CITROBACTER: INFEZIONE DA CITROBACTER

Il citrobacter

In genere il citrobacter è innocuo quando si trova nell’intestino in quanto ne costituisce il microbiota, ma può diventare patogeno in determinate condizioni poiché invade le vie biliari, le vie urinarie e il sistema nervoso centrale potendo provocare gravi infezioni in queste sedi.

Il citrobacter attacca i soggetti che hanno delle basse difese immunitarie quali i neonati, soprattutto i prematuri in quanto più vulnerabili, gli adulti immunodepressi, i soggetti affetti da AIDS (HIV) e i pazienti sottoposti a una terapia antibiotica che si prolunga nel tempo ed inappropriata.

La pericolosità del citrobacter dipende anche dall’ “antibiotico resistenza”, eccetto che – generalmente – per l’antibiotico colistina che però può risultare tossico per il sistema nervoso centrale e il rene.

L’antibiotico resistenza consiste nella capacità di un agente patogeno di resistere all’azione di determinati antibiotici, i quali risultano essere inefficaci per il suo trattamento. L’antibiotico resistenza rappresenta una vera e propria emergenza sanitaria poiché vi è il rischio di ritrovarsi in futuro senza le armi fondamentali per fronteggiare gravi infezioni che possono essere letali. Il primo passo per combattere l’antibiotico resistenza è l’uso appropriato degli antibiotici (non abusarne, usarli quando necessario e in modo mirato).

Il citrobacter può essere responsabile di gravi danni quali:

• sepsi: malattia sistemica che coinvolge l’interno organismo provocando un danno a più organi come conseguenza dell’invasione di tessuti e organi da parte di microrganismi patogeni trasportati dal sangue;
• infezione delle vie urinarie: cistite;

• meningite: infezione delle meningi (membrane che rivestono e proteggono il sistema nervoso centrale);
• danni al sistema nervoso centrale responsabili di deficit neurologici a lungo termine che possono determinare anche uno stato vegetativo o di handicap. In questi casi si rende necessaria un’assistenza totale, la somministrazione di farmaci e la riabilitazione;
• morte (decesso da infezione da citrobacter).

Cos’è il citrobacter

Il citrobacter è un batterio appartenente alla famiglia degli enterobacteriaceae.

Vi sono diverse specie di Citrobacter quali:

• Citrobacter amalonaticus;
• Citrobacter koseri;
• Citrobacter freundii.

Agli enterobacteriaceae appartengono anche i generi:

• Enterobacter responsabile di problemi respiratori con un alto tasso di mortalità, infezioni urinarie, infiammazione delle valvole cardiache e artrite;
• Escherichia coli il quale lo si ritrova nella flora intestinale. L’escherichia coli è un batterio benigno ma in presenza di alcune condizioni può diventare virulento, e provocare disturbi intestinali, cistiti, insufficienza renale. L’escherichia coli, inoltre, è in grado di produrre delle tossine che danneggiano gravemente le mucose dell’intestino, provocano intossicazioni alimentari ed è la causa più frequente di dissenteria;
• Klebsiella la quale è diffusa in maniera particolare negli ospedali e può essere trasmessa attraverso le feci, tramite il contatto diretto con superfici contaminate, per via aerea, per via sessuale e anche tra madre e figlio. La klebsiella è responsabile di polmonite, di infezioni urinarie, ulcere genitali e infezioni nosocomiali;
• Salmonella è un batterio che infetta il tratto digerente e provoca gastroenterite e febbre. In alcuni casi il batterio della salmonella si diffonde in altre parti dell’organismo attraverso il sangue causando delle infezioni anche ai polmoni, vie urinarie, ossa e vasi sanguigni.

Il citrobacter è un batterio patogeno opportunista: generalmente è poco virulento in quanto costituisce la normale flora intestinale ma in presenza di determinate condizioni, come la riduzione delle difese immunitarie, diventa molto dannoso poiché può provocare infezioni gravi.

La specie citrobacter koseri converte il triptofano (amminoacido essenziale per l’organismo responsabile della sintesi delle proteine) in indolo (sostanza tossica per l’organismo) ed è responsabile della fermentazione del lattosio.

Il citrobacter, inoltre, è capace di accumulare uranio, un metallo tossico e radioattivo, dannoso per l’organismo.

Diagnosi e trattamento del citrobacter

I neonati che hanno contratto l’infezione da citrobacter intorno al 42esimo giorno dalla nascita possono presentare i seguenti sintomi: rialzo della temperatura in maniera instabile, convulsioni, letargia, vomito, irritabilità e ittero. Alla presenza di questa sintomatologia è necessario eseguire degli accertamenti.

Diagnosticare il citrobacter: il citrobacter può essere diagnosticato con l’urinocoltura.

L’urinocoltura è un esame delle urine che va alla ricerca di microrganismi patogeni, isolandoli.

Dopo aver individuato la presenza di questo batterio nelle urine, è necessario – prima di procede con la terapia antibiotica – fare preventivamente un test di antibiogramma.

L’antibiogramma è un esame che permette di rilevare la sensibilità e la resistenza di un microrganismo agli antibiotici in modo da poter indirizzare i medici alla scelta dell’antibiotico adatto ed efficace per il trattamento dell’infezione.

Trattamento del citrobacter: come tutte le infezioni quella da citrobacter può essere trattata con gli antibiotici, specie se la diagnosi è confermata in tempi brevi: più precocemente viene diagnosticata l’infezione e iniziata la terapia antibiotica, migliore è la prognosi.

Tuttavia, il citrobacter mostra una resistenza a gran parte degli antibiotici, ciò significa che la somministrazione di alcuni antibiotici non è efficace per il trattamento dell’infezione. Un antibiotico che risulta essere efficace è la colistina grazie alla quale è generalmente possibile neutralizzare l’azione del batterio. Ad ogni modo, la somministrazione delle colistina deve essere monitorata in quanto presenta una certa tossicità per i reni e il sistema nervoso centrale.

Citrobacter e trattamento di disinfezione dell’acqua con UV-C. La carica batterica può essere abbattuta con la disinfezione tramite radiazioni UV-C (radiazioni ultraviolette a onda corta) alle quali il citrobacter risulta essere suscettibile. Attraverso la luce emessa dalla lampada UV-C è possibile inibire la proliferazione e la contaminazione dei microrganismi patogeni grazie all’inattivazione del loro DNA.

Citrobacter: prevenzione ed errori

In certi casi, anche a causa della prescrizione inappropriata da parte di alcuni medici, ciò ha permesso – nel tempo – agli agenti patogeni di sviluppare la resistenza agli antibiotici.

Il citrobacter ha quindi acquisito un “antibiotico resistenza”, per cui il suo trattamento è difficoltoso perché la maggior parte degli antibiotici risultano inefficaci, e non si ha una risposta alla terapia.

Il primo passo per prevenire e limitare tale fenomeno è dato dal corretto utilizzo degli antibiotici, assumendo quindi quelli nello spettro, e se strettamente necessari, evitando un uso eccessivo la cui prescrizione può a volte dipendere anche da motivi di c.d. medicina difensiva.

Prima di prescrivere una terapia antibiotica contro il citrobacter è opportuno attendere l’esito del test dell’antibiogramma grazie al quale è possibile:

• isolare l’agente patogeno responsabile dell’infezione;
• individuare gli antibiotici ai quali è sensibile, e quelli ai quali è resistente;

in questo modo si può intraprendere una terapia antibiotica mirata ed evitare l’abuso di antibiotici o l’uso di antibiotici non efficaci. Se, invece, si è in presenza di una situazione di emergenza è indicato, in attesa dell’esito dell’antibiogramma, iniziare la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro che agiscono sulla maggior parte di agenti patogeni.

La prevenzione primaria alla trasmissione delle infezioni consiste nel lavaggio delle mani che tutti i professionisti sanitari (medico, ginecologo, ostetrica, pediatra, infermiera, operatore sociosanitario, ecc.) devono praticare abitualmente così come l’uso dei dispositivi di disposizione individuale (mascherine, guanti, camici ecc.). Possono infatti essere gli stessi professionisti sanitari ad essere responsabili della trasmissione delle infezioni ospedaliere specialmente se nel prestare assistenza ai pazienti non mettono in atto le opportune misure igieniche e di sterilità.

Ci sono stati casi – come quello all’Ospedale Borgo Trento di Verona – dove alcuni neonati sono stati colpiti dall’infezione da citrobacter koseri e sono morti mentre altri hanno riportato gravi lesioni cerebrali a causa della presenza del batterio nei rubinetti della Terapia Intensiva Neonatale (TIN) e della Terapia Intensiva Pediatrica (TIP), che avrebbe contaminato l’acqua nei rubinetti e i biberon utilizzati per allattare, ad esempio si veda la Relazione Commissione Ispettiva Regionale presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona (AOUIVR).

Da protocollo devono essere eseguiti periodicamente dei controlli microbiologici nell’ambiente ospedaliero e anche sull’acqua. L’omissione della sanificazione periodica negli ospedali e il mancato rispetto dei protocolli, soprattutto nei reparti in cui si trovano ricoverati pazienti fragili, potrebbe costituire un inadempimento dell’Ospedale che potrebbe essere tenuto a risarcire i danni.

Grazie ai controlli microbiologici è possibile rilevare i rischi che derivano dalla contaminazione microbica nei luoghi di lavoro. La predisposizione di analisi ambientali periodiche spetta alla Struttura sanitaria (Ospedale, Clinica, ambulatorio medico, centro estetico, RSA, Casa di riposo ecc) il quale deve anche garantire le adeguate condizioni igieniche per la salute dei lavoratori e dei pazienti.

L’acqua rappresenta un veicolo e se contaminata è responsabile della trasmissione delle infezioni. Per questo motivo l’acqua destinata al consumo umano non deve presentare agenti patogeni e deve essere conforme, secondo ad esempio il decreto legislativo n 31 del 2001, ad una serie di parametri microbiologici e chimici, a maggior ragione se si tratta di un ambiente ospedaliero.

Tutto ciò deve essere combinato con un’adeguata formazione del personale sia tecnico che sanitario; è comunque compito dell’ospedale mettere in atto tutte le misure necessarie per evitare il diffondersi delle infezioni all’interno del reparto, del dipartimento e dell’intero ospedale.

Pertanto, se non venissero predisposti dei controlli microbiologici periodici potrebbe sussiste responsabilità dell’ente ospedaliero nella genesi delle infezioni da citrobacter. L’ospedale per essere esente da responsabilità da citrobacter deve dimostrare di aver agito secondo i Protocolli citrobacter, Linee Guida citrobacter e le normative vigenti e quindi di aver fatto tutto il possibile per evitare che il danno si verificasse.

Un altro errore da infezione da citrobacter potrebbe essere imputabile agli infermieri del nido che utilizzano l’acqua del rubinetto contaminata per la preparazione del latte (o del biberon: biberon contaminato da citrobacter). I neonati ad alto rischio (i prematuri e ricoverati in terapia intensiva neonatale), infatti, vanno alimentati con la composizione liquida sterile e nel caso di utilizzo di formule in polvere queste devono essere prive di carica batterica e vanno seguite le norme per una corretta pratica igienica.

Si dovrà fare particolare attenzione in caso di aumento improvviso di contagi all’interno dello stesso Ospedale dovuto a un cluster di infezione da citrobacter. Per “cluster” si intende la presenza di due o più casi correlati per spazio e tempo, e determinati dallo stesso ceppo di infezione. Ancor più preoccupante, anche se assai rarissimo, sarebbe il focolaio di infezione da citrobacter. Per “focolaio” si intende un processo patologico epidemico improvviso ancora più vasto per numero, frequenza ed estensione.

Ricordiamo che uno dei compiti del Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO) è quello di segnalare tempestivamente la presenza di microrganismi sentinella, come il Citrobacter koseri, il Citrobacter amalonaticus, il Citrobacter freundii ecc..

In casi simili bisogna verificare che le procedure igieniche dell’Ospedale siano state rispettate dal personale (Protocollo da infezione da citrobacter; Linea guida da infezione da citrobacter, norme sanitarie sul citrobacter): questo è un passaggio fondamentale se ci si trova davanti ad un caso di malasanità. L’Ospedale, infatti, è responsabile nei confronti dei pazienti nel caso in cui si manifestano carenze strutturali che determinano l’insorgenza di infezioni ospedaliere (c.d. infezioni nosocomiali) e che hanno provocato un danno alla salute o, addirittura alla vita (morte del paziente, decesso del neonato).

Essenziale, in questa fase, risulterà l’esame della documentazione medica tra cui le analisi e gli esami, i medicinali assunti, la cartella clinica: il paziente ha sempre diritto ad ottenere copia dei referti.

Un altro passaggio consigliabile è contattare un avvocato esperto in malasanità il quale potrà muoversi, con tempestività, per fare in modo che vengano svolte le necessarie indagini al fine di ottenere il risarcimento dei danni eventualmente patiti.

Prevenzione e controllo dell’infezione da Citrobacter

Per prevenire e controllare l’infezione da Citrobacter non vanno trascurate le seguenti misure le quali devono essere adottare sempre e con una certa frequenza negli ospedali:

• sanificazione e corretta pulizia degli ambienti;
• disinfezione dei presidi medici, degli oggetti a contatto con il paziente e delle superfici;
• frequente lavaggio delle mani, soprattutto prima e dopo aver prestato assistenza al paziente. All’ingresso di ogni stanza di degenza devono essere disponibili soluzioni per la frizione delle mani;
• utilizzo dei dispositivi di protezione individuale: guanti, camici, visiere, mascherine;
• utilizzo di strumenti sterili per le procedure invasive;
• controlli microbiologici degli ambienti ospedalieri e sull’acqua: si deve verificare periodicamente che la temperatura dell’acqua dei rubinetti raggiunga una certa temperatura, al di sopra della quale è impossibile la sopravvivenza dei microrganismi patogeni.