DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI
Il distacco intempestivo di placenta è una grave complicanza che può avere esiti differenti a seconda del singolo caso clinico; i medici devono analizzare attentamente il quadro clinico per identificare la condotta migliore, al fine di ridurre il rischio di mortalità e morbilità materna e fetale.
In caso di distacco intempestivo di placenta bisogna verificare tutte le metodiche scelte dal ginecologo o dall’ostetrica. Un passaggio fondamentale se ci si trova davanti ad un caso di malasanità. Un medico legale, anche coadiuvato da uno specialista e da un avvocato, può capire se vi sia stato un errore nella diagnosi, nell’esecuzione del trattamento sanitario o nello svolgimento della terapia e, di conseguenza, se c’è responsabilità del medico, dell’equipe o dell’Ospedale (siano anche una Casa di cura o una Clinica). Essenziale, in questa fase, risulterà la disamina della documentazione medica tra cui gli esami, la cartella clinica e il consenso informato.
La placenta: organo essenziale alla vita intrauterina
La placenta è un organo di origine embrionale deputato consentire il nutrimento e lo sviluppo del bambino. Quest’organo si forma in tre fasi: l’impianto, la fase di crescita e la fase di maturazione.
L’impianto è strettamente correlato al punto in cui si è annidato l’embrione e determina la zona dove si troverà la placenta rispetta all’utero della donna; può trovarsi sul fondo dell’utero, anteriormente, posteriormente o lateralmente, senza determinare differenze considerevoli per la gravidanza e il parto; in alcuni casi invece l’impianto della placenta è molto prossimo o addirittura ricopre l’orifizio uterino interno (la zona che durante il parto va incontro a modificazioni e dilatazione) e provoca una condizione detta “placenta previa”.
La placenta, una volta sviluppata, è costituita da una porzione materna, che aderisce all’utero della donna, e una porzione fetale; la porzione materna è formata da una ventina di parti definite “cotiledoni”, che ne causano una superficie irregolare, mentre la porzione fetale (la faccia interna dell’organo) è ricoperta dalle membrane amniocoriali che formano il sacco amniotico in cui il feto è avvolto e immerso nel liquido amniotico ed è caratterizzata da una superficie lucida su cui è possibile osservare i vasi sanguigni.
La più piccola unità funzionale della placenta è costituita dai villi, che derivano da una ramificazione dei vasi sanguigni placentari; i villi si ancorano alla decidua materna, in cui sfociano le arteriole spirali della donna, che portano il nutrimento al feto.
Con il progredire della gravidanza, i villi placentari si sviluppano sempre di più, aumentando la superficie che si trova in contatto con la circolazione materna, al fine di soddisfare la crescente richiesta di nutrimento del feto in sviluppo.
Le arteriole spirali raccolgono il sangue sistemico della donna e lo conducono nello spazio tra un cotiledone e l’altro, che prendono il nome di lacune intervillose, assumendo l’aspetto delle pozze di sangue dal quale la placenta assorbe il nutrimento necessario al feto e deposita le sostanze di scarto.
Malgrado la stretta vicinanza tra il sangue materno e quello fetale, le due circolazioni non entrano mai in contatto, separate dalla sottile membrana che circonda i villi. La funzione della placenta è quella svolgere le funzioni “respiratorie” per conto del feto, procurare i nutrienti, depurare i liquidi corporei fetali e proteggere il bambino con la sua funzione di barriera.
Inoltre, la placenta ha una funzione endocrina, ovvero produce ormoni, che possono essere rilevati nel sangue della donna e che permettono le modificazioni che caratterizzano le differenti fasi della gravidanza.
Se per qualche motivo il flusso placentare viene ridotto o interrotto completamente, si assiste a un rapido e grave deterioramento delle funzioni vitali del feto, il quale entra in uno stato di sofferenza che può condurlo fino al decesso.
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Cos’è il distacco intempestivo di placenta
Il distacco intempestivo di placenta normalmente inserita (anche detto abruptio placentae) è una grave condizione ostetrica che si verifica quando la placenta si distacca parzialmente o completamente dall’utero prima del tempo, ovvero prima di avere assolto le sue funzioni nutritive nei confronti del feto; questa condizione è correlata ad un elevato tasso di mortalità fetale e necessita un intervento molto rapido per aumentare le possibilità di sopravvivenza del bambino.
Risulta essenziale che la diagnosi, oltre ad essere corretta sia tempestiva. Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare anche a gravi complicanze.
In base alla vastità dell’area di placenta che ha subìto il distacco si può definire un:
- distacco di placenta parziale (che in genere offre maggiori possibilità terapeutiche, a seconda dell’ampiezza dell’area del distacco);
- distacco di placenta totale (che non è compatibile con la vita fetale e prevede come unico trattamento possibile l’immediato espletamento del parto).
Inoltre, a seconda del momento in cui avviene, il distacco intempestivo di placenta può essere distinto in distacco prematuro (se avviene durante la gravidanza) o precoce (se si verifica nel corso del travaglio di parto).
Il distacco intempestivo di placenta si verifica in circa l’1% delle gravidanze, più frequentemente nelle epoche gestazionali minori che a termine di gravidanza, e con maggiore incidenza nelle donnd che hanno già avuto precedenti gravidanze rispetto a coloro che sono alla prima gestazione.
Quali sono le possibili cause del distacco intempestivo di placenta
Le cause primarie che possono trovarsi all’origine di un distacco intempestivo di placenta sono spesso incerte, ma in genere ha origine da un’area di lesione vascolare in cui la porzione placentare materna si discosta dall’utero provocando un ematoma; quest’area di sanguinamento viene definita “ematoma retroplacentare”, che può essere contenuto nella zona del distacco oppure fuoriuscire determinando un sanguinamento dai genitali.
Da questo primo sanguinamento si innesca per riflesso una contrazione dell’utero che spesso provoca un’estensione dell’area del distacco, con un’acutizzazione del quadro clinico.
Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare, nei casi più gravi, anche al decesso della madre o del bambino, e la morte costituisce la lesione maggiore del bene giuridico della vita. In questi casi anche i familiari del paziente vittima di malasanità potrebbero avere diritto al risarcimento, in particolare il marito (il convivente more uxorio o il partner convivente) i genitori, il figlio o la figlia, i fratelli o le sorelle o gli eredi.
Fattori di rischio per il distacco intempestivo di placenta
Alcune condizioni proprie della gravidanza o eventi particolari possono facilitare l’insorgenza del distacco intempestivo di placenta; molti sono questi fattori di rischio generali che raramente consentono di prevedere l’insorgenza di questa condizione, mentre altri più specifici se vengono riconosciuti precocemente possono permettere la prevenzione del distacco.
Tra i fattori di rischio per distacco intempestivo di placenta troviamo:
- età materna superiore a 40 anni;
- gravidanza gemellare;
- rottura prematura delle membrane amniocoriali (prom);
- abitudine al fumo e utilizzo di droghe;
- ipertensione materna;
- pre-eclampsia;
- pregresso distacco intempestivo di placenta;
- infezione intrauterina;
- oligodramnios;
- anomalie della coagulazione sanguigna;
Segni e sintomi del distacco intempestivo di placenta
Il segno più tipico del distacco intempestivo di placenta è il sanguinamento vaginale, che è improvviso ma può avere differenti entità: può essere abbondante o ridotto, oppure può non presentarsi affatto, quanto tutta la perdita ematica rimane all’interno dell’utero.
Considerata la tendenza in molti casi di distacco placentare di sviluppare un sanguinamento nascosto, va ricordato che la perdita ematica non può essere considerata un parametro affidabile per la valutazione della gravità dell’emergenza.
Un altro sintomo molto frequente è la comparsa di improvvise e frequenti contrazioni uterine, o di uno stato di contrattilità uterina costante, con conseguente dolore addominale e lombare. In alcuni casi possono presentarsi anche nausea e vomito.
Il sanguinamento improvviso e massivo può determinare a sua volta uno stato di shock, con alterazione dei parametri vitali e collasso, che può mettere in serio pericolo le condizioni di salute di della donna.
Inoltre, anche in il feto risente immediatamente del distacco intempestivo della placenta, presentando un’alterazione nella frequenza cardiaca fetale e un’anomalia degli scambi gassosi. Nei casi in cui il distacco di placenta è importante e il bambino non viene fatto nascere in breve, è possibile che si verifichi il decesso del feto in breve tempo.
In caso di gravi complicanze o morte della madre o del bambino, pur potendo generalmente avere diritto ad un risarcimento dei danni verso l’Ospedale, i medici o l’Assicurazione, la principale domanda che i parenti (marito, partner, convivente, genitori, figlio/figlia, fratello/sorella o gli eredi) si devono fare riguarda il motivo che ha portato all’esito negativo del trattamento medico o al decesso e se c’erano effettive possibilità di guarigione. Prima di tutto, quindi, rivolgendosi ad un avvocato o ad uno studio legale specializzati in responsabilità medica, bisogna capire cosa sia successo e se ciò sia eventualmente dovuto a responsabilità della struttura ospedaliera o del ginecologo o dell’ostetrica.
Diagnosi del distacco intempestivo di placenta
La diagnosi si basa sull’indagine clinica e sull’osservazione ecografica. È importante che venga effettuata diagnosi differenziale rispetto ad un’altra condizione ostetrica che può causare una sintomatologia simile, ovvero la placenta previa.
Il sanguinamento in caso di distacco intempestivo di placenta è in genere improvviso e massivo, spesso con un’emorragia di colore rosso scuro, mentre in caso di placenta previa si assiste di norma a piccole e ripetute perdite di sangue di color rosso vivo.
Va ricordato che comunque in un percentuale pari a circa il 20% dei casi di distacco intempestivo di placenta, il sanguinamento dai genitali è assente perché l’emorragia è contenuta nell’utero.
Il dolore continuo o intermittente e la contrazione dell’utero sono un segno tipico del distacco intempestivo di placenta, mentre sono assenti in caso di placenta previa.
L’indagine ecografica è raccomandata in caso di sospetto distacco di placenta in gravidanza, ma spesso si rivela poco sensibile, cioè con una possibilità ridotta di identificare i segni della condizione.
Questo si verifica perché a seconda dell’entità e della zona del sanguinamento, l’emorragia può essere evidente o occulta. Inoltre, il reperto ecografico può variare a seconda del tempo intercorso dall’inizio del distacco.
Considerata la scarsa sensibilità dell’indagine ecografica, un reperto negativo in presenta di sintomatologia tipica del distacco di placenta non deve escludere la possibilità di questa condizione clinica, ma deve portare ad un approfondimento diagnostico. Va comunque considerata l’importanza dell’indagine ecografica al fine di differenziare la diagnosi di distacco intempestivo di placenta da quella della placenta previa.
La cardiotocografia (il monitoraggio che consente di osservare l’attività cardiaca del feto e lo stato contrattile dell’utero) è utile per identificare il grado di compromissione del benessere fetale. In genere un esame cardiotocografico patologico è associato a un’area di distacco che riguarda la metà della placenta o oltre.
Qual è il trattamento medico del distacco intempestivo di placenta
Il trattamento del distacco intempestivo di placenta dipende strettamente dalla gravità del quadro clinico. In caso di shock la priorità deve essere il supporto delle funzioni vitali materne.
L’inserimento di un accesso venoso con l’infusione di liquido per ripristinare la volemia e la somministrazione di ossigeno possono essere interventi necessari per mantenere le condizioni cliniche della donna nei casi di forte emorragia.
Se le condizioni di salute materne e/o fetali risultano gravemente compromesse, la nascita deve essere portata a termina il più rapidamente possibile, a prescindere dall’epoca gestazionale.
Nel caso sia la donna che il bambino abbiano condizioni di salute stabili e la gravidanza sia di epoca gestazionale inferiore a 35 settimane, va considerata una condotta di attesa, in presenza di un accurato monitoraggio materno e fetale. Lo scopo della condotta di attesa è quello di consentire al feto lo sviluppo intrauterino al fine di ridurre le complicanze della prematurità.
L’esecuzione della profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare è raccomandata per facilitare l’autonomia respiratoria del bambino alla nascita. Se si osserva una stabilità del quadro clinico materno e fetale, può essere valutata la dimissione dopo qualche giorno di ricovero; in tal caso i medici devono programmare dei controlli seriati per monitorare la progressione della gravidanza.
Il personale sanitario deve ricordare durante i controlli successivi anche maggiore rischio di restrizione della crescita fetale e anomalie nella quantità del liquido amniotico che hanno i feti con un episodio di parziale distacco di placenta in gravidanza.
In presenza di condizioni materne e fetali stabili, la condotta di attesa va protratta fino a 37-38 settimane, per massimizzare la possibilità di crescita intrauterina del feto.
Nel caso in cui il distacco intempestivo di placenta si verifichi dopo le 34 settimane di gestazione e le condizioni del feto sono incerte, è raccomandato l’espletamento del parto. È compito dei medici discutere con la coppia dei rischi e benefici implicati nel parto spontaneo o parto cesareo a seconda delle peculiarità del quadro clinico.
Per le donne con gruppo sanguigno con Rh negativo è necessario proporre dopo un distacco intempestivo di placenta di qualsiasi entità, la somministrazione di immunoglobuline per prevenire l’isoimmunizzazione materno-fetale.
Anche in questa fase diagnostica molto delicata potrebbero purtroppo verificarsi errori medici dell’Ospedale o della Clinica o della Casa di cura, bisognerà valutare l’eventuale colpa ed inoltre comprendere se il danno era o meno evitabile.
La valutazione di quali danni nel caso concreto si possano chiedere rimane dell’avvocato e del medico legale, ad esempio il danno patrimoniale (ossia danni economici da lucro cessante o danno emergente) o il danno non patrimoniale (come il danno biologico per inabilità temporanea o invalidità permanente, il danno morale o, nei casi, più gravi il danno da morte o da perdita di chance di sopravvivenza).
Assistenza legale
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