IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA

In caso di gravi complicanze o morte della madre o del bambino, pur potendo generalmente avere diritto ad un risarcimento dei danni verso l’Ospedale, i medici o l’Assicurazione, la principale domanda che i parenti (marito, partner, convivente, genitori, figlio/figlia, fratello/sorella o gli eredi) si devono fare riguarda il motivo che ha portato all’esito negativo del trattamento medico o al decesso e se c’erano effettive possibilità di guarigione. Prima di tutto, quindi, rivolgendosi ad un avvocato o ad uno studio legale specializzati in responsabilità medica, bisogna capire cosa sia successo e se ciò sia eventualmente dovuto a responsabilità della struttura ospedaliera o del ginecologo o dell’ostetrica.

Tra le altre complicanze materne legate all’ipertensione arteriosa in gravidanza vi sono:

• insufficienza renale;
• insufficienza epatica;
• ictus;
• emorragia cerebrale;
• edema polmonare;
• edema cerebrale;
• distacco di retina.

A danno del feto, l’ipertensione in gravidanza può provocare:

• lesioni placentari (da piccoli infarti nella zona di adesione della placenta all’utero fino al grave distacco intempestivo di placenta);
• riduzione dell’afflusso sanguigno alla placenta, con una riduzione della crescita del feto.

Valori maggiori di ipertensione sono correlati a complicanze più severe, sia per la madre che per il feto.

Quali sono le Cause dell’ipertensione in gravidanza

Generalmente la gravidanza ha un effetto ipotensivo sull’organismo: si assiste quindi a un lieve calo dei valori pressori medi durante la gravidanza. Tuttavia, è possibile che il corpo materno durate la gestazione inneschi una risposta patologica che porta ad un innalzamento della pressione arteriosa, comportando dei rischi per la donna e per il feto.

I dettagli alla base del meccanismo dell’ipertensione gestazionale non sono ancora del tutto noti, ma è risaputo che la gravidanza comporta degli importanti cambiamenti cardiocircolatori: le modificazioni ormonali influiscono provocano una maggiore vasodilatazione, che in genere determina un abbassamento della pressione, ma vi è anche un aumento del sangue circolante, che diversamente tende ad aumentarla.

La modifica più importante è data dalla creazione del comparto placentare, in cui nascono nuovi vasi sanguigni per consentire lo scambio di gas, sostante nutrienti, ormoni, immunoglobuline e sostanze di scarto tra la madre e il feto.

La placenta ha un ruolo essenziale nello sviluppo dell’ipertensione gestazionale: si presume che la maggiore responsabilità dell’incremento della pressione arteriosa sia da attribuire alla placenta, poiché se lo sviluppo della placenta non è nella norma possono crearsi delle resistenze vascolari che provocano un aumento della pressione.

Quali sono i fattori di rischio dell’ipertensione in gravidanza

I fattori di rischio principali per l’ipertensione gestazionale e le patologie ad essa correlate (come la preeclampsia, eclampsia e sindrome HELLP) sono:

• la primiparità (ovvero essere alla prima gravidanza): la maggiori parte dei casi di ipertensione gestazionale viene identificata nelle donne alla prima gravidanza, mentre le donne che hanno già avuto in passato delle gravidanze senza complicanze ipertensive hanno una minore probabilità di ricevere una diagnosi di ipertensione gestazionale;
• l’età materna superiore a 35 anni: il rischio di patologie ipertensive in gravidanza si incrementa con l’aumentare dell’età;
• una familiarità per ipertensione o preeclampsia: ovvero dei parenti prossimi che hanno avuto in passato una diagnosi di ipertensione cronica, ipertensione gestazionale o preeclampsia;
• una precedente gravidanza con ipertensione gestazionale, preeclampsia, eclapmsia o sindrome HELLP: un episodio patologico in una gravidanza precedente aumento il rischio che questa condizione si presenti nuovamente nella gravidanza successiva;
• ipertensione cronica che precede la gravidanza: questa condizione incrementa il rischio di andare incontro alle complicanze tipiche della gravidanza correlata all’ipertensione e che questa condizione dia origine ad altre patologie (preeclampsia, eclampsia e sindrome HELLP);
• la gravidanza gemellare: il rischio di ipertensione ed altre complicanze è maggiore nelle gravidanze gemellari, con un incremento del rischio correlato al numero dei feti;
• l’obesità: una condizione di sovrappeso o, ancora maggiormente, di obesità, incrementano il rischio di ipertensione;
• concomitanza di diabete gestazionale: aumento il rischio di complicanze della gravidanza, tra cui quello di patologie ipertensive;
• presenza di una patologia renale: incrementa soprattutto il rischio di incorrere nella preeclampsia.

La responsabilità del ginecologo o dell’ostetrica, e quindi dell’Ospedale, della Clinica o della Casa di cura, potrebbe derivare non solo dall’insorgenza della complicanza ma anche dal mancato riconoscimento precoce della problematica o, comunque, dall’incapacità di gestire correttamente la situazione, eseguendo terapie sbagliate, tardive, inefficaci o, comunque, non tempestive.

È importante che durante il primo incontro in gravidanza tra la donna e il professionista che la assiste, il medico/ostetrico individuino i fattori di rischio per l’ipertensione gestazionale, in modo incrementare il monitoraggio pressorio ove vi è un rischio maggiore.

Prevenzione dell’ipertensione in gravidanza

La prevenzione dell’ipertensione gestazionale è piuttosto limitata, ma è importante che quando una donna effettua una consulenza prenatale, il professionista sanitario suggerisca una valutazione dei fattori di rischio; in particolare, è importante la correzione dello stile di vita e la ricerca di una normalizzazione del peso corporeo per le donne in sovrappeso o obese.

In caso di ipertensione pre-gestazionale, il medico deve proporre una terapia antipertensiva adeguata alla gravidanza.

Nelle pazienti ad elevato rischio per ipertensione, il medico deve proporre una terapia a base di acido acetilsalicilico a basse dosi alla fine del primo trimestre di gravidanza, da continuare fino a 35-35 settimane di gestazione.

Monitoraggio dell’ipertensione in gravidanza

Nelle gravidanze fisiologiche, ad ogni incontro tra il professionista sanitario e la donna in gravidanza dovrebbe essere rilevata la pressione arteriosa. Si tratta di un esame rapido, non invasivo, ma che consente di attuare un buon monitoraggio della gravidanza al fine di prevenire le complicanze correlate all’ipertensione.

Generalmente, nelle donne prive di fattori di rischio, la rilevazione della pressione arteriosa si ripete a distanza di qualche settimana, ma può essere una buona norma incrementare questo controllo nelle donne con fattori di rischio specifici per ipertensione gestazionale.

In caso di diagnosi di ipertensione (cronica o gestazionale), è raccomandata mensilmente la ricerca di proteine nelle urine, per escludere la presenza di preeclampsia. Anche gli incontri con il professionista sanitario devono essere più frequenti rispetto a quelli di una gravidanza fisiologica, con una cadenza almeno mensile nelle prime fasi della gravidanza, per poi essere programmate ogni 2-3 settimane a partire dalle 32 settimane di gestazione fino al termine.

A 24 settimane di età gestazionale, per la gravida ipertesa, è raccomandata l’esecuzione di una ecografia Doppler per la valutazione delle arterie uterine al fine di escludere possibili complicanze di sviluppo fetale.

Diagnosi dell’ipertensione in gravidanza

Si pone diagnosi di ipertensione gestazionale in caso di due valori pressori superiori a 140 mmHg (pressione sistolica e 90 mmHg (pressione diastolica); in presenza di una prima rilevazione con un valore che supera uno di questi limiti, la seconda rilevazione va fatta a distanza di 15 minuti e ripetuta dopo 4-6 ore. Con un valore superiore a 160/110 mmHg è possibile porre immediatamente diagnosi di ipertensione gestazionale.

In presenza di riscontro di ipertensione, è importante effettuare ulteriori esami diagnostici, per escludere la presenza di altre patologie ipertensive. Va quindi ricercato il valore di proteinuria (presenza di proteine delle urine) che è un segno di preeclampsia, mentre in caso di sospetto di sindrome HELLP è necessaria l’esecuzione di esami ematochimici quali l’emocromocitometrico e il dosaggio degli enzimi epatici per ricercare i segni peculiari della patologia, quali emolisi, piastrinopenia e un elevato valore di enzimi epatici.

Nel caso le valutazioni o i controlli non venissero effettuati né proposti, la madre, il padre, i nonni, il fratello o la sorella o gli eredi potranno affidarsi ad uno Studio legale o ad un Avvocato, preferibilmente specializzato in risarcimento danni da malasanità e da responsabilità medica, che esaminerà insieme alla paziente ed alla famiglia la fattibilità di una richiesta di risarcimento.

Trattamento dell’ipertensione in gravidanza

In presenza di un monitoraggio adeguato, l’ipertensione gestazione non necessita di un ricovero ospedaliero. Deve essere prescritta alla donna una terapia farmacologica appropriata e compatibile con la gravidanza per mantenere i valori pressori nella norma; inoltre, la donna deve essere informata su quali sintomi indicano la necessità di rivolgersi al medico (cefalea, disturbi visivi, dolore addominale a barra).

In caso di ipertensione grave va valutato il rischio di coinvolgimento di altri organi e la necessità di una consulenza specialistica.

Se l’ipertensione è ben controllata dalla terapia farmacologica, non vi è indicazione ad anticipare la data del parto, mentre in caso di ipertensione grave, preeclampsia o altre complicanze la data di espletamento del parto deve essere programmata sulla base delle condizioni cliniche della madre e del feto.

È importante che il parto avvenga in una struttura ospedaliera adeguata a fronteggiare questa situazione clinica e le possibili complicanze ad essa correlate. In assenza di altre indicazioni, la sola ipertensione o preeclampsia non controindicano il parto per via vaginale; il benessere del feto in travaglio deve comunque essere monitorato continuamente.

Nel caso si manifesti un attacco eclamptico in gravidanza (grave condizione patologica caratterizzata da convulsioni), è necessario supportare le funzioni vitali materne durante la fase acuta, per poi stabilizzarne le condizioni prima dell’espletamento del parto, che in genere avviene con taglio cesareo.

La stabilizzazione delle condizioni materne avviene tramite l’infusione di magnesio solfato per prevenire un’ulteriore crisi convulsivale e somministrando un’adeguata terapia antipertensiva.

In caso di gravi complicanze o morte della madre o del bambino, pur potendo generalmente avere diritto ad un risarcimento dei danni verso l’Ospedale, i medici o l’Assicurazione, la principale domanda che i parenti (marito, partner, convivente, genitori, figlio/figlia, fratello/sorella o gli eredi) si devono fare riguarda il motivo che ha portato all’esito negativo del trattamento medico o al decesso e se c’erano effettive possibilità di guarigione. Prima di tutto, quindi, rivolgendosi ad un avvocato o ad uno studio legale specializzati in responsabilità medica, bisogna capire cosa sia successo e se ciò sia eventualmente dovuto a responsabilità della struttura ospedaliera o del ginecologo o dell’ostetrica.

Cosa dopo la gravidanza in caso di ipertensione gestazionale

L’ipertensione gestazionale in genere si risolve spontaneamente dopo la gravidanza, ma sono necessarie alcune settimane prima che la pressione arteriosa ritorni ai valori normali. Durante questo periodo, va comunque monitorata frequentemente e non va interrotta la terapia antipertensiva, poiché sono ancora possibili complicanze quali preeclampsia, eclampsia e sindrome HELLP.

Il medico deve programmare un controllo a distanza dal parto per valutare l’indicazione a cessare la terapia farmacologica. Inoltre, le donne con ipertensione gestazionale devono essere informate che questo provoca un incremento del rischio di ipertensione cronica a distanza di anni.

Quali sono i possibili errori nel trattamento medico dell’ipertensione in gravidanza

Nel trattamento di una donna gravida con ipertensione i sanitari possono commettere alcuni errori, quali:

• inadeguata valutazione dei fattori di rischio per ipertensione;
• assenza di monitoraggio pressorio in gravidanza o monitoraggio inadeguato in relazione ai fattori di rischio;
• mancata diagnosi di ipertensione, preeclampsia o sindrome HELLP;
• assenza di ulteriori esami di approfondimento per escludere le complicanze dell’ipertensione in presenza di una diagnosi (proteinuria, emocromocitometrico, valutazione degli enzimi epatici);
• mancata somministrazione di terapia medica in presenza di una diagnosi di ipertensione;
• somministrazione di una terapia antipertensiva inadeguata alla gravidanza (somministrazione di terapia in un dosaggio che non controlla i valori ipertensivi, somministrazione di una terapia in sovradosaggio, prescrizione di una terapia che presenta controindicazioni alla gravidanza);
• errata pianificazione della data del parto sulla base dei fattori di rischio nella donna con ipertensione severa o preeclampsia;
• mancata informazione della donna sul monitoraggio pressorio in puerperio e sulla terapia farmacologica da assumere.

Quali sono i danni che possono verificarsi a seguito di ipertensione in gravidanza

Una forma di ipertensione in gravidanza non trattata adeguatamente può provocare:

• preeclampsia;
• eclampsia;
• sindrome HELLP;
• insufficienza renale;
• insufficienza epatica;
• ictus;
• emorragia cerebrale;
• edema polmonare;
• edema cerebrale;
• distacco di retina;
• aborto spontaneo;
• parto prematuro;
• riduzione della crescita fetale;
• distacco intempestivo di placenta.

Non esiste un automatismo tra complicanza ed errore medico né tra questo ed il risarcimento del danno e neppure che in un caso specifico sussistano tutte le voci di danno patrimoniale, non patrimoniale e biologico ecc. è comunque fondamentale che l’avvocato faccia una disamina ad ampio spettro. Esistono molti aspetti da valutare dall’eventuale danno da perdita della capacità lavorativa al danno da perdita di chance a quello di doversi sottoporre ad un nuovo trattamento medico con i connessi rischi.

La valutazione di quali danni nel caso concreto si possano chiedere rimane dell’avvocato e del medico legale, ad esempio il danno patrimoniale (ossia danni economici da lucro cessante o danno emergente) o il danno non patrimoniale (come il danno biologico per inabilità temporanea o invalidità permanente, il danno morale o, nei casi, più gravi il danno da morte o da perdita di chance di sopravvivenza).