IL MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA GEMELLARE

Per quanto riguarda la madre, la gravidanza multipla aumenta il rischio di patologie della gravidanza, quali:

• diabete gestazionale;
• ipertensione gestazionale;
• preeclampsia ed eclampsia;
• disturbi tiroidei;
• infezioni genitourinarie;
• anemia;
• iperemesi gravidica;
• emorragia del post-partum;
• taglio cesareo.

Le condizioni ipertensive, preeclamptiche ed eclapmtiche nelle gravidanze multiple non risultano solo di maggiore incidenza, ma sono anche correlate con un esordio più precoce della patologia ed con un esito peggiore sia per la madre che per i feti.

L’identificazione delle donne a maggiore rischio (tra cui età superiore a 35 anni, obesità, concepimento tramite tecniche di procreazione medicalmente assistita, numero di feti pari o superiore a tre) associata ad un adeguato monitoraggio della pressione arteriosa permette di prevenire le complicanze correlate a queste condizioni.

Il diabete gestazionale si presenta maggiormente nelle donne con un eccessivo incremento ponderale, condizione più frequente in caso di gravidanza multipla.

L’anemia è una condizione diffusa in gravidanza a causa dell’emodiluizione che è implicata tra le modificazioni corporee in risposta alla gravidanza, ma la gestazione multipla tende ad aumentare il rischio di anemia.

La produzione di ormoni tiroidei è aumentata in gravidanza, con un incremento tanto maggiore quanto il numero di feti coinvolti; se la produzione diventa eccessiva si può andare incontro a un ipertiroidismo, condizione che necessita di cure specifiche.

Il maggiore rischio di emorragia del post-partum è legato in particolare alla sovradistensione delle fibre uterine dovuto al maggiore volume occupato dalla presenza di più feti, che può determinare una difficoltà dell’utero a contrarsi dopo il parto e a contenere in questo modo il sanguinamento fisiologico.

Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi di problematiche correlate con la gravidanza gemellare potrebbe portare, nei casi più gravi, anche al decesso della madre o dei bambini, e la morte costituisce la lesione maggiore del bene giuridico della vita. In questi casi anche i familiari del paziente vittima di malasanità potrebbero avere diritto al risarcimento, in particolare il marito (il convivente more uxorio o il partner convivente) i genitori, il figlio o la figlia, i fratelli o le sorelle o gli eredi.

Monitoraggio materno in caso di gravidanza gemellare

La donna con gravidanza multipla deve essere assistita da un professionista esperto nella gestione di questa condizione. Se la gestante non mostra complicanze della gravidanza, è indicata un incontro mensile con il professionista, che deve avere una maggiore frequenza nel corso del terzo trimestre. Se sono presenti patologie materne o fetali, i controlli devono avvenire più frequentemente.

È importante che durante il primo incontro con il professionista venga valutato il BMI (indice di massa corporea) e che vengano offerti alla donna consigli alimentari, perché un maggiore incremento ponderale tipico della gravidanza multipla determina un maggiore rischio.

La misurazione della pressione arteriosa ad ogni incontro consente di identificare precocemente una condizione di ipertensione; nel caso vengano rilevati valori pressori eccessivi, la valutazione della proteinuria è essenziale per escludere o confermare l’ipotesi di preeclampsia. I controlli della pressione arteriosa devono intensificarsi nel corso del terzo trimestre di gravidanza.

In presenza di fattori di rischio, l’esecuzione di una curva da carico di glucosio permette una precoce individuazione del diabete gestazionale. L’esecuzione di un emocromo su prelievo ematico consente di identificare le donne che necessitano un’integrazione di acido folico e ferro.

Al primo incontro in gravidanza il professionista sanitario è tenuto ad informare la donna sui fattori rischio della gravidanza gemellare e sul tipo di percorso più adeguato alle sue condizioni cliniche.

Monitoraggio fetale in caso di gravidanza gemellare

La tipologia di monitoraggio a cui sottoporre i feti dipende strettamente dalla diagnosi di corionicità e amnionicità, che va eseguita idealmente tra le 11 settimane e le 13 settimane e 6 giorni di età gestazionale.

In caso di gravidanza bicoriale biamniotica non complicata, si suggerisce un controllo ecografico ogni 4-6 settimane dopo la ventesima settimana di gestazione. Il rischio di incongruenza nella crescita dei gemelli è comunque considerevole.

In caso di incongruenza nello sviluppo dei feti o restrizione di crescita di uno o entrambi è raccomandata l’esecuzione di una flussimetria Doppler dell’arteria ombelicale; in questo caso deve esser valutato anche un regolare monitoraggio cardiotocografico del benessere dei feti.

Se non vi sono anomalie nello sviluppo dei feti, il monitoraggio cardiotocografico non è necessario prima del travaglio di parto.

In caso di gravidanza monocoriale biamniotica si consigliano controlli ecografici ogni due settimane a partire dalle 16 settimane di gestazione. Se non vi sono indicazioni ad anticipare il monitoraggio cardiotocografico, può essere iniziato a partire dalle 36 settimane di gestazione, iniziando a discutere con la donna le possibilità di espletamento del parto ed associando anche una valutazione ecografica della quantità di liquido amniotico. In tutti i casi di monocorialità (una sola placenta condivisa) è raccomandata l’esecuzione di un’ecocardiografia fetale in corso di gravidanza.

Anche in caso di gravidanza monocoriale monoamniotica, il controllo ecografico deve avvenire con cadenza bisettimanale a partire dalle 16 settimane di gestazione. A causa dell’elevato rischio malformativo, l’analisi della morfologia fetale deve essere eseguita con attenzione e deve essere comprensiva di un’ecocardiografia.

Un considerevole rischio delle gravidanze monoamniotiche è quello dell’attorcigliamento dei cordoni ombelicali, che può compromettere gravemente le condizioni fetali; a causa dei rischi maggiori, il monitoraggio cardiotocografico del benessere fetale deve iniziare a partire dalle 28 settimane di gestazione.

Il parto prematuro è una delle maggiori complicanze della gravidanza multipla. Il rischio di parto prematuro viene considerato tramite l’esecuzione di una cervicometria (misurazione ecografica della lunghezza della cervice uterina).

Nel caso si sospetti la possibilità di un parto prematuro tra le 24 e le 34 settimane di gestazione, è raccomandata l’esecuzione della profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare dei feti, allo scopo di ridurre le complicanze respiratorie postnatali. Il cerchiaggio è un metodo molto usato per la prevenzione del parto prematuro, ma considerati i rischi implicati nella procedura, l’opzione di cerchiaggio non deve essere proposta alle donne con una cervicometria maggiore di 15 mm.

In caso di cervicometria compresa tra i 25 e 15 mm, è consigliato di valutare l’adozione del pessario di Arabin come trattamento preventivo del parto pretermine. Un’altra opzione per predire il rischio di parto prematuro è il test della fibronectina, che consiste nella ricerca di questa sostanza a livello dei genitali della donna, ma l’efficacia di questo esame è ancora discussa.

Anche in questa fase diagnostico-preventiva molto delicata potrebbero purtroppo verificarsi errori medici dell’Ospedale o della Clinica o della Casa di cura, bisognerà valutare l’eventuale colpa ed inoltre comprendere se il danno era o meno evitabile.

Diagnosi prenatale in caso di gravidanza gemellare

Come per la gravidanza singola, può essere effettuato un test di screening per identificare il rischio di anomalie cromosomiche oppure effettuare un test di diagnosi. Al colloquio con il ginecologo, la donna deve essere informata del fatto che il test di screening non implica rischi per il feto, ma che l’indagine ha una minore efficacia di identificare il rischio di anomalie cromosomiche rispetto allo stesso test eseguito in una gravidanza singola.

Valutando l’esito del Il test, che si basa su un prelievo ematico e sull’esecuzione di un controllo ecografico, si deve tenere conto che i valori attesi saranno differenti rispetto alla gravidanza con un solo feto.

Se il numero dei feti è pari a tre o superiore, il calcolo del rischio deve comprendere solo l’età materne e la misurazione ecografica della traslucenza nucale, perché i valori del prelievo ematico non risulterebbero affidabili.

In caso sia consigliata l’esecuzione di un test di diagnosi prenatale (amniocentesi o villocentesi) a causa di aumentati fattori di rischio per anomalie cromosomiche, il professionista sanitario deve informare la donna sui rischi e sull’affidabilità dell’esame. In caso di gravidanza bicoriale e biamniotica si consiglia un prelievo da entrambe le placente in caso di villocentesi o da entrambi i sacchi amniotici in caso di amniocentesi.

Se la gravidanza è di tipo monocoriale biamniotica e si decide di eseguire un’amniocentesi si consiglia il prelievo da entrambi i sacchi amniotici. L’iniezione di un liquido colorante sterile e atossico per il feto in uno dei due sacchi può aiutare la procedura.

Espletamento del parto in caso di gravidanza gemellare

Al fine di ridurre il rischio materno-fetale, l’epoca gestazionale a cui espletare la nascita e la modalità del parto deve essere valutata sulla base delle peculiarità del caso clinico e dalla presenza di complicanze.

Generalmente nel caso di una gravidanza di tipo bicoriale biamniotico priva di complicanze, la nascita viene programmata a 38 settimane, l’epoca in cui il rischio fetale è al minimo bilanciando le complicanze di un parto prematuro e quelle della permanenza in utero.

In caso di gravidanza monocoriale biamniotica non complicata il parto viene in genere consigliato tra le 36 e le 37 settimane di gestazione, mentre in caso di gravidanza monocoriale monoamniotica si consiglia di espletare il parto tra le 32 e le 34 settimane di gestazione, dopo l’appropriata esecuzione della profilassi corticosteroidea per lo sviluppo del polmone fetale.