AMPUTAZIONE DEI PIEDI: COMPLICANZA MEDICA O DA INFEZIONE NOSOCOMIALE/OSPEDALIERA

L’amputazione chirurgica del piede

L’amputazione del piede si esegue quando quest’ultimo presenta una patologia o una complicanza che non può essere trattata al fine di salvare la restante parte dell’arto inferiore da un tessuto in cui non avviene più un’adeguata circolazione del sangue e che sarà destinato ad andare in gangrena.

La gangrena non è altro che una necrosi tessutale ovvero una condizione in cui le cellule vanno in contro a morte in seguito alla riduzione dell’apporto di sangue e ossigeno.

Il sangue può non circolare più adeguatamente a livello del piede nel caso di:

• embolia arteriosa: si verifica quando bolle di gas entrano nei vasi sanguigni che scorrono nei piedi e impediscono quindi il flusso sanguigno;
• malattia di Buerger (nota anche come tromboangioite obliterante): è un’infiammazione delle vene di medio e piccolo calibro dovuta ad un ridotto afflusso di sangue. A questo processo infiammatorio segue un’ostruzione delle vene interessate attraverso le quali il passaggio di sangue e ossigeno diventa difficoltoso. Il paziente con questa malattia avrà problemi nella deambulazione, intorpidimento, perdita della sensibilità e dolore a livello degli arti inferiori. Se la malattia di Buerger non viene riconosciuta può progredire fino alla formazione di ulcere cutanee e gangrena; di conseguenza si renderà quindi necessaria l’amputazione;
• malattia di Raynauld: interessa prevalentemente i vasi sanguigni delle dita dei piedi, i quali diventano blu quando il paziente sente freddo. La colorazione bluastra è conseguenza della riduzione dell’apporto di ossigeno. Questa malattia può risolversi spontaneamente. Se invece si tratta di un vero e proprio congelamento il paziente è a rischio di amputazione.
• diabete: causa una complicanza nota come angiopatia diabetica, una malattia legata alla circolazione sanguigna che insorge come conseguenza del diabete e può dare origine anche ad altre complicanze. Questa malattia comporta un restringimento delle arterie per cui, si assisterà quindi ad una riduzione del trasporto di sangue, ossigeno e nutrienti ai tessuti. Di conseguenza i tessuti e gli organi avranno un ridotto apporto di sangue e di ossigeno condizione che è causa dell’alterazione delle loro funzioni.

Il restringimento delle arterie è il risultato dell’iperglicemia ovvero di un’elevata concentrazione di zuccheri nel sangue che danneggia le cellule che si trovano all’interno delle arterie. Le cellule danneggiate favoriscono la formazione di depositi chiamati placche che nel corso del tempo calcificano.

Una complicanza dell’angiopatia diabetica è il piede diabetico: i piedi, in seguito alla costrizione delle arterie, non ricevono un adeguato apporto di ossigeno. Inizialmente si formano delle ulcere localizzate che possono poi aumentare di numero e di dimensioni.

Le ulcere consistono in una perdita di tessuto a livello cutaneo che se non trattate per tempo e in modo adeguato possono interessare le parti più profonde fino a coinvolgere i muscoli e le ossa. Le ulcere tipiche del piede diabetico non devono essere sottovalutate poiché possono portare all’amputazione del piede.

Qualora vi siano i presupposti, il paziente o i suoi familiari (la madre, il padre, i nonni, il fratello o la sorella – o gli eventuali eredi (marito, genitori ecc) in caso di morte – potrebbero dunque chiedere il risarcimento dei danni per errore nell’amputazione dei piedi o per mancato trattamento delle patologie che imponevano di procedere con l’amputazione, per essere stati vittime di un caso di malasanità a causa di una diagnosi sbagliata, errata, tardiva oppure di una cura sbagliata o errata o di una terapia non tempestiva o inefficace. Lo studio legale o l’avvocato, preferibilmente specializzati in danni da responsabilità medica, insieme al proprio medico legale, valuteranno se vi sia o meno la possibilità di chiedere i danni all’Ospedale, all’Assicurazione e più in generale ai medici coinvolti. Con lo Studio legale Marzorati non dovrai anticipare il compenso per l’avvocato malasanità, il medico legale e lo specialista e neppure per la perizia medico legale (ossia un parere medico con una relazione medico legale).

Le cause che possono portare all’amputazione del piede

Le cause che possono provocare l’amputazione del piede sono:

• tumori alle ossa;
• problemi della circolazione sanguigna: nel piede non circola più sangue e di conseguenza va in gangrena;
• cancro in stato avanzato;
• ferite gravi dei piedi, i quali non possono essere recuperati nemmeno con un intervento chirurgico;
• deformità dei piedi;
• piede diabetico;
• infezione alle ossa;
• sepsi.

Prima di eseguire un’amputazione è opportuno che il medico faccia delle indagini anamnestiche e cliniche ed esegua degli esami strumentali (TAC, risonanza magnetica, ecografie, radiografie) al fine di comprendere in maniera dettagliata il quadro clinico del paziente e di definire la gravità di un quadro patologico. Tutto ciò è necessario per poter attuare la migliore soluzione chirurgica. A seconda della patologia, può rendersi necessaria la rimozione di un segmento più o meno ampio del piede, intervento che modificherà non di poco la qualità di vita del paziente.

Potrebbe aunque essere riconosciuta la colpa medica o la responsabilità dell’Ospedale, qualora il chirurgo proceda all’amputazione del piede senza aver prima fatto approfonditi esami, o qualora abbia proceduto con negligenza, imperizia o imprudenza oppure se il medico/lo specialista/il chirurgo non abbia spiegato, o non abbia sufficientemente spiegato al paziente di cui amputare il piede, il tipo di terapia a cui sarà sottoposto o il tipo di intervento chirurgico, oppure le modalità con cui si svolge, le conseguenze, i rischi e le possibili complicanze ed effetti collaterali, i vantaggi e svantaggi, le eventuali alternative terapeutiche (consenso informato sull’amputazione del piede).

Grazie ai progressi degli ultimi anni, l’arto amputato può essere sostituito con delle protesi ortopediche che, dopo un periodo di riabilitazione, permetteranno al paziente una normale deambulazione e un ritorno alle normali abitudini quotidiane.

Infezioni ospedaliere e amputazione del piede

Le infezioni ospedaliere sono quelle infezioni che vengono acquisite in ambiente ospedaliero o assistenziale durante il periodo di degenza e possono essere sostenute da diversi microrganismi quali:

• Escherichia coli;
• Klebsiella pneumoniae;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Staphylococcus aureus;
• Staphylococcus epidermidis.

Le infezioni ospedaliere sono nella maggior parte dei casi il risultato di un’assistenza di scarsa qualità che deriva dall’inosservanza da parte del personale sanitario dei protocolli per la loro prevenzione.

Le infezioni ospedaliere possono insorgere quando:

• non vengono rispettate le norme igieniche;
• i professionisti sanitari che prestano assistenza al paziente non praticano il lavaggio delle mani;
• si utilizzano presidi medici come cateteri venosi e vescicali non sterili;
• non viene praticata la disinfezione della cute prima dell’incisione chirurgica o del posizionamento di cateteri venosi;
• non viene eseguita la sanificazione degli ambienti;
• durante gli interventi chirurgici vengono utilizzati strumenti che non sono stati sottoposti al processo di sterilizzazione;
• non viene rispettata l’asepsi e la sterilità soprattutto durante gli interventi chirurgici invasivi;
• i professionisti sanitari non indossano i dispositivi di protezione individuale quando indicato;
• non viene somministrata la profilassi antibiotica prima o durante un intervento chirurgico come raccomandato dalle linee guida;
• i cateteri non vengono gestiti correttamente nel rispetto dell’asepsi;
• si somministrano per via endovenosa soluzioni o farmaci contaminati.

Le infezioni ospedaliere a loro volta, se non diagnosticate precocemente e di conseguenza se non vengono trattate in maniera tempestiva e adeguata possono evolvere in sepsi e provocare al paziente un grave danno da perdita di chance di guarigione o di sopravvivenza per morte del paziente, o per l’accelerazione del decesso, o una perdita di chance di conservare una vita migliore con conseguente diritto al risarcimento dei danni patiti.

La sepsi è la complicanza dell’infezione ed è la risposta infiammatoria dell’organismo in seguito ad un processo infettivo generalizzato. Questa risposta infiammatoria generalizzata è la causa del danneggiamento degli organi e dei tessuti dei quali viene compromesso il loro funzionamento.

Quindi per parlare di sepsi è necessaria la sussistenza di un’infezione e di un danno multiorgano.

La sepsi è responsabile anche dell’ostruzione dei vasi sanguigni condizione che comporta una riduzione dell’apporto di sangue, ossigeno e nutrienti ai tessuti.

Se i tessuti e gli organi non vengono adeguatamente riforniti di sangue e ossigeno vanno in contro a necrosi e gangrena; queste due condizioni sono l’indicazione all’amputazione.

La presenza di una grave infezione a carico del piede mette a rischio l’interno arto o addirittura, nei casi più gravi, anche la vita del paziente. L’amputazione, nei casi di infezione, è indicata quando questa è talmente avanzata e grave che non può più essere trattata in maniera conservativa ovvero con la somministrazione di antibiotici.

I tessuti, inoltre, possono non essere più vitali e non si possono sostituire con altri tessuti.

In questi casi non si deve esitare nell’amputazione parziale, poiché in assenza di questo intervento, la malattia progredisce tanto da rendere poi necessarie delle amputazioni maggiori che sono ancora più debilitanti per il paziente.

In questa fase diagnostica molto delicata potrebbero purtroppo verificarsi errori medici, sbagli di prescrizioni farmacologiche, errori nella fase chirurgica o ritardi nel monitoraggio del paziente o nell’inizio del trattamento. Bisognerà valutare l’eventuale colpa e responsabilità – per la mancata o ritardata individuazione dell’infezione che porta all’amputazione del piede – ed inoltre comprendere se il danno era o meno evitabile. Questa operazione potrà essere agevolata con l’intervento di un avvocato esperto in malasanità che, con l’ausilio di un medico legale o di un medico specialista, esaminerà la documentazione relativa al caso clinico per verificare la sussistenza di profili di responsabilità in capo ai medici o alla struttura sanitaria per avviare una pratica di risarcimento dei danni.

Come si esegue l’amputazione del piede

L’amputazione consiste nel taglio del piede, il quale deve avvenire in un punto ben preciso e ben calcolato da parte del chirurgo ortopedico. Il punto che deve essere scelto è quello in cui vi è una maggiore circolazione sanguigna. Quando viene eseguita l’amputazione si ha la perdita di tutte le componenti quali pelle, muscoli, nervi, vasi sanguigni e ossa.

Prima di procedere al taglio si deve bloccare il flusso sanguigno nella parte prossimale del piede, punto in cui si congiunge alla caviglia, per evitare un’emorragia.  Successivamente, viene suddiviso il tessuto muscolare in modo da esporre l’osso e segarlo con un apposito strumento chirurgico. Una volta rimosso l’osso, verranno ricucite le parti rimaste.

Il livello di amputazione viene determinato in modo da permettere una irrorazione arteriosa adeguata della parte rimanente per evitare complicanze e interventi ulteriori e l’applicazione delle protesi.

Quando si pratica un’amputazione si deve quindi tenere anche conto che il punto dove si esegue l’amputazione deve permettere al paziente un uso efficace della protesi che si andrà ad applicare sul moncone.

Il moncone deve infatti avere un’adeguata circolazione sanguigna, un buon trofismo muscolare e non deve essere dolente. Per favorire la continuità dell’arto, la parte residua dell’amputazione viene ricostruita con attente tecniche di microchirurgia.

Come facilmente comprensibile, un errore nell’amputazione del piede può provocare conseguenze gravi e invalidanti in modo permanente per il paziente, il quale per tutta la vita potrebbe subire le conseguenze della colpa medica o della responsabilità dell’ospedale per il trattamento errato dell’infezione che può portare all’amputazione o per la diagnosi ritardata dell’infezione. Tali conseguenze possono sfociare in seri danni per il paziente: tra questi il danno biologico per la lesione all’integrità psico-fisica del danneggiato (con, nella perizia medico legale, la quantificazione dell’invalidità permanente e temporanea) che dovranno essere risarciti.

Gestione post-operatoria dell’amputazione del piede

Dopo l’intervento chirurgico che ha previsto l’amputazione del piede deve essere monitorato l’andamento post-operatorio in modo da agevolare la guarigione della ferita e di evitare l’insorgenza di infezioni.

Il moncone residuo deve essere correttamente medicato e mantenuto pulito al fine di evitare che eventuali microrganismi patogeni, attraverso la ferita, penetrino negli strati più profondi provocando un’infezione che potrà richiedere l’esecuzione di un ulteriore intervento per il suo trattamento.

La gestione post-operatoria prevede anche il mantenimento della forza dell’arto e l’estensione delle articolazioni in modo da prevenire le contratture ed evitare limitazione della motilità dell’arto.

Il moncone infine non deve risultare dolente. Sullo stesso moncone si andranno ad applicare della protesi ortopediche che permettono di ottenere ottimi risultati sulla mobilità e permettono al paziente che ha subito un’amputazione di svolgere le attività quotidiane.

Un errore nella fase post-operatoria potrebbe essere anch’esso molto grave ed invalidante per il paziente, ad esempio, un’infezione della ferita non trattata oppure il mancato mantenimento della forza dell’arto potrebbero causare gravi danni futuri (ad esempio impedire la deambulazione futura per l’impossibilità di indossare protesi ovvero causare la necessità di un nuovo intervento per amputare un ulteriore pezzo di piede in caso di infezione). Per questo motivo rivolgersi ad un avvocato esperto in casi di malasanità e risarcimento danni da responsabilità medica può essere determinante per il paziente, il quale avrà la possibilità di essere seguito da un Professionista legale coadiuvato da un medico legale che svolga gli accertamenti diagnostici che portano alla redazione di una perizia medico legale con la relativa quantificazione dei danni subiti.

Conseguenze dell’amputazione del piede

L’amputazione del piede causa delle complicanze sulla camminata. Vi sono delle amputazioni parziali del piede che consentono comunque un appoggio di entrambi i piedi in modo da permette al soggetto di compiere anche delle brevi distanze senza l’ausilio di protesi o stampelle.

Dopo l’amputazione del piede il trattamento copre tre aree che sono la fisioterapia per il recupero della deambulazione, la terapia farmacologia per la gestione del dolore post-operatorio e il posizionamento di protesi.

Le protesi ortopediche dei piedi permettono di garantire sia stabilità quando si è in piedi e possibilità di movimento.

Delle possibili conseguenze all’amputazione del piede possono essere:

• sensazione e dolore dell’arto fantasma proveniente, per l’appunto, in corrispondenza del piede che è stato amputato;
• depressione e disagio emotivo dovuti alla mancanza del piede che determina cambiamenti di non poco conto sulla qualità di vita del paziente;
• infezione profonda che può essere causata dall’inosservanza dell’asepsi e della sterilità da parte degli operatori sanitari durante l’intervento chirurgico di amputazione. L’infezione può insorgere anche nel post-operatorio a causa di un’inadeguata gestione della ferita chirurgica;
• mancata guarigione del moncone sul quale non sarà possibile applicare le protesi. La mancata guarigione del moncone può essere conseguenza di una gestione post-operatoria inadeguata e di una sua scorretta medicazione;
• problemi nella mobilizzazione;
• ossificazione eterotopica: si vengono a formare dei noduli e delle escrescenze che interferiscono con le protesi posizionate; questo evento può rendere necessaria l’esecuzione di ulteriori interventi chirurgici.

Complicanze dell’amputazione del piede

Le complicanze più frequenti dell’amputazione sono l’emorragia e le infezioni.

L’emorragia si può presentare in fase di amputazione quando non viene bloccato adeguatamente il flusso sanguigno. L’emorragia, se non trattata tempestivamente, può essere causa di decesso (morte per emorragia a seguito di amputazione del piede).

Le infezioni rappresentano la complicanza più frequente conseguente all’amputazione e anche la più grave. Nel caso in cui insorge un’infezione in seguito all’amputazione dell’arto il chirurgo ortopedico è costretto ad eseguire nuovamente l’amputazione in un punto più alto e di conseguenza la situazione del paziente verrà resa ancora più debilitante.

L’infezione può insorgere quando i professionisti non rispettano l’asepsi e la sterilità; in questi casi i microrganismi patogeni presenti sulla cute del paziente, sugli strumenti chirurgici o sulle mani dei professionisti stessi possono penetrare nel sito di incisione e provocare un’infezione profonda.

In questi casi è importante che la diagnosi dell’infezione del piede già amputato, oltre ad essere corretta sia tempestiva. Un eventuale errore o ritardo del medico o dell’ortopedico o dell’Ospedale per mancata o ritardata diagnosi potrebbe portare anche a gravi complicanze ed essere causa di danni per il paziente.

Amputazione del piede ed errori medici

Prima di praticare l’amputazione del piede i medici devono valutare accuratamente lo stato clinico del paziente e deve essere definita la gravità del quadro patologico. L’amputazione è indicata in presenza di determinate patologie che non rendono più possibile l’utilizzo del piede o nel caso in cui si è alla presenza di una condizione per la quale, se il piede non viene amputato, il paziente è in serio pericolo di vita.

L’amputazione del piede può essere anche la conseguenza di errori medici. Gli errori medici possono portare a degli eventi avversi tanto da rendere necessaria l’amputazione del piede.

Non esiste un automatismo tra errore medico e risarcimento del danno per amputazione del piede. Bisogna individuare la responsabilità del medico o della struttura e, successivamente, quali effettivi danni ha subito il paziente. Potrebbero infatti essere presenti più danni: ad esempio danno patrimoniale, non patrimoniale e biologico ecc. È comunque fondamentale che l’avvocato malasanità faccia un esame insieme al medico legale, il quale farà anche una perizia medico legale dato che esistono molti aspetti da valutare dall’eventuale danno da perdita della capacità lavorativa al danno da perdita di chance di guarigione o sopravvivenza, a quello di doversi sottoporre ad un nuovo trattamento medico con i connessi rischi.

Gli errori medici che possono portare all’amputazione dei piedi sono:

• l’errato trattamento dei problemi della circolazione del sangue;
• la scorretta gestione del diabete;
• sottovalutare le ulcere tipiche del piede diabetico;
• mancato rispetto dei protocolli e delle linee guida per la prevenzione delle infezioni ospedaliere;
• trattamento intempestivo ed errato della sepsi;
• diagnosi tardiva di infezione;
• inosservanza dell’asepsi e della sterilità durante l’intervento di amputazione stesso che è responsabile dell’infezione della parte che non è stata sottoposta ad amputazione; in questo caso il paziente viene sottoposto ad un ulteriore amputazione.

Anche la mancata o ritardata amputazione del piede rappresenta un errore poiché se questa non viene eseguita quando indicata un processo patologico a carico del piede può col tempo estendersi anche agli arti inferiori e di conseguenza si renderà necessaria l’amputazione non solo del piede ma di tutto l’arto inferiore.

Risarcimento dei danni per errore nell’amputazione del piede

La valutazione di quali danni nel caso concreto si possano chiedere spetta all’avvocato esperto in malasanità, coadiuvato dal medico legale, ad esempio il danno patrimoniale (ossia danni economici da lucro cessante o danno emergente) o il danno non patrimoniale (come il danno biologico per inabilità temporanea o invalidità permanente, il danno morale per le sofferenze patite o, nei casi, più gravi il danno da morte).

Nel caso in cui l’esito della cura dovesse essere infausto e, quindi, il paziente dovesse morire, anche gli eredi (madre, padre, marito, moglie, convivente, partner, figlio, figlia, fratello, sorella ecc.) potrebbero agire per chiedere il risarcimento del danno patito dal familiare mentre ancora era in vita (ad esempio per la sofferenza subita, c.d. danni iure hereditatis), del danno per la perdita parentale (variabile in base al grado di parentela, c.d. danni iure proprio) ma anche dei danni patiti direttamente per il dolore provato per la morte di una persona cara o per i peggioramento subito al proprio stile di vita (ad esempio perdite economiche o modifiche drastiche delle proprie abitudini, c.d. danni iure proprio).