PARTO PREMATURO ED EMORRAGIA INTRACRANICA INFANTILE

Il parto prematuro si verifica prima del termine di gravidanza ovvero prima della 37esima settimana gestazione.

In base all’epoca in cui si verifica il parto, in particolare, distinguiamo:

• pretermine tardivo fra la 34esima settimana e la 36esima settimana più 6 giorni;
• pretermine moderato fra la 32 e la 33 più 6 settimane;
• basso pretermine fra la 28 e la 31 più settimane;
• estremo basso pretermine prima della 28esima settimana.

Prima della 25esima settimana più cinque giorni si ha l’aborto. I neonati estremamente a pretermine, nonostante non abbiano ancora completato il loro sviluppo presentano tuttavia, ad oggi, delle possibilità di sopravvivenza grazie al progresso delle tecniche di rianimazione e alla presenza delle unità di terapia intensiva neonatale che dispongono delle incubatrici che simulano l’ambiente intrauterino.

Anche in questa fase diagnostica molto delicata potrebbero purtroppo verificarsi errori medici, del chirurgo, dell’anestesista o dei medici dell’Ospedale (o del Pronto Soccorso, Asl, Asst, Ats) o della Clinica privata. Bisognerà valutare l’eventuale colpa e responsabilità – per la mancata o ritardata individuazione della malattia/patologia – ed inoltre comprendere se il danno era o meno evitabile

Il neonato nato prima del termine di gravidanza può però presentare delle complicanze rispetto ad un nato a termine poiché è più vulnerabile a riportare dei traumi e anche perché non ha ancora completato lo sviluppo strutturale e funzionale degli organi e apparati.

I fattori di rischio del parto prematuro

La prematurità comporta una compromissione più o meno determinante dello sviluppo anatomico e funzionale di tutti gli organi in modo inversamente proporzionale all’epoca gestazionale.

I fattori di rischio del parto prematuro sono:

• età materna minore di 18 anni e maggiore di 40 anni;
• fumo di sigaretta;
• assunzione di sostanze stupefacenti;
• pregresso parto pretermine;
• indice di massa corporea minore di 18 (sottopeso) e maggiore di 30 (obesità);
• sovradistensione uterina come nel caso della gravidanza gemellare e del polidiramnios (aumento eccessivo de quantitativo di liquido amniotico);
• ipertensione materna, gravidanza ottenuta attraverso le tecniche di procreazione medicalmente assistita;
• intervallo minore di 6 mesi fra le gravidanze;
• infezioni, rottura prematura delle membrane;
• povertà e miomi uterini.

In alcune situazioni si rende necessario l’espletamento del parto anche se la gravidanza non è ancora giunta al termine perché è più rischioso portare avanti la gravidanza che affrontare le complicanze della prematurità.

È il caso delle emergenze ostetriche quali:

• prolasso di funicolo (discesa del cordone ombelicale il quale si trova compresso fra la testa del feto e la cervice uterina): richiede l’espletamento immediato del parto poiché la compromissione del cordone impedisce il ritorno di sangue ossigenato dal distretto materno a quello fetale;
• distacco di placenta: se la placenta si stacca dalla parete uterina prima del termine di gravidanza e il distacco interessa più della metà del letto placentare è necessario espletare il parto per il rischio di compromissione fetale;
• corionamnionite (infezione delle membrane amniocoriali): comporta sofferenza fetale.

Emorragia intracranica nel neonato prematuro

A causa del ridotto sviluppo strutturale e funzionale del sistema nervoso centrale il neonato prematuro è più vulnerabile a riportare danni a carico di questa struttura. Ciò può verificarsi durante il parto quando il feto attraversa il canale del parto costituito dalle ossa della pelvi materna e dalle strutture muscolari; durante questa fase, la testa del feto viene compressa da queste strutture ed essendo le ossa craniche e l’encefalo ancora friabili in un feto prematuro possono essere facilmente danneggiate tanto da provocare sanguinamenti.

Nel caso dell’emorragia intracranica il sangue si accumula all’interno del cranio. L’emorragia intracranica può comportare delle gravi complicanze per il neonato tra cui:

• danni cerebrali a lungo termine;
• deficit neurologici;
• nei casi più gravi anche il decesso.

Poiché la presenza del sangue che si accumula all’interno del cranio aumenta la pressione intracranica andando a compromettere le delicate strutture circostanti e anche a causa del ridotto apporto di ossigeno se l’emorragia intracranica è provocata dalla rottura di vasi responsabile del suo trasporto.

Inoltre, l’accumulo di sangue rappresenta un terreno di coltura per i batteri per cui il neonato sarà anche a rischio di contrarre delle infezioni cerebrali.

La ventosa ostetrica

Anche l’applicazione della ventosa ostetrica, strumento che permette di accompagnare il feto lungo l’ultimo tratto del canale del parto così da ridurre i tempi del periodo espulsivo, può essere causa di emorragia intracranica nel neonato prematuro per tale ragione il suo utilizzo è controindicato prima della 34esima settimana gestazionale.

La ventosa, infatti, viene posizionata sulla testa del feto e, dopo aver creato un effetto sottovuoto, vengono eseguite delle trazioni per favorire la progressione del feto durante le spinte materne e in concomitanza alle contrazioni uterine. Tale condizione può provocare lesioni craniche e lo sviluppo di emorragia intracranica.

Al fine di favorire una protezione neurologica fetale quando si prevede un parto imminente prima della 32sima settimana gestazionale può essere somministrato solfato di magnesio.

Le cure da riservare ad un neonato prematuro

Il neonato nato prima del termine di gravidanza necessita di cure di un livello maggiore rispetto ad un nato a termine di gravidanza per cui se si prevede un parto prematuro la gravida deve essere indirizzata presso una struttura ospedaliera che dispone dell’unità di terapia intensiva neonatale in modo da garantire al neonato prematuro le cure adeguate.

In questo caso viene attivato il servizio di trasporto assistito materno (STAM) che prevede il trasferimento della gravida da una struttura ospedaliera ad un’altra che eroga prestazioni migliori.

Nel caso in cui il parto è precipitoso, dopo la nascita di un neonato prematuro, deve essere attivato lo STEN (servizio di trasporto di emergenza neonatale) che prevede il trasferimento del neonato, dopo aver eseguito le manovre di rianimazione neonatale e averlo stabilizzato, presso un centro di secondo livello che dispone di un’unità di terapia intensiva neonatale.

Il centro trasferente deve garantire l’assistenza del neonato fino all’arrivo dell’ambulanza che si occupa del trasferimento, acquisire il consenso informato dei genitori per il trasferimento, compilare una cartella clinica di trasferimento e prelevare il sangue materno e fetale. 

L’immaturità polmonare nel neonato prematuro

La più frequenti delle complicanze di un neonato prematuro è l’immaturità polmonare considerando che la produzione di surfactante, una sostanza che permette il corretto funzionamento del polmone, viene prodotta a partire dalla 34esima settimana gestazionale.

Al fine di promuovere la maturità del polmone nel caso in cui la donna presenti segni di minaccia di parto prematuro deve essere somministrato il betametasone (Bentelan®) per via intramuscolare alla gravida dalla 24esima alla 34esima settimana più 6 giorni quando il parto è previsto entro 24 ore. Il Bentelan®, infatti, promuove la produzione di surfactante così da evitare il collasso del polmone in seguito alla nascita, quando il bambino esegue il primo atto respiratorio. Devono essere somministrate due dosi di 12 milligrammi di betametasone a distanza di 24 ore.

In caso di gravi complicanze o morte del neonato, pur potendo generalmente avere diritto ad un risarcimento dei danni verso l’Ospedale, i medici o l’Assicurazione, la principale domanda che i parenti (marito, partner, convivente, genitori, figlio/figlia, fratello/sorella o gli eredi) si devono fare riguarda il motivo che ha portato all’esito negativo del trattamento medico o al decesso, e se c’erano effettive possibilità di guarigione, o di evitare l’evento. Prima di tutto, quindi, rivolgendosi ad un avvocato o ad uno studio legale specializzato in risarcimento danni da responsabilità medica, insieme al medico legale, si potrebbe capire cosa sia successo e se ciò sia eventualmente dovuto a responsabilità o colpa.

Inoltre, per far in modo che la profilassi per la maturità polmonare faccia effetto, se sono presenti delle contrazioni uterine, devono essere somministrati farmaci tocolitici che consentono di ritardare il parto fino a 7 giorni poiché rilassano la muscolatura uterina e attenuano le contrazioni. In genere questo trattamento ha la durata di circa 48 ore e prevede una prima infusione del farmaco in vena e successivamente un’infusione di mantenimento attraverso flebo.

Problemi di termoregolazione nel neonato prematuro

Il neonato prematuro presenta dei problemi di termoregolazione poiché va in contro ad una maggiore dispersione di calore e di evaporazione per cui è incapace ad autoregolare la propria temperatura. La dispersione di calore, a sua volta, determina un maggior consumo di ossigeno.

Problemi intestinali nel neonato prematuro

Sono tipici dei neonati prematuri problemi intestinali a causa della limitazione delle capacità digestive e metaboliche e della ridotta attività gastrica; per questo motivo i neonati nati prima del termine di gravidanza possono necessitare del posizionamento di un sondino naso gastrico per alimentarsi.

L’ittero nel neonato prematuro

I nati prematuramente, inoltre, presentano un’incidenza maggiore di sviluppare l’ittero dopo qualche giorno dalla nascita il quale tende a risolversi spontaneamente perché fisiologico. Durante la gravidanza, infatti, la bilirubina, attraversa la placenta e viene smaltita dalla madre ma dopo la nascita, soprattutto per un bambino nato prima del termine, non sono ancora sviluppati i meccanismi che rendono possibile l’eliminazione della bilirubina la quale si accumula nel sangue e se supera certi valori si rende necessaria la fototerapia.

La retinopatia del prematuro

I neonati prematuri possono presentare anche una patologia della vascolarizzazione della retina, chiamata retinopatia del prematuro. Questo quadro patologico è caratterizzato dalla presenza di vasi anomali che si sviluppano formando del tessuto cicatriziale che provoca il distacco di retina.

Errori medici nel parto prematuro

• mancata prevenzione del parto prematuro attraverso la somministrazione di farmaci tocolitici al fine di ridurre l’attività contrattile uterina;
• mancata somministrazione di betametasone per favorire la maturità polmonare fetale;
• mancata somministrazione di solfato di magnesio per la protezione neurologica del feto nel caso in cui si prevede un parto prima delle 32 settimane gestazionali entro 24 ore;
• applicazione della ventosa ostetrica prima della 32 esima settimana di gestazione;
• mancata attivazione del servizio di trasporto assistito materno (STAM) quando si prevede un parto prematuro;
• mancata attivazione del servizio di trasporto di emergenza neonatale (STAN) per il trasferimento di un neonato prematuro presso una struttura ospedaliera che dispone dell’unità di terapia intensiva così da potergli garantire cure adeguate e di un alto livello;
• mancata diagnosi dell’emorragia intracranica e trattamento intempestivo. La diagnosi dell’emorragia intracranica viene fatta attraverso la TAC o la risonanza magnetica (RM), esami strumentali che consentono di rilevare l’estensione e l’entità di sanguinamento e vengono richieste per avere conferma di un quadro clinico quando se ne ha il sospetto. Nel caso di emorragia intracranica, se ne può avere il sospetto quando i riflessi del neonato sono ridotti o del tutto assenti e quest’ultimo ha subìto traumi durante il parto o vi è la sussistenza di fattori di rischio per l’insorgenza di questo quadro clinico e, a maggior ragione, se il neonato è nato prima del termine di gravidanza.

Se vengono trascurati i segni di emorragia intracranica e non vengono richiesti ulteriori esami strumenti non è possibile diagnosticarla e di conseguenza non verranno messe in atto tutte le misure necessarie per il suo trattamento;

• mancato riconoscimento dei segni di minacce di parto prematuro e mancata prevenzione del parto prematuro. Si parla di minacce di parto prematuro quando, prima della 37esima settimana di gestazione ovvero prima del termine di gravidanza, si ha la presenza di minimo 4 contrazioni in 20 minuti e a queste si accompagnano delle modifiche del collo dell’utero con raccorciamento della cervice uterina. Il medico che trascura questi segni e non esegue ulteriori accertamenti come la misurazione del collo dell’utero tramite ecografia trans vaginale commette un errore e il mancato riconoscimento di questi segni, di conseguenza non permette di poter fare in modo di prevenire il parto prematuro. Il parto prematuro può essere prevenuto somministrando farmaci che riducono l’attività contrattile in modo da ritardare il parto di 24 – 48 ore fino a 7 giorni.

Ritardare il parto per far in modo di raggiungere epoche più prossime al termine consente a sua volta di ridurre l’insorgenza di un’emorragia intracranica la quale risulta essere più frequente nei nati a termine di gravidanza poiché, come visto, essendo l’encefalo non ancora completamente sviluppato strutturalmente e funzionalmente è più vulnerabile a riportare delle lesioni:

• mancata individuazione dei fattori di rischio per il parto prematuro;
• esecuzione di trazioni non controllate sulla testa del feto in seguito alla sua espulsione per favorire la sua completa fuoriuscita.