INFEZIONI IN OSPEDALE E RSA (INFEZIONI NOSOCOMIALI)

Durante il ricovero in Ospedale, al Pronto Soccorso o in Clinica, ma anche in Casa di Risposo per anziani, Residenza Sanitaria RSA, si possono contrarre delle infezioni c.d. infezioni ospedaliere o infezioni nosocomiali, alcune anche gravi tanto da poter causare danni permanenti o il decesso del paziente (morte per infezione).

Le infezioni ospedaliere comprendono quelle patologie infettive, per lo più batteriche, ma anche virali che si possono manifestare tra le 48 ore successive all’inizio delle cure mediche (o al ricovero in Ospedale) e i 30 giorni dopo il loro termine.

Le infezioni sono tra le complicazioni più frequenti delle cure mediche, potendo – nei casi più gravi, se non tempestivamente diagnosticate, trattate o curate con terapia appropriata – anche causare la morte del paziente.

In certi casi, l’infezione potrebbe dipendere da un caso di malasanità o responsabilità del medico, dell’Ospedale o dalla struttura, potendo eventualmente dare diritto al risarcimento dei danni.

Le infezioni associate alle cure mediche vengono definite come “Infezioni Correlate all’Assistenza medica” (Health Care Associated Infections).

Quali sono le principali infezioni ospedaliere associate alle cure mediche

Le principali infezioni nosocomiali sono:

• infezioni delle vie respiratorie tra cui la polmonite (chiamata polmonite nosocomiale), che possono essere associate alla ventilazione in terapia intensiva (Ventilation Associated Pneumonia o VAP) e il Coronavirus (Covid 19);
• infezioni delle vie urinarie, (dalla cistite alla pielonefrite) spesso associate all’uso di catetere vescicale;
• le infezioni del sangue che spesso originano dai cateteri vascolari ovvero dalle vie utilizzate per infondere i farmaci in vena che possono causare Sepsi, tromboflebiti od infezioni a distanza come endocarditi e spondilodisciti (infezioni delle vertebre e dei dischi intervertebrali);
• le infezioni secondarie ad intervento chirurgico, ossia operazione chirurgica in regime di ricovero od ambulatoriale che possono riguardare solo la pelle e la ferita chirurgica, ma che possono colpire i tessuti più profondi causando, a seconda della sede d’intervento, ascessi, peritonite, mastite, osteomielite, mediastinite, endocarditi o meningite. Tra queste particolarmente rilevanti sono le:
• infezioni delle protesi quali valvole cardiache (ma anche pacemakers e defibrillatori inseriti nelle cavità cardiache), protesi ortopediche, protesi vascolari e protesi mammarie (sia in senologia chirurgica, in particolare in oncologia con intervento chirurgico ricostruttivo dopo una quadrantectomia o una mastectomia per asportare un tumore alla mammella, un linfoma o un cancro al seno, e sia a seguito di un intervento estetico di mastoplastica additiva, riduttiva o di mastopessi). Queste infezioni una volta instauratesi sono difficili da trattare per l’assenza di vascolarizzazione dei materiali e quindi la difficoltà degli antibiotici di raggiungere concentrazioni sufficienti ad eliminare i germi;
• Infezioni secondarie ad interventi di chirurgia, interventi ricostruttivi o medicina estetica che complicano procedure finalizzate ad ottenere miglioramenti dell’aspetto fisico (infezioni durante operazione chirurgica di liposuzione e liposcultura, mastoplastica additiva, mastoplastica riduttiva, mastopessi ossia intervento di lifting al seno, blefaroplastica, rinoplastica, lifting al viso, lifting cosce, lifting cosce, addominoplastica).

Accanto a queste vi sono infezioni associate a situazioni specifiche:

• epatite, in particolare epatite B (malattia infettiva del fegato causata dal virus HBV) o le infezioni post-trasfusionali ossia infezioni correlate alle trasfusioni di sangue o derivati del sangue;
• la diarrea da antibiotici che vede come causa principale il Clostridium difficile;
• infezioni in sala operatoria o in sala parto durante il travaglio, il parto e dopo il parto. Le infezioni posso colpire sia la madre che il neonato c.d. infezioni neonatali. Alcune sono particolarmente pericolose, tanto da poter essere causa di morte della madre, del feto, del neonato o del bambino.

L’infezione potrebbe dipendere da una contaminazione “endogena” o “esogena”.

• L’infezione endogena è causata principalmente da microrganismi sulla cute o sulle mucose, specie in caso di intervento chirurgico;
• L’infezione esogena è causata principalmente da microrganismi ambientali.

Quali sono i germi che possono causare le infezioni associate a cure mediche:

I germi associati ad infezioni correlate all’assistenza sono generalmente quelli che colonizzano la cute e le mucose delle prime vie aeree o dell’intestino. In queste sedi albergano miliardi di batteri con un peso complessivo pari circa da 1 kg. Alcuni di questi possono essere più frequentemente in causa per la loro tendenza all’invasione dei tessuti profondi come lo Stafilococco aureo.

Per questo motivo prima di effettuare interventi chirurgici – specialmente se interventi ortopedici o interventi di chirurgia cardiovascolare – è consigliata l’esecuzione dello screening della condizione di portatore con un tampone nasale e la decolonizzazione con disinfettanti ed antibiotici ad azione locale.

Altri germi che possono essere frequentemente implicati sono i germi con resistenza agli antibiotici che sono particolarmente diffusi negli ospedali italiani in cui causano circa 10.000 decessi all’anno, il numero di mortalità più elevato osservato in Europa, tra questi figurano:

• lo Stafilococco aureo con resistenza alla meticillina;
• i germi intestinali (enterobatteri) con resistenza ai beta lattamici per la produzione di enzimi in grado di inattivare diversi antibiotici della classe dei betalattamici (Cefalosporine e Penicillina) denominati Extended Spectrum Beta Lactamases (ESBL);
• i germi produttori di Carbapenemasi enzimi in grado di inattivare gli antibiotici attivi sui produttor di ESBL i carbapenemici (tra cui la Klebsiella pneumoniae produttrice di Carbapenemasi di tipo KPC o NDM) Pseudomonas aeruginosa multi resistente e l’Acinetobacer baumannii multi resistente.

Come prevenire le infezioni in Ospedale correlate all’assistenza

La prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza si basa sulla definizione e sull’adozione di procedure standardizzate – a livello della struttura assistenziale sia pubblica che privata (Ospedale e Pronto Soccorso, Asl, Asst, Clinica privata, residenza per anziani quali Casa di riposo o Residenza sanitaria assistita RSA, ambulatorio e studio privato) – per l’igiene delle mani, per la gestione degli interventi chirurgici e delle procedure invasive ambulatoriali od ospedaliere, per l’ottimizzazione dell’uso degli antibiotici, per la gestione dei cateteri vescicali ed intravenosi.

Naturalmente è importante anche:

• controllare che i protocolli che sono stati definiti vengano rispettati con procedure di verifica denominate “audits” che devono essere documentati;
• rilevarne periodicamente l’incidenza di infezioni correlate all’assistenza confrontandola con quella di altre strutture nazionali ed internazionali attraverso indagini sull’incidenza delle infezioni correlate all’assistenza apposite effettuate periodicamente su tutta la struttura ospedaliera, residenziale od ambulatoriale.

Sempre per prevenire le infezioni è importate:

l’isolamento da contatto, con:

• collocazione del paziente in isolamento e, quindi – ove disponibile – che sia messo in una stanza singola. Ove non possibile, si deve creare un isolamento funzionale. È importante che il personale sanitario (medico, infermiere) evitino il contagio con altri pazienti, igienizzandosi le mani, usando guanti monouso (non solo in caso di contatto con la cute ma anche con la superficie delle apparecchiature mediche, letto ecc.), cambiando il camice monouso quando quest’ultimo è stato contaminato, utilizzando la mascherina, ossia indossando all’entrata della stanza la mascherina chirurgica o se indicato la mascherina ad alta filtrazione N95/FFP3. Dovranno essere adottate precauzioni specifiche da tutti i soggetti che entrano in contatto, ad esempio anche dagli addetti alla ristorazione e alle pulizie. È inoltre importante che venga fatta una educazione sanitaria a degenti e visitatori (coniuge: marito/moglie, partner convivente, parenti-famigliare: genitori, figlio/figlia, fratello/sorella, nonno/nipote, amici ecc.);
• strumentazione e dispositivi dedicati. In Ospedale o nelle strutture a lunga degenza sarebbe preferibile che ogni paziente avesse attrezzature dedicate, e comunque è importante che queste siano frequentemente pulite e disinfettate;
• pulitura ambiente. La stanza deve essere frequentemente pulita e disinfettata, con particolare attenzione a tutte le parti del letto, alle superfici con cui viene a contatto il paziente (comodino, tavolo, sedia ecc.), pavimento, bagno e sanitari;
• trasporto o spostamento del paziente. È importante che la prevenzione per evitare il contagio da infezione (virus, batteri, germi ecc.) sia adottata in diversi ambiti. Per questo, ad esempio, è necessario adottare i protocolli sulle infezioni anche durante il trasporto in autoambulanza o durante lo spostamento all’interno della struttura sanitaria (Ospedale, Clinica ecc.) o assistenziale (Residenza per anziani, RSA, Casa di riposo ecc), creando reparti e percorsi dedicati.

Generalmente chi è più esposto a contrarre le infezioni sono:

• i pazienti,

ma anche

• il personale sanitario: medici e infermieri (il decesso di un medico o di un infermiere a causa di una infezione contratta in Ospedale, Clinica, RSA, Casa di cura ecc., ad esempio per morte da Coronavirus, Covid-19, è considerata un infortunio sul lavoro, così come anche la morte di un medico di base, di un farmacista ecc.). In caso di decesso per infortunio sul lavoro, l’INAIL procederà ad indennizzare gli eredi, tuttavia – in molti casi – gli eredi potranno, in aggiunta, agire anche per il risarcimento dei danni contro la struttura;
• gli assistenti volontari (in Ospedale, Pronto Soccorso ma anche in autoambulanza);
• il personale di ristorazione e pulizie all’interno della struttura;
• i visitatori (parenti ecc.).

Tra i vari fattori di rischio dell’infezione per i pazienti, vi sono:

• l’età del paziente (soprattutto per neonati e anziani). In particolare, i pazienti anziani possono essere maggiormente esposti in caso di “comorbilità” ossia se hanno già altre malattie, o se sopravvengono altre patologie (coesistenza di più patologie o di altre infezioni);
• lo stato del paziente, specie se immunodepresso (ad esempio in caso di paziente oncologico che segue un trattamento di chemioterapia o di paziente che ha subito una importante operazione chirurgica con l’assunzione di medicinali).

Dimensioni del fenomeno delle infezioni associate alle cure mediche

In Europa si stima che ogni anno si verifichino 4 milioni e mezzo di infezioni negli ospedali e 4 milioni e quattrocentomila infezioni in strutture residenziali e di lungodegenza. Almeno la metà di queste potrebbero essere prevenute. Un paziente ogni 15 ricoverati in Ospedale ed ogni 26 ricoverati in strutture residenziali, riabilitative e di lungodegenza presenta generalmente un’infezione correlata alle cure mediche.

La proporzione di pazienti che, in seguito a cure mediche in Ospedale, va incontro ad infezione è molto variabile. In Italia l’incidenza stimata è più elevata della media europea ed è pari a 6 per 100 ricoveri questo significa che ogni anno si stima che 534.709 pazienti in Italia vanno incontro ad infezioni acquisite in ospedale.

Per quanto riguarda le strutture di lungodegenza in Italia si registrano dati inferiori alla media europea con percentuali pari al 3,1 ed una stima di 6.870 pazienti che vanno incontro ad infezioni associate alle cure mediche.

Responsabilità medica nelle infezioni in Ospedale, Clinica, RSA (infezioni nosocomiali)

Nelle infezioni correlate all’assistenza si può ravvisare una responsabilità del singolo medico per non aver messo in atto tutte le procedure raccomandate dall’azienda per prevenirle o della struttura per non aver emanato, diffuso od aver controllato l’applicazione di tutti i Protocolli e tutte le procedure indicate dalle Linee guida nazionali ed internazionali finalizzate alla riduzione ed al contenimento di questo fenomeno.

Le infezioni nosocomiali rappresentano un rischio di cui il paziente deve essere attentamente informato (consenso informato). Il paziente deve esprimere il proprio consenso.

Anche se – la persona che si sottopone ad una procedura ambulatoriale o al ricovero ospedaliero o in residenziale sanitaria – esprime il proprio consenso, tuttavia è necessario che ogni struttura sanitaria si doti degli strumenti idonei a ridurre al minimo questo rischio. In caso contrario, la struttura potrebbe, tra l’altro, essere considerata responsabile per “difetto di organizzazione”, e quindi dover risarcire il danno.

Chi contrae un’infezione non sempre dipende da una fatalità, potendo invece derivare da una complicanza evitabile o prevedibile, se si fossero utilizzati correttamente i Protocolli e le Linee guida.

È quindi necessario che la struttura adotti tutti i comportamenti e gli strumenti utili alla prevenzione.

Risulta inoltre essenziale che il riconoscimento dell’infezione, ossia la diagnosi, oltre ad essere corretta sia tempestiva. Un eventuale errore per mancata o ritardata diagnosi potrebbe causare gravi danni.

In caso di insorgenza o aggravamento di una infezione, la responsabilità dell’Ospedale, Clinica, Casa di risposo ed RSA potrebbe derivare non solo dalla mancata attività di prevenzione, o dalla non tempestiva o errata diagnosi, ma anche dall’incapacità di gestire correttamente la situazione, eseguendo terapie sbagliate (cura errata, farmaci somministrati tardivamente ecc.) o terapie inefficaci o tardive.

È necessario capire la causa dell’infezione che – in certi casi – potrebbe dipendere da un caso di malasanità, potendo dare diritto al risarcimento direttamente al paziente e, in certi casi al coniuge (marito o moglie), al partner convivente more uxorio, ai genitori (madre, padre), ai parenti (fratello o sorella, nipote, nonno e nonna ecc) e in caso di decesso, ossia di morte del paziente, agli eredi.

Chi fondatamente ritine di aver subito un danno grave per un caso di malasanità, potrà affidarsi ad uno Studio legale o ad un avvocato, preferibilmente specializzato in risarcimento danni da responsabilità medica e sanitaria, che esaminerà insieme al proprio medico legale, l’eventuale fattibilità di una richiesta di risarcimento danni.