INFEZIONI DELLE PROTESI ORTOPEDICHE

Come si sviluppano le infezioni delle protesi ortopediche

I batteri aderiscono alla protesi, crescono e si moltiplicano provocando la loro infezione.

L’infezione può svilupparsi:

• per contaminazione diretta della protesi che può avvenire durante l’intervento chirurgico a causa di microrganismi patogeni presenti in sala operatoria, sul sito chirurgico o per una contaminazione del campo operatorio da parte del personale;
• per via ematogena: i microrganismi patogeni responsabili di un processo infettivo in corrispondenza di un altro organo o tessuto possono penetrare nella circolazione sanguigna e attraverso questa giungere nell’impianto protesico;
• per diffusione dei microrganismi patogeni presenti in un’area vicina alla protesi;

Lo staphylococcus epidermidis produce un polisaccaride che gli permette di aderire alla protesi e di moltiplicarsi senza subire l’aggressione degli antibiotici e del sistema immunitario mentre lo staphylococcus aureus esplita la sua attività patogena servendosi dei tessuti dell’ospite.

Il tipo di materiale utilizzato per la protesi e la regolarità della sua superficie influenza l’adesività dei batteri: i batteri aderiscono con più facilità nelle protesi a cui superficie non è lineare.

I pazienti con basse difese immunitarie, inoltre, saranno più suscettibili alle infezioni.

Quando si presentano fattori di rischio per infezione della protesi ortopedica, il medico, lo specialista, l’ortopedico e, più in generale, il personale dell’Ospedale devono essere più attenti nella profilassi preventiva e nella prescrizione di esami di controllo e potrebbero purtroppo verificarsi errori medici. L’eventuale colpa e responsabilità – per la mancata o ritardata individuazione dell’infezione o per l’errato trattamento della stessa – deve essere verificata in modo approfondito così come la possibile insorgenza di danni, valutando se questi potessero essere o meno previsti ed evitati con l’assistenza di un avvocato esperto in malasanità.

Come prevenire le infezioni delle protesi ortopediche nosocomiali/ospedaliere

Le infezioni delle protesi possono anche essere conseguenza dell’inosservanza dell’asepsi e della sterilità da parte dei professionisti sanitari durante l’intervento chirurgico per l’applicazione delle protesi stesse.

Al fine di evitare che l’infezione si sviluppi i professionisti sanitari devono:

• praticare il lavaggio delle mani prima di eseguire l’intervento chirurgico al fine di inibire la crescita dei batteri sotto i guanti e ridurre la flora residente;
• utilizzare strumenti sterili che siano quindi stati sottoposti ad un processo di sterilizzazione, il quale ha lo scopo di eliminare tutti i microrganismi presenti sulla superficie di quello strumento;
• evitare la contaminazione del campo operatorio: sul campo operatorio devono essere presenti solo strumenti sterili e possono stare dentro il campo sterile solo gli operatori che hanno eseguito il lavaggio delle mani e che indossano guanti e camice sterile; gli operatori esterni al campo operatorio devono stare distanti da quest’ultimo per evitare di contaminarlo;
• utilizzare protesi sterili: accertarsi che queste siano state correttamente sterilizzate per evitare che la presenza di microrganismi patogeni sulla loro superficie sia la causa di un’infezione;
• praticare la disinfezione della cute prima di inciderla per evitare che i batteri commensali presenti (stafilococco aureus e stafilococco epidermidis) penetrino negli strati più profondi e provochino un’infezione;
• somministrare la profilassi antibiotica prima o durante l’intervento chirurgico se raccomandata dalle linee guida: la profilassi può dipendere dal tipo di intervento, dalla sua durata e gravità ma anche dalle condizioni di salute del paziente;
• i chirurghi che operano per evitare la contaminazione del campo operatorio devono indossare guanti e camice sterile, mascherina, cuffietta e visiera;

• eseguire correttamente le suture chirurgiche. se le suture chirurgiche non vengono eseguite correttamente e i tessuti non sono stati ben accostati possono riaprirsi e favorire l’ingresso dei microrganismi patogeni;
• rispettare i protocolli per la prevenzione delle infezioni ospedaliere dalle quali si può anche sviluppare un’infezione delle protesi.

Quando un paziente contrae l’infezione ospedaliera/nosocomiale della protesi ortopedica, che è di solito provocata da germi e batteri che si trovano nella struttura questa può essere responsabile dei danni causati per non aver adottato tutte le cautele previste dalle procedure standard per garantire le condizioni igieniche dei locali e la sterilizzazione della strumentazione chirurgica/medica usata durante gli interventi o la visita, parimenti la struttura può essere chiamata a rispondere delle conseguenze negative per il paziente in caso di scorretta terapia profilattica o ritardata terapia antibiotica.

La classificazione delle infezioni delle protesi ortopediche

Le infezioni delle protesi ortopediche si possono classificare nei seguenti modi:

• precoci quando i sintomi di infezione compaiono precocemente ovvero entro 4 o 6 settimane dall’esecuzione dell’intervento per l’impianto della protesi ortopedica. Le infezioni precoci sono generalmente causate dallo stafilococco aureus. Nel caso di infezioni precoci delle protesi ortopediche queste ultime possono essere salvate se si agisce in tempo; il trattamento prevede un intervento chirurgico che consiste nel lavaggio dell’impianto protesi e nella successiva sostituzione delle componenti che non sono ancorate all’osso;

• ritardate quando le manifestazioni cliniche dell’infezione compaiono dopo le 4 o 6 settimane dall’impianto della protesi ortopedica ed entro i 2 anni. I microrganismi patogeni responsabili delle infezioni ritardate delle protesi ortopediche sono lo epidermidis e gli s. coagulasi negativi che sono meno virulenti rispetto ai microrganismi che causano le infezioni precoci. Il trattamento di queste infezioni consiste nella rimozione di tutte le componenti della protesi applicata;

• tardive quando l’infezione si presenta dopo due anni dall’impianto protesico. Le infezioni tardive delle protesi ortopediche sono la conseguenza di un’infezione a carico di un altro organo o tessuto; i microrganismi patogeni responsabili di queste infezioni, attraverso il sangue, migrano sino alla protesi ortopedica, infettandola. Anche nel caso di infezioni tardive si rende necessaria la rimozione di tutte le componenti protesiche per trattare l’infezione.

Potrebbe dunque essere riconosciuta la colpa medica o la responsabilità dell’Ospedale, qualora il chirurgo/l’ortopedico/il medico/lo specialista proceda alla rimozione della protesi ortopedica senza aver prima fatto approfonditi esami per capire se effettivamente l’infezione provenga dalla stessa oppure da un’altra patologia/infezione presente nell’organismo o qualora abbia proceduto con negligenza, imperizia o imprudenza.

Le complicanze delle infezioni delle protesi ortopediche

In presenza di infezione della protesi ortopedica quest’ultima comincia a staccarsi dall’osso sul quale è inserita e a muoversi, fenomeno noto come osteolisi periprotesica. In questi casi si rende necessaria la rimozione della protesi e la successiva applicazione di un’altra protesi ortopedica.

Se le infezioni alle protesi ortopediche non vengono prontamente diagnosticate e trattate possono evolvere in sepsi, complicanza dell’infezione alla quale l’organismo risponde con una risposta infiammatoria generalizzata che provoca un danno multiorgano compromettendone il funzionamento. Le conseguenze possono essere gravi e mortali. In questi casi la richiesta di risarcimento dei potrà essere chiesta sia dal paziente che dai familiari (moglie/marito/convivente/partner/madre/padre/figlio/figlia/sorella/fratello ecc.) ed anche in caso di morte della persona malata con l’assistenza di un avvocato esperto in malasanità.

La diagnosi delle infezioni delle protesi ortopediche

L’infezione delle protesi ortopedica deve essere sospettata quando si presentano uno o più dei seguenti segni e sintomi:

• rossore, dolore e tumefazione in corrispondenza del sito corporeo in cui è stata applicata la protesi ortopedica;
• febbre;
• dolore in corrispondenza della protesi ortopedica;
• deiscenza della ferita chirurgica;
• secrezioni provenienti dalla ferita chirurgica;
• fistola cutanea;
• tachicardia (aumento della frequenza cardiaca).

Un altro segno di infezione della protesi ortopedica è la mobilizzazione dell’impianto.

In presenza di una fistola, ovvero una comunicazione tra la cute e la protesi, è molto probabile che si sia sviluppato un processo infettivo a carico della protesi ortopedica.

Oltre ai segni e ai sintomi, altre condizioni che possono aiutare nella diagnosi di infezione della protesi ortopedica sono:

• aumento degli indici di flogosi (globuli bianchi, PCR, pro calcitonina, VES) attraverso esame del sangue;
• presenza di microrganismi patogeni nel liquido sinoviale.

Il liquido sinoviale è un liquido limpido che si trova tra le articolazioni proteggendole grazie alla sua azione lubrificante. Il liquido sinoviale viene prelevato attraverso una tecnica nota come artrocentesi che consiste nell’inserimento di un ago sterile collegato ad una siringa nella cavità articolare ovvero lo spazio compreso tra le ossa e l’articolazione; il liquido sinoviale viene raccolto con la siringa e poi trasferito in delle apposite provette che saranno inviata in laboratorio per essere analizzate e isolare eventuali microrganismi patogeni presenti che sono responsabili dell’infezione.

Un altro step diagnostico è rappresentato dalla diagnostica per immagini. La radiografia sfrutta la proprietà dei raggi X e la scintigrafia si basa sulla somministrazione per via endovenosa di farmaci radioattivi; entrambe le tecniche forniscono delle immagini del sito interessato al fine di individuare eventuali processi patologici.

Nel caso in cui venissero commessi errori nello svolgimento degli approfondimenti diagnostici (perdita o deterioramento della provetta del liquido, malfunzionamento del macchinario per i raggi X, erronea lettura degli esiti ecc.) si può configurare una responsabilità del medico ma, in modo più evidente, della struttura sanitaria: le carenze strutturali o la mancanza di personale o i problemi di organizzazione della struttura ospedaliera o il mancato funzionamento del macchinari per deterioramento degli stessi o mancata manutenzione possono provocare casi di malasanità con conseguente obbligo di risarcimento dei danni per la vittima e i suoi familiari.

Per poter fare diagnosi di infezione protesica è necessaria la presenza delle seguenti condizioni:

• presenza di una fistola che comunica con la protesi e/o con la cavità articolare;
• l’isolamento del microrganismo patogeno responsabile dell’infezione da due o più colture eseguite sul liquido sinosoviale;
• aumento degli indici di flogosi in seguito a prelievo di sangue;
• infiammazione dei tessuti;
• presenza di materiale purulento nello spazio peri protesico.

Il trattamento delle infezioni delle protesi ortopediche

Il trattamento delle infezioni delle protesi ortopediche prevede la collaborazione fra medici specialisti ortopedico, infettivologo e microbiologo.

Il trattamento delle infezioni delle protesi ortopediche dipende dalla loro insorgenza e dalla loro gravità e può essere in un tempo e in due tempi.

Il trattamento in un tempo consiste nella rimozione dell’impianto con successivo lavaggio e pulizia dei tessuti periprotesici e conseguente impianto di una nuova protesi.

Nel trattamento a due tempi, invece, dopo aver rimosso l’impianto protesico ed effettuata la pulizia e il lavaggio viene posizionato al posto della protesi uno spaziatore intriso di antibiotico e di conseguenza viene effettuato un re impianto della protesi successivamente ad un’adeguata terapia antibiotica.

L’antibiotico viene scelto dopo aver identificato il microrganismo patogeno responsabile dell’infezione in modo che la terapia è diretta a eliminare la causa dell’infezione stessa.

Se il medico/l’ortopedico/lo specialista non esegue il trattamento nel modo corretto, se vi è un errore nella fase di rimozione o di lavaggio, una terapia sbagliata per l’errata individuazione dell’antibiotico o una diagnosi errata il danneggiato potrebbe chiedere, se vi siano i presupposti, il risarcimento dei danni con l’ausilio di un avvocato specializzato in malasanità. Bisognerà individuare se la richiesta di risarcimento dei danni debba essere fatta nei confronti della struttura ospedaliera in cui è stato curato e/o del dottore, del chirurgo o del medico specialista.

Le infezioni delle protesi ortopediche ed errori medici in ambito nosocomiale/ospedaliero

Le infezioni delle protesi ortopediche possono insorgere in seguito ad un’inadeguata applicazione dell’asepsi e della sterilità durate l’intervento chirurgico in cui viene applicata la protesi.

Alcuni errori possono essere:

• inosservanza dei protocolli per la prevenzione e il controllo delle infezioni ospedaliere;
• contaminazione del campo operatorio da parte del personale sanitario;
• mancato lavaggio delle mani prima dell’esecuzione di un intervento chirurgico;
• mancata somministrazione della profilassi antibiotica prima o durante l’esecuzione dell’intervento chirurgico;
• inadeguata disinfezione della cute prima della sua incisione;
• errata esecuzione delle suture chirurgiche;
• utilizzo di strumenti chirurgici non sterili;
• trattamento intempestivo di altre infezioni i cui microrganismi patogeni responsabili possono migrano sino alla protesi.

Il mancato riconoscimento dei segni e dei sintomi di infezione delle protesi ortopediche e di conseguenza il trattamento intempestivo o inadeguato rappresentano ulteriori errori che possono portare ad un peggioramento dell’infezione e del quadro clinico con conseguente responsabilità a carico dei sanitari e possibilità di dover risarcire i danni subiti dal paziente.

Risarcimento dei danni per infezione delle protesi ortopediche in ambito nosocomiale/ospedaliero

In caso di infezioni alle protesi ortopediche in ambito ospedaliero/nosocomiale potrebbero insorgere per i pazienti anche gravi complicanze e relativi danni quali:

• il danno non patrimoniale all’interno del quale troviamo il danno biologico per la lesione all’integrità psico-fisica del danneggiato che è stato infettato per cause nosocomiali (che si calcola nella perizia medico legale attraverso la quantificazione dell’invalidità permanente e temporanea) ma anche gli aspetti morali (ossia le sofferenze) o esistenziali (ad esempio i cambiamenti nello stile di vita o nelle abitudini) o estetici;
• il danno patrimoniale, ossia danni economici da lucro cessante (ossia il c.d. mancato guadagno) o danno emergente (ossia la spesa economica effettuata direttamente) ma, anche, le spese future. Per il riconoscimento di questa voce di danno sarà opportuno conservare scontrini, fatture, dichiarazioni dei redditi ecc. così da poter effettuare analitiche analisi economiche;
• il danno da perdita parentale nel caso in cui l’azione per il risarcimento da infezione nosocomiale è proposta da un parente (madre, padre, marito, moglie, convivente, partner, figlio/figlia, fratello o sorella) il cui familiare è morto per un caso di malasanità. In questo caso può essere chiesto il rimborso delle spese sostenute per l’assistenza del malato prima del decesso, potrebbe essere risarcita la sofferenza (danno morale) patita nel vedere il parente stare male o, ancora, il danno derivante dal peggioramento delle condizioni di vita di chi è sopravvissuto ma deve far fronte alla perdita.

Il danno potrà anche subire una personalizzazione in relazione, per esempio, all’età, al lavoro del soggetto o all’attività sportiva praticata o i suoi hobbies ma anche in base alle sofferenze morali ed ai cambiamenti occorsi alla sua vita di tutti i giorni.

Se il paziente muore per infezione alle protesi ortopediche in ambito ospedaliero/nosocomiale, come detto, potrebbe essere possibile chiedere il risarcimento dei danni patiti direttamente dai familiari ma anche i danni subiti dal danneggiato prima di morire per infezione nosocomiale dopo l’errore medico o per la carenza presente in struttura ospedaliera (ad esempio per le sofferenze patite o per la consapevolezza di essere in fin di vita senza possibilità di cura).

I parenti (marito, moglie, convivente, partner, madre, padre, sorella, fratello, figlio, figlia ecc.) potrebbero ottenere, da un lato, il risarcimento dei danni relativi al loro dolore per la perdita ingiusta del paziente e, dall’altro, potrebbero chiedere la liquidazione del danno fisico e morale da lui patito prima di morire per causa dell’infezione durante la sfortunata agonia.

Mentre i primi vengono chiamati danni iure proprio (il termine per chiedere il risarcimento dei danni iure proprio è di 5 anni dal decesso) perché rientrano direttamente nella sfera giuridica del familiare del defunto, questi ultimi potrebbero essere definiti “indiretti” vengono chiamati danni iure hereditatis (possono essere chiesti entro 5 o 10 anni dalla morte a seconda che l’azione venga esperita contro il medico o contro l’ospedale, come nella maggior parte dei casi di infezioni nosocomiali).