RICONOSCIMENTO E TRATTAMENTO DELL’ASFISSIA NEONATALE

L’asfissia neonatale può sfociare nell’encefalopatia ipossico-ischemica, che è una delle principali cause di paralisi cerebrale infantile. Inoltre, l’asfissia può causare anche indebolimento dell’attività motoria, del cuore e convulsioni.

Meccanismo della circolazione fetale:

La circolazione fetale è diversa da quella dell’adulto, anche la respirazione non avviene allo stesso modo. I polmoni fetali non hanno la stessa funzione che avranno dopo la nascita, ovvero lo scambio di ossigeno e anidride carbonica con l’ambiente esterno avviene tramite la circolazione placentare.

La placenta è un organo che aderisce all’utero materno e rende possibile il trasporto del sangue ricco di ossigeno e nutrienti, che proviene dalla mamma, e il trasporto del sangue povero di ossigeno e ricco di anidride carbonica che proviene dal feto.

Il flusso sanguigno è reso possibile grazie alla placenta ma anche grazie al cordone ombelicale, definito più precisamente funicolo ombelicale, che ha la funzione di collegare il feto alla placenta. All’interno del cordone si trovano tre vasi ombelicali: una vena ombelicale che trasporta il sangue ricco di ossigeno dalla mamma al feto, e due arterie ombelicali che invece trasportano il sangue ricco di anidride carbonica dal feto alla mamma.

In sintesi, il sangue materno arriva al feto attraverso la vena ombelicale, la quale è collegata alla vena cava inferiore del feto che ha la funzione di riversare il sangue nella parte destra del cuore. Il sangue ricco di nutrienti attraverso un piccolo collegamento, presente solo nel cuore fetale, passa alla parte sinistra del cuore e viene spinto in tutto il corpo, trasportando così i nutrienti e l’ossigeno a tutti gli organi. Infine, il sangue povero di nutrienti torna nella parte destra del cuore e da qui viene portato attraverso le arterie ombelicali verso la mamma per essere ossigenato nuovamente.

Se la circolazione fetale subisce degli insulti o delle condizioni che comportano carenza di ossigeno (ipossia), si può andare incontro all’asfissia.

Se si ritiene di essere stati vittima di un errore medico, di colpa medica dell’Ospedale o di un caso di malasanità potrebbe essere utile rivolgersi ad un avvocato o a uno studio legale che si occupi preferibilmente di risarcimento danni per responsabilità e colpa medica.

I possibili motivi di asfissia neonatale

Le cause di asfissia possono essere molteplici:

• distacco intempestivo di placenta normoinserita;
• prolasso di funicolo;
• ipertensione materna;
• ridotti livelli di ossigeno nel sangue materno che comportano un ridotto apporto di sangue ossigenato al feto;
• eccessiva durata del periodo dilatante;
• contrazioni uterine troppo frequenti e prolungate;
• periodo espulsivo prolungato: il parto è più lungo del previsto;
• deficit di globuli rossi utili nel trasporto di ossigeno;
• immaturità delle vie aeree del neonato;
• ostruzione delle vie aeree del neonato;
• infezioni materne come le infezioni vaginali;
• infezioni placentari che a loro volta vengono trasmesse al bambino con la circolazione sanguigna.

Le complicanze dell’asfissia neonatale

La carenza di ossigeno per il neonato comporta delle conseguenze e delle complicazioni. La gravità delle conseguenze dipende dal grado dell’asfissia. L’asfissia può essere considerata lieve, moderata o grave, i danni neonatali sono maggiori se l’asfissia è grave.

Inoltre, le conseguenze per il neonato sono correlate alla prontezza nella diagnosi e nel trattamento della sofferenza fetale da parte del team ostetrico.

Principalmente l’asfissia comporta due tipi di danni: un iniziale danno cellulare (le cellule quando hanno carenza di ossigeno soffrono e questo comporta la loro morte, le cellule cerebrali risentono per prime del mancato apporto di ossigeno), in seguito avviene la morte cellulare definita per apoptosi. Il termine apoptosi indica una morte cellulare programmata e controllata geneticamente.

In caso di asfissia bisogna verificare tutto quanto fatto, o non fatto, dal ginecologo o dall’ostetrica e dall’équipe medica in sala parto. Un passaggio fondamentale se ci si trova davanti ad un caso di malasanità. Un medico legale, anche coadiuvato da un medico specialista e da un avvocato, può capire se vi sia stato un errore nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento della terapia e, di conseguenza, se c’è responsabilità del medico, dell’équipe dei medici o dell’Ospedale (o del Pronto Soccorso, Asl, Asst, Ats) o della Clinica privata. Essenziale, in questa fase, risulterà l’esame della documentazione medica tra cui le analisi e gli esami, i medicinali assunti, la cartella clinica e il consenso informato.

Se l’asfissia è lieve o moderata il bambino potrebbe non avere dei danni permanenti e riprendersi con i trattamenti disponibili. I bambini che hanno subito la carenza di ossigeno per un periodo superiore a dieci minuti possono avere delle lesioni permanenti a livello cerebrale, cardiaco, renale, intestinale e in altri organi. Il danno cerebrale può comportare l’insorgenza di varie patologie come: l’encefalopatia ipossico-ischemica, la paralisi cerebrale infantile (PCI), alterazioni dello sviluppo, disturbo da deficit di attenzione e iperattività o disturbi visivi. La situazione più grave a cui il bambino può andare incontro è il deficit di alcuni organi e la morte.

I sintomi dell’asfissia perinatale

La sofferenza fetale durante il travaglio e nel momento del parto può essere rilevata attraverso le alterazioni nel tracciato cardiotocografico.

Il tracciato cardiotocografico, che rileva il battito cardiaco fetale, è un aiuto fondamentale per gli operatori sanitari per riconoscere una situazione fetale poco rassicurante. Normalmente la frequenza cardiaca del feto è tra 120 e 160 battiti al minuto, quando i battiti sono inferiori o superiori al valore soglia, questo indica una possibile sofferenza fetale.

Quando il feto si trova in situazioni di stress, oltre nelle alterazioni della sua frequenza cardiaca, modifica anche la frequenza dei suoi movimenti nel grembo materno e produce meconio. Il meconio è il materiale presente nell’intestino del feto, che normalmente viene prodotto dopo la nascita, quando il feto produce meconio prima del parto questo comporta una colorazione verdastra e tendente al marrone del liquido amniotico. Il liquido amniotico “tinto” fuoriesce dai genitali materni e questo è un segno di possibile sofferenza fetale. Non sempre quando il feto produce meconio sta a significare sofferenza, ma spesso è una condizione premonitrice.

Quando si associano più fattori, come la frequenza cardiaca fetale, la riduzione dei movimenti o totale assenza e la produzione di meconio, gli operatori sanitari devono essere pronti ad agire tempestivamente per risolvere l’emergenza.

Riconoscimento dell’asfissia alla nascita

Alla nascita l’asfissia può essere riconosciuta nei seguenti modi:

• basso punteggio di Apgar al primo minuto e che persiste anche dopo 5 minuti dalla nascita;
• acidosi metabolica: definita come la presenza nel sangue prelevato dal cordone ombelicale di un valore di pH inferiore a 7,0;
• carenza di basi (EB inferiore a 2 mol/L): valore che si ottiene dall’analisi del sangue cordonale;
• presenza di convulsioni;
• tono muscolare ridotto;
• coma;
• sindrome da aspirazione di meconio, con difficoltà respiratorie e danni al fegato e all’intestino;
• encefalopatia ipossico-ischemica;
• malfunzionamento dell’apparato renale e cardiaco.

Terapia dell’asfissia neonatale

La scelta della terapia deve essere personalizzata a seconda del danno a cui il bambino è andato incontro. La distinzione della gravità (lieve, moderata o grave) dell’asfissia può essere difficile per gli operatori sanitari.

È importante valutare lo stato generale del bambino, le sue condizioni possono modificarsi continuamente durante le prime ore di vita. La scelta della terapia dipende dalla gravità dell’insulto.

Alla nascita i bambini che hanno avuto carenza di ossigeno hanno bisogno di essere aiutati con la respirazione meccanica, devono essere esposti ad una quantità di ossigeno tale che permetta la ripresa autonoma della respirazione.

Per i bambini che hanno subito un insulto più grave, potrebbe essere necessario che il medico utilizzi la ventilazione meccanica e somministri i farmaci per ristabilire la pressione del sangue e per il controllo delle convulsioni.

In caso di errore medico, di colpa e responsabilità dell’Ospedale o di malasanità, dovuta a diagnosi sbagliata o tardiva, ad esame o analisi non effettuata o effettuata male o in ritardo, ad operazione o intervento chirurgico sbagliato, a cura errata o a terapia in ritardo, a medicinali non dati o farmaci somministrati tardivamente, la madre, il padre, i nonni, il fratello o la sorella o gli eventuali eredi – in caso di morte della madre, del feto o del neonato, o decesso del bambino – potranno affidarsi ad uno Studio legale o ad un avvocato, preferibilmente specializzato in risarcimento danni da malasanità e da responsabilità medica, che esaminerà insieme alla paziente, alla famiglia e al medico legale, l’eventuale fattibilità di una richiesta di risarcimento danni.

Possibili terapie

Le possibili terapie sono:

• L’ipotermia terapeutica: è un trattamento a cui si deve sottoporre il neonato che ha subito un insulto asfittico, il trattamento deve iniziare entro le 6 ore dalla nascita e il bambino deve essere trasportato in un centro di terapia intensiva neonatale. La temperatura deve essere uguale o inferiore ai 34 °C, la durata della terapia è di 72 ore. Le basi scientifiche che supportano il trattamento del neonato con l’ipotermia, sono correlate all’azione terapeutica del freddo che protegge le cellule e impedisce la morte cellulare.
• Ossigenazione extracorporea a membrana: è una tecnica che supporta i bambini che hanno problemi cardiaci o respiratori. Il macchinario esterno sostituisce, per un breve periodo, le funzioni che svolgono il cuore e i polmoni.

Attraverso un tubo e una pompa, il macchinario preleva il sangue del neonato, il sangue viene ossigenato nel polmone artificiale e poi viene trasportato di nuovo nel corpo del neonato. In questo modo i medici hanno la possibilità di intervenire sul bambino.

• Ventilazione ad alta frequenza oscillatoria: è una metodica di ventilazione che prevede l’insufflazione di piccole quantità di ossigeno nelle vie aeree del neonato e con un ritmo abbastanza lento, così da essere definito simile alla respirazione fisiologica.

L’aria che viene erogata, si trasmette ai polmoni in maniera stabile così da simulare la respirazione che avviene naturalmente. La pressione dell’aria deve essere modulata per impedire il danneggiamento dei polmoni del neonato, che sono molto deboli.

• Ossido nitrico per via inalatoria: viene somministrato al neonato con insufficienza respiratoria perché permette la dilatazione dei vasi polmonari. La dilatazione dei vasi facilita lo scambio di ossigeno e anidride carbonica tra l’ambiente esterno e i polmoni. L’ossido nitrico viene dato al bambino attraverso un tubo inserito nella trachea del neonato.

Riconoscimento tempestivo dell’asfissia neonatale

Quando il feto si trova in una situazione di sofferenza durante il travaglio o in prossimità del parto l’ostetrica deve riconoscere la situazione di emergenza e attuare i trattamenti per migliorare le condizioni fetali.

Anche in questa fase diagnostica molto delicata potrebbero purtroppo verificarsi errori medici, del chirurgo, dell’anestesista o dei medici dell’Ospedale (o del Pronto Soccorso, Asl, Asst, Ats) o della Clinica privata. Bisognerà valutare l’eventuale colpa e responsabilità – per la mancata o ritardata individuazione della malattia/patologia – ed inoltre comprendere se il danno era o meno evitabile.

Le situazioni elencate di seguito, possono comportare un rischio per il feto se non sono adeguatamente trattate:

• Ipertensione gestazionale: l’errore del medico nel non rilevare l’innalzamento della pressione sanguigna, il trattamento inadeguato dell’ipertensione e il ritardo o il mancato espletamento del parto qualora le condizioni della donna peggiorino, possono mettere a rischio la salute del bambino e della donna.
• Monitoraggio cardiotocografico e ridotto apporto di ossigeno al feto: il team sanitario ritarda il riconoscimento dell’ipossia o dell’ipossiemia.
• Il medico ritarda o non esegue il taglio cesareo. Qualora si diagnostichino delle alterazioni nella frequenza cardiaca del feto, il team deve provvedere prontamente alla nascita del bambino tramite taglio cesareo o con applicazione della ventosa ostetrica.
• Giri di cordone attorno al collo: durante il parto l’ostetrica deve prestare attenzione alle manovre che esegue se il neonato ha il cordone ombelicale avvolto attorno al collo.
• Prolasso di funicolo: il medico o l’ostetrica ritardano le manovre per impedire che il cordone venga compresso, applicano la ventosa ostetrica in modo scorretto, eseguono il taglio cesareo in ritardo o non lo eseguono.
• Infezione placentare: il medico o l’ostetrica non fanno diagnosi e non trattano correttamente le infezioni placentari.
• I professionisti non evitano la sindrome da aspirazione di meconio.
• Errori nella rottura delle membrane prima del termine della gravidanza.
• Gravidanza protratta: la gravidanza non deve essere prolungata oltre le 41 settimane di gestazione. Gli errori del medico nella datazione precisa della gravidanza e nell’espletamento del parto se la gravidanza è inoltrata.
• Errato utilizzo della ventosa ostetrica e del forcipe (ormai in disuso).
• Macrosomia fetale e sproporzione della testa fetale con il bacino materno.
• Travaglio di prova dopo taglio cesareo.
• Presentazioni fetali anomale.
• I professionisti utilizzano i farmaci ossitocici in maniera non adeguata e senza monitorare il benessere fetale e materno.
• Distacco intempestivo di placenta: il medico o l’ostetrica devono riconoscerlo immediatamente.
• Rottura d’utero: è importante che l’ostetrica riconosca i sintomi dolorosi della donna, che sono diversi da quelli delle contrazioni normali.