopo il parto quando si somministrano farmaci ossitocici o prostaglandine sono le seguenti:

• il medico deve somministrare il Syntocinon® in vena e goccia a goccia, si deve utilizzare un infusore elettrico che regola le gocce infuse al minuto.
• il Cytotec® deve essere inserito in vagina dall’ostetrica se il collo dell’utero è ancora chiuso, per indurre le contrazioni e la dilatazione del collo, e deve essere fatto previa visita vaginale utilizzando dei guanti sterili.
• l’induzione del travaglio con ossitocina o prostaglandine deve essere valutata dal medico, ci devono essere tutte condizioni necessarie per poter indurre il parto.
• se ci sono controindicazioni al parto per via vaginale, il medico non deve utilizzare l’ossitocina o le prostaglandine per indurre il parto. Come nel caso di placenta previa, per la quale il parto spontaneo è proibito, l’induzione del parto è altrettanto proibita ed è un errore dei professionisti sanitari se utilizzano l’ossitocina o le prostaglandine.
• il “Bishop Score” è un punteggio che il medico assegna alla donna dopo la visita vaginale, per valutare se è consigliato indurre il parto e quale metodo utilizzare.
• per il potenziamento del travaglio si può utilizzare l’ossitocina, goccia a goccia, senza eccedere le dosi raccomandate.
• per il trattamento dell’emorragia post parto l’ostetrica può utilizzare l’ossitocina anche intramuscolo, oltre che per via endovenosa.

L’utilizzo dell’ossitocina o delle prostaglandine per indurre il parto è sconsigliato in tutti i seguenti casi:

• quando il parto vaginale non può essere portato a termine, o è sconsigliato;
• le contrazioni uterine sono troppo frequenti;
• infezioni materne che possono essere contagiate al bambino con il parto vaginale come l’herpes genitale;
• infezioni da hiv, quando il parto vaginale è sconsigliato;
• la mamma è allergica al farmaco;
• il feto è in sofferenza;
• sproporzione cefalo-pelvica;
• placenta previa;
• il feto è in posizione anomala;
• feto podalico;
• vasi previ;
• rottura d’utero;
• rottura di placenta;
• prolasso di cordone ombelicale;
• gravidanza gemellare: l’utero è troppo disteso e troppo grande, le contrazioni indotte potrebbero provocare lacerazioni;
• eccessivo liquido amniotico;
• età materna elevata;
• cicatrici uterine per precedenti interventi sull’utero come per miomectomia (estrazione di miomi uterini);
• precedente taglio cesareo;
• liquido amniotico tinto;
• patologie materne;
• ipertensione materna;
• ipotensione materna.

Errori dei professionisti sanitari nell’utilizzare i farmaci ossitocici e causare l’EII.

Sono molteplici i rischi a cui possono andare incontro la mamma e il feto se il medico o l’ostetrica commettono degli errori nella somministrazione dei farmaci per stimolare le contrazioni uterine.

È dunque necessario, per impedire i danni al feto e alla donna, che i professionisti sanitari conoscano bene le indicazioni, le controindicazioni e i giusti metodi di somministrazione dell’ossitocina e delle prostaglandine prima e dopo il parto.

L’ostetrica deve monitorare attentamente le condizioni fetali dal tracciato cardiotocografico e gli effetti del farmaco sulle contrazioni materne. Questi accorgimenti sono importanti per evitare gli errori nella somministrazione, i danni e le complicanze che possono derivare dalla sofferenza fetale, come l’encefalopatia ipossico-ischemica.

Non esiste un automatismo tra errore medico e risarcimento del danno. Bisogna poi individuare quali effettivi danni ha subito il paziente. Potrebbero infatti essere presenti più danni: ad esempio danno patrimoniale, non patrimoniale e biologico ecc. È comunque fondamentale che l’avvocato faccia un esame ad ampio spettro insieme al medico legale. Esistono molti aspetti da valutare dall’eventuale danno da perdita della capacità lavorativa al danno da perdita di chance di guarigione o sopravvivenza, a quello di doversi sottoporre ad un nuovo trattamento medico con i connessi rischi.

Cause e conseguenze dell’encefalopatia ipossico-ischemica.

L’encefalopatia ipossico-ischemica è una patologia che causa dei danni al sistema nervoso centrale (cervello e midollo). Il danno cerebrale è causato da una diminuzione parziale o totale dei livelli di ossigeno nel sangue (ipossia).

Inoltre, le cellule cerebrali subiscono un insulto anche a causa della riduzione o totale interruzione del flusso di sangue nei vasi sanguigni (questa condizione è definita ischemia).

Dunque, analizzando le parole che compongono la patologia denominata “encefalopatia ipossico-ischemica”:

• encefalopatia: patologia a livello dei neuroni (cellule cerebrali);
• ipossico: diminuzione di ossigeno nel sangue e/o in altri tessuti e organi corporei;
• ischemia: riduzione o totale interruzione del flusso di sangue nei vasi sanguigni.

La conseguenza più grave dell’ipossia e dell’ischemia è l’acidosi metabolica, ovvero la mancanza di ossigeno comporta un aumento dell’acido lattico che a sua volta causa la diminuzione del pH del sangue (che normalmente deve essere al valore di 7, pH neutro).

Un’altra situazione patologica che può causare un’alterazione degli scambi di ossigeno tra mamma e feto è l’asfissia, l’asfissia comporta la riduzione dell’ossigeno nel sangue e l’abbassamento della pressione sanguigna.

L’asfissia neonatale spesso è causa dell’encefalopatia ipossico-ischemica, e le due complicanze sono l’una correlata all’altra.

L’encefalopatia ipossico-ischemica è una patologia molto grave ed è una delle cause principali di morte del neonato e deficit a livello neurologico (problemi dello sviluppo, dell’apprendimento, del movimento).

Si valuta che 1-2 bambini su 1000 dei neonati a termine di gravidanza (dopo le 37 settimane di gestazione) vadano incontro ad encefalopatia ipossico-ischemica.

Dei bambini nati pretermine (prima delle 37 settimane di gestazione, e più grave se prima della 32° settimana di gravidanza) con peso inferiore a 1,5 Kg si calcolano circa 60 casi di encefalopatia ipossico-ischemica ogni 100 neonati.

Dei neonati che vanno incontro ad asfissia circa 20-50 su 100 sviluppano come conseguenza l’encefalopatia ipossico-ischemica e vanno incontro a morte nei giorni successivi alla nascita. Circa 25 bambini su 100 che sopravvivono sviluppano dei deficit neurologici negli anni successivi alla nascita come: deficit nell’apprendere, crisi epilettiche, paralisi cerebrale infantile, ritardo mentale.

Se si ritiene di essere stati vittima di un errore medico, di colpa medica dell’Ospedale o di un caso di malasanità potrebbe essere utile rivolgersi ad un avvocato o a uno studio legale che si occupi preferibilmente di risarcimento danni per responsabilità e colpa medica.