NASCITA GEMELLARE

Il numero di feti coinvolti e la diagnosi di corionicità e amnionicità sono i fattori principali da tenere in considerazione nella programmazione delle tempistiche del parto. In particolare:

1. nella gravidanza bicoriale biamniotica non complicata: è raccomandato il parto alla trentottesima settimana di gestazione, se non vi sono complicanze per la donna e per i feti che ne raccomandano un’anticipazione. Il parto a un’epoca gestazionale inferiore in assenza di indicazioni espone i feti ai rischi della prematurità, mentre una prosecuzione della gravidanza oltre le 38 settimane aumenta la possibilità di complicanze legate ad un deterioramento della capacità placentare di nutrire i feti;
2. nella gravidanza monocoriale biamniotica non complicata: il parto dovrebbe avvenire tra le 36 e le 37 settimane di gestazione. Il proseguimento della gestazione aumenta il rischio di morte fetale;
3. nella gravidanza monocoriale monoamniotica non complicata: il parto può essere espletato la tra trentaduesima e la trentaquattresima settimana di gestazione, epoca in cui i rischi per i feti sono al minimo. Prima del parto dovrebbe essere eseguita la profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare, fondamentale per ridurre le complicanze fetali legati alla prematurità;
4. nella gravidanza trigemina: la maggior parte delle gravidanze trigemine esita in un parto spontaneo prima delle 35 settimane di gestazione. Si è potuta osservare un aumento della mortalità fetale se la gestazione prosegue oltre la trentaseiesima settimana, pertanto è raccomandato l’espletamento del parto prima di questa data. Ove possibile, si suggerisce di attendere il compimento delle 34 settimane di età gestazionale prima della nascita e si raccomanda l’esecuzione della profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare.

In caso di complicanze materne o fetali della gravidanza, il timing del parto può essere anticipato, dopo un’attenta valutazione dei rischi e benefici per la donna e per i bambini.

In caso di gravi complicanze o morte della madre o del bambino, pur potendo generalmente avere diritto ad un risarcimento dei danni verso l’Ospedale, i medici o l’Assicurazione, la principale domanda che i parenti (marito, partner, convivente, genitori, figlio/figlia, fratello/sorella o gli eredi) si devono fare riguarda il motivo che ha portato all’esito negativo del trattamento medico o al decesso e se c’erano effettive possibilità di guarigione. Prima di tutto, quindi, rivolgendosi ad un avvocato o ad uno studio legale specializzati in responsabilità medica, bisogna capire cosa sia successo e se ciò sia eventualmente dovuto a responsabilità della struttura ospedaliera o del ginecologo o dell’ostetrica.

La gravidanza gemellare complicata

Le complicanze della gravidanza multipla si verificano maggiormente nei casi di gravidanza monoamniotica.

Tra le complicanze più frequenti, la restrizione di crescita selettiva (IUGR selettiva) si verifica in un’elevata percentuale di gravidanza monocoriali e si manifesta con l’improvvisa riduzione o arresto della crescita di un feto.

Viene diagnosticata tramite l’ecografia, osservando che un feto ha un peso inferiore al decimo percentile rispetto alla sua epoca gestazionale. la prognosi è peggiore tanto precocemente si manifesta la restrizione di crescita selettiva.

L’origine è dovuta a una discrepanza nella divisione placentare, che porta a un minore nutrimento di un feto. L’esecuzione di ecografie seriate permette di monitorare la gravità della condizione e stabilire il trattamento terapeutico più appropriato. Molto spesso questo è rappresentato da un’anticipazione del parto, ma questa opzione va valutata attentamente considerando i rischi correlati ad una nascita prematura.

La TTTS, ovvero la sindrome da trasfusione feto-fetale, si verifica in presenza di anastomosi artero-venoso tra i vasi placentari, ovvero quando vi è una comunicazione tra un vaso arterioso di un gemello e un vaso venoso dell’altro. Questo determina una trasfusione ematica non bilanciata che può determinare un tasso di mortalità molto elevato se non trattata. I rischi della sindrome da trasfusione feto-fetale riguardano entrambi i feti: il feto “donatore” va incontro a anemia, ipovolemia e oligomanios, mentre il feto “ricevente” va incontro a policitemia a polidramnios.

In base alla gravità della patologia è possibile distinguere cinque stadi di sviluppo:

• primo stadio: la vescica del feto “donatore” è visibile ecograficamente;
• secondo stadio: la vescica del feto “donatore” non è più visibile all’ecografia;
• terzo stadio: vi sono anomalie all’analisi doppler nel flusso ombelicale di uno o entrambi i feti;
• quarto stadio: è presente idrope (accumulo di liquidi) in un feto;
• quinto stadio: vi è il decesso di uno o entrambi i feti.

Anche in questo caso la prognosi è più sfavorevole tanto minore è l’epoca gestazionale a cui si presenta questa condizione. Il trattamento laser consente di risolvere le anomalie di scambio ematico tra un gemello e l’altro, permettendo la sopravvivenza di uno o entrambi i gemelli in epoche gestazionali minori.

Se la gravidanza è più avanzata, la risoluzione di questa condizione può essere ottenuta con la nascita.

Risulta essenziale che la diagnosi, oltre ad essere corretta sia tempestiva. Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare, come abbiamo visto, a gravi complicanze.

Il parto spontaneo gemellare

La pianificazione di un parto gemellare per via vaginale dipende strettamente dalla diagnosi di presentazione fetale, ovvero la parte del corpo dei feti che per prima si confronta con il canale da parto.

In caso di gravidanza multipla vi sono differenti possibilità di combinazione delle presentazioni:

• cefalico-cefalico: entrambi i gemelli sono rivolti con la testa verso il canale da parto; è una condizione che si verifica in circa il 42% delle gravidanze;
• cefalico-non podalico: quando il primo gemello, ovvero quello più in basso, prossimo al canale da parto si trova in posizione cefalica, mentre il secondo gemello si trova in un’altra posizione (in presentazione podalica o in situazione trasversa). È una possibilità che si verifica nel 38% circa delle gravidanze bigemine;
• primo gemello non cefalico: si verifica questa condizione quando il primo gemello, ovvero il primo che si confronta con il bacino materno, non si trova in presentazione cefalica, ma in presentazione podalica o in situazione trasversa. In questo caso non si considera la presentazione del secondo gemello perché di minore rilevanza per l’assistenza clinica e le proposte terapeutiche.

La situazione più adatta ad un parto vaginale dei gemelli è quella in cui entrambi i feti si trovano in presentazione cefalica. In questo caso l’opzione del parto spontaneo può essere considerata, ma la donna deve comunque essere informata dei rischi e delle complicanze che si possono presentare nel corso del travaglio e parto, che molto spesso implicano la possibilità di dover fare ricorso ad un parto operativo o ad un taglio cesareo d’urgenza.

Nel caso in cui il primo gemello sia in presentazione cefalica, mentre il secondo non lo sia, i rischi in caso di parto per via vaginale sono aumentati e gli studi non sono concordi nell’indicare una predilezione tra il parto spontaneo o il taglio cesareo. È compito del medico discutere i rischi e benefici di entrambe le condizioni con i genitori; la decisione va intrapresa con consapevolezza, dopo un’attenta valutazione delle peculiarità del caso clinico.

Nel caso il primo gemello non si trovi in presentazione cefalica, si raccomanda l’esecuzione elettiva del taglio cesareo, poiché i rischi del parto spontaneo sono nettamente superiori ai possibili benefici. In particolare, una rara ma pericolosissima complicanza del parto spontaneo gemellare con primo feto non cefalico è il cosiddetto “uncinamento dei gemelli”, ovvero una condizione in cui i feti si incastrano tra loro impedendo il parto per via vaginale con gravi rischi per il benessere dei bambini.

Nel caso la donna scelga, dopo un’accurata informazione, il parto vaginale è opportuno ricontrollare al momento del ricovero la presentazione dei feti tramite un’ecografia, per assicurarsi che non si sia modificata. Il più delle volte il travaglio ha inizio tramite induzione, che deve essere pianificata tenendo in considerazione le informazioni ottenute tramite la visita ostetrica e le condizioni materne e fetali.

Anche in questo caso, la donna deve aver ricevuto le adeguate informazioni sui rischi correlati all’induzione del travaglio e sulla possibilità di fallimento. La sala parto deve essere attrezzata in maniera adeguata a fronte della possibilità di andare incontro a emergenze; devono essere presenti operatori esperti e vi deve sempre essere la possibilità di eseguire un taglio cesareo rapidamente, nel caso di necessità.

Durante il travaglio di parto è raccomandato il monitoraggio continuo del benessere di entrambi i feti; è importante che i professionisti presenti in sala parto si assicurino di monitorare la frequenza cardiaca di entrambi i feti, perché facilmente vi può essere confusione tra il battito cardiaco dei due gemelli e quello materno.

Non vi sono controindicazioni all’analgesia peridurale, che può mostrarsi utile in caso di parto operativo e che, in caso di secondo gemello non cefalico, può facilitare il rivolgimento spontaneo in presentazione cefalica, facilitando il decorso del travaglio.

Nel caso la donna abbia avuto esperienza di un taglio cesareo in una gravidanza precedente ma non abbia controindicazioni al parto per via vaginale, si può optare per un travaglio di prova, rimanendo pronti ad eseguire un taglio cesareo qualora se ne manifestasse la necessità.

Un errore del ginecologo o dell’ostetrica per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare, nei casi più gravi, anche al decesso della madre o del bambino, e la morte costituisce la lesione maggiore del bene giuridico della vita. In questi casi anche i familiari del paziente vittima di malasanità potrebbero avere diritto al risarcimento, in particolare il marito (il convivente more uxorio o il partner convivente) i genitori, il figlio o la figlia, i fratelli o le sorelle o gli eredi.