EMORRAGIA INTRACRANICA INFANTILE

L’emorragia intracranica è la fuoriuscita del sangue che si accumula all’interno del cranio. Tale sanguinamento, se persistente, lo si può ritrovare anche a livello dello spazio subdurale, nel parenchima cerebrale, all’interno dei ventricoli e negli spazi sub aracnoidei.

Le più frequenti emorragie intracraniche sono:

• l’emorragia subdurale;
• l’emorragia sub aracnoidea.

Lo spazio subdurale si trova tra la dura madre (una membrana che avvolge e protegge il midollo spianale) e il cervello. Il parenchima cerebrale è un tessuto nervoso la cui funzione è quella di formare e trasmettere gli impulsi elettrici ed è coinvolto nella formazione del liquido cerebrospinale che protegge il sistema nervoso centrale.

I ventricoli cerebrali sono una serie di canali connessi a spazi che sono contenuti all’interno dell’encefalo.

Gli spazi sub aracnoidei è lo spazio compreso fra la dura madre e l’aracnoide che sono le due meningi ovvero delle membrane che avvolgono e proteggono il cervello.

La presenza di sanguinamento in questi spazi comporta dei danni cerebrali che possono essere permanenti e, nei casi più gravi, possono provocare il decesso del bambino poiché si ha un aumento della pressione all’interno del cranio che ostacola il flusso di sangue e di ossigeno al cervello e compromette le strutture cerebrali circostanti.

L’emorragia cerebrale si verifica quindi in seguito alla fuoriuscita di sangue da un’arteria o di una vena in corrispondenza dell’encefalo che si può verificare in seguito ad un trauma responsabile del danneggiamento di questi vasi, da problemi della coagulazione del sangue o dalla sussistenza di una malattia che coinvolge i vasi sanguigni.

La responsabilità del ginecologo o dell’ostetrica, e quindi dell’Ospedale o della Clinica, potrebbe derivare non solo dall’insorgenza della complicanza ma anche dalla non tempestiva o errata diagnosi, o dal mancato riconoscimento della problematica o, comunque, dall’incapacità di gestire correttamente la situazione, eseguendo terapie sbagliate, tardive, inefficaci o, comunque, non tempestive.

Per quanto riguarda la coagulazione del sangue, in condizioni di fisiologia quando si ha un sanguinamento, i fattori responsabili della coagulazione del sangue favoriscono l’emostasi cosi da bloccare il sanguinamento formando in coagulo in presenza del sito danneggiato per un tempo necessario alla sua guarigione. Se il sistema della coagulazione non funziona correttamente si assiste ad una facilità al sanguinamento soprattutto in seguito a traumi.

La prevalenza di emorragia intracranica nei neonati che provoca sintomatologia è del 5,1 – 5,9 ogni 10.000 nati vivi.

Le conseguenze dell’emorragia intracranica dipendono dall’entità del sanguinamento, dall’estensione del sanguinamento e dalla localizzazione di quest’ultimo.

Il neonato guarisce in seguito al trattamento in particolare se l’entità del sanguinamento responsabile dell’insorgenza dell’emorragia cerebrale non è grave e se questa non ha provocato danni cerebrali importanti, mentre se è l’emorragia è abbondante e difficile da controllare causa molto spesso danni cerebrali a lungo termine o la morte del neonato.

Vi sono anche emorragie extracraniche (si sviluppano esternamente al cranio) tra cui l’emorragia subgaleale o subaponeurotica. La raccolta di sangue si sviluppa tra la galea aponeurotica e il periostio delle ossa craniche, questo spazio è delimitato dalle arcate orbitali anteriormente, dalla nuca posteriormente e dalle orecchie lateralmente.

È la complicanza più temibile a seguito di estrazione del neonato con ventosa ostetrica.

Qualora invece, nei vasi sanguigni del bambino ci sia un ostacolo o un problema che impedisce al flusso sanguigno di scorrere verso il cervello, in questo caso si verifica l’ischemia cerebrale. Al cervello non arriva la quantità di sangue necessaria per la sopravvivenza delle cellule.

La diagnosi dell’emorragia intracranica infantile

La tempestiva diagnosi e il conseguente trattamento riducono notevolmente il tasso di mortalità e di morbilità neonatale.

Il cervello necessita di ossigeno per svolgere correttamente la propria funzione il quale viene trasportato dal sangue che scorre attraverso i vasi sanguigni, nel caso di emorragie intracraniche, che è conseguente alla rottura di un vaso sanguigno, l’apporto di ossigeno al cervello è ridotto se non addirittura assente e quest’ultimo viene danneggiato.

Le emorragie intracraniche sono più frequenti nei neonati nati prima del termine di gravidanza ovvero prima della 37esima settimana gestazionale rispetto ai nati a termine.

I bambini nati prematuramente, infatti, non hanno ancora completamente sviluppato in termini strutturali e funzionali il sistema nervoso centrale perciò sono più suscettibili a riportare delle lesioni, in particolare al momento del parto quando il feto attraversa il canale vaginale e maggiormente se il parto viene espletato attraverso l’utilizzo della ventosa ostetrica. La ventosa ostetrica è uno strumento che viene applicato sul cranio e permette di guidare il feto lungo l’ultimo tratto del canale del parto così da ridurre i tempi del periodo espulsivo.

L’applicazione della ventosa ostetrica è controindicata prima della 34esima settimana gestazionale proprio perché vi è un rischio maggiore che il nascituro riporti delle lesioni a carico delle strutture cerebrali e di conseguenza un’emorragia intracranica.

L’emorragia intracranica

L’emorragia intracranica si manifesta con perdita di coscienza, convulsioni, vomito, febbre, irritabilità, letargia, problemi respiratori, difficoltà nell’alimentazione. Ad ogni modo i segni e i sintomi variano a seconda dell’età del bambino e in base alla zona del cervello in cui è localizzato il sanguinamento.

Ad esempio, se vi è un danno all’emisfero cerebrale di sinistra si può avere paralisi o un deficit motorio alla parte destra del corpo e viceversa.

Si possono avere poi anche problemi del linguaggio, difficoltà visive e altri deficit sensoriali.

L’emorragia subdurale è la più frequente delle emorragie intracraniche che insorgono al momento della nascita e la sua incidenza è del 73%.

L’emorragia intracranica può anche insorgere dopo il parto se il neonato subisce dei traumi cranici come ad esempio in seguito ad una caduta accidentale, ad un eccessivo scuotimento (sindrome del bambino scosso) da parte di un familiare, ecc.

Nel caso in cui si sospetta un’emorragia intracranica è necessario effettuare un TAC o una risonanza magnetica per confermare il sospetto e fare diagnosi.

Sia la TAC che la risonanza magnetica consentono di rilevare la presenza e l’estensione del sanguinamento a livello cerebrale. La prognosi è direttamente proporzionale all’estensione e all’entità del sanguinamento.

L’emorragia subdurale

Nell’emorragia subdurale il sanguinamento si trova fra due meningi, la dura madre e l’aracnoide che si verifica in seguito ad un trauma o a problemi della coagulazione del sangue.

In particolare, nei neonati, si può verificare in seguito alla compressione meccanica e alla distorsione del cranio durante il travaglio di parto e il parto quando la testa del feto si confronta con il bacino materno; ne consegue una rottura dei vasi e de seni venosi, in particolar modo se si tratta di un parto prematuro.

Ad ogni modo, gli ematomi subdurali sono stati riscontrati anche prima del parto, dopo taglio cesareo o in seguito ad un travaglio in cui non sono insorte delle complicanze. In particolare, si ha una prevalenza di 2,9 su 10000 nati vivi in seguito ad un parto spontaneo e di 8 / 10 su 10000 nati in seguito ad un parto operativo vaginale in cui è stato utilizzato il forcipe o la ventosa ostetrica.

Il trattamento dipende dalla causa responsabile del sanguinamento e il paziente può necessitare o meno di un intervento chirurgico per arrestare il sanguinamento e /o drenare il sangue all’esterno.

Dopo aver confermato la diagnosi di emorragia intracranica il neonato va ricoverato presso l’unità di terapia intensiva neonatale in modo da garantirgli le cure di cui necessita ed essere sotto stretta osservazione.

Il trattamento dell’emorragia intracranica infantile

Per il trattamento possono anche essere utilizzate delle tecniche di chirurgia endoscopica, un metodo che consente di esplorare e visualizzare l’interno di un organo e non è invasivo quanto un intervento chirurgico vero e proprio. Ciò è possibile grazie a dei piccoli strumenti chirurgici alle cui estremità sono posizionate delle videocamere che proiettano le immagini su uno schermo. Per introdurre questi strumenti è necessario praticare delle piccole incisioni.

Lo strumento viene inserito, dopo aver sedato il paziente, in un’arteria in corrispondenza della coscia fino ad essere guidato fino alla malformazione che ha provocato il sanguinamento così da arrestarlo definitivamente.

Il trattamento dell’emorragia intracranica può avere un esito risolutivo e se riconosciuto e trattato tempestivamente i neonati giungono alla completa guarigione mentre se le’entità dell’emorragia è grave, una volta risolta, il bambino può comunque aver riportato dei danni come deficit motori, disturbi mentali e la paralisi.

Dopo il trattamento sono previsti a distanza e con una certa cadenza dei controlli al fine di verificarne la completa guarigione.

Le cause di emorragia intracranica neonatale

Le cause di emorragia intracranica neonatale possono essere:

• applicazione del forcipe: il forcipe è uno strumento che è utilizzato durante la fine del travaglio di parto (periodo espulsivo) per guidare il feto lungo il canale del parto. Tale strumento è costituito da due branche che si articolano fra di loro e vengono posizionate ai lati della testa del feto sulla quale vengono eseguite delle trazioni per favorirne la fuoriuscita dal canale del parto. Il forcipe provoca traumi cranici che sono causa di emorragia intracranica.
• applicazione della ventosa ostetrica: la ventosa ostetrica è uno strumento che è utilizzato durante l’ultimo stadio del travaglio di parto (periodo espulsivo) per accompagnare il feto lungo l’ultimo tratto del canale del parto ed accorciare il periodo espulsivo. Ad oggi è utilizzata in sostituzione al forcipe il cui uso non è più raccomandato perché è uno strumento molto traumatico.

Attraverso la creazione del vuoto, la coppetta della ventosa aderisce alla testa del feto in modo da poter eseguire delle trazioni al fine di convogliare il feto all’esterno del canale vaginale. La ventosa può essere responsabile della rottura di vasi cerebrali con conseguente formazione di emorragia intracranica.

In caso di errore medico, di colpa e responsabilità dell’Ospedale o di malasanità, dovuta a diagnosi sbagliata o tardiva, ad esame o analisi non effettuata o effettuata male o in ritardo, ad operazione o intervento chirurgico sbagliato, a cura errata o a terapia in ritardo, a medicinali non dati o farmaci somministrati tardivamente, la madre, il padre, i nonni, il fratello o la sorella o gli eventuali eredi – in caso di morte della madre, del feto o del neonato, o decesso del bambino – potranno affidarsi ad uno Studio legale o ad un avvocato, preferibilmente specializzato in risarcimento danni da malasanità e da responsabilità medica, che esaminerà insieme alla paziente, alla famiglia e al medico legale, l’eventuale fattibilità di una richiesta di risarcimento danni.

Nati prematuri

Prima del termine di gravidanza il feto non ha ancora completato lo sviluppo strutturale e funzionale del cervello e, inoltre, le ossa di un feto prematuro sono molto fragili e i tessuti molli sono molto più sensibili rispetto a un nato a termine di gravidanza (dopo la 37esima settimana gestazionale).

Il feto / neonato prematuro presenta quindi un rischio più elevato di riportare delle lesioni del cranio e di avere un’emorragia cerebrale.

Le cause potrebbero essere:

• gestione impropria del travaglio e del parto;
• macrosomia fetale e sproporzione feto pelvica ossia quando un peso fetale maggiore di 4500 grammi per cui, considerate le sue dimensioni, ha delle difficoltà ad attraversare il canale del parto ed è soggetto a maggiori traumatismi soprattutto se vi è una sproporzione feto pelvica (si parla di sproporzione feto pelvica, o sproporzione cefalo pelvica, quando i diametri del bacino della madre sono minori rispetto a quelli del feto);
• durata del travaglio maggiore di 12 ore in una donna alla prima gravidanza e maggiore di 10 ore in una donna che ha precedentemente partorito.
• quando si ha una maggiore tendenza ai sanguinamenti poiché il sangue fatica a coagulare per una carenza o un deficit dei fattori della coagulazione per cui l’emorragia non può essere arrestata.

Gli errori medici che provocano l’emorragia intracranica infantile

 L’emorragia intracranica infantile può essere provocata anche dai seguenti errori medici:

• utilizzo errato del forcipe e della ventosa ostetrica;
• applicazione del forcipe e della ventosa ostetrica prima della 34esima settimana gestazionale quando il feto non ha ancora completato lo sviluppo struttura e funzionale del sistema nervoso;
• impropria gestione del neonato;
• eccessivo scuotimento del neonato;
• mancata prevenzione del parto prematuro;
• errata gestione della gravida in caso di minaccia di parto prematuro;
• mancata rilevazione e trattamento di disturbi della coagulazione;
• mancata diagnosi di proporzione feto pelvica e di macrosomia fetale;
• trattamento intempestivo dell’emorragia intracranica;
• mancato riconoscimento dell’emorragia intracranica;
• diagnosi errata;
• trattamento errato e non confermo al caso in esame;
• gestione impropria del travaglio e del parto.