DISTOCIA DI SPALLA, COMPLICANZE E MALASANITÀ

Tipi di distocia di spalla

Nella distocia di spalla di tipo 1 o distocia maggiore o distocia alta si verifica il mancato impegno delle spalle fetali all’ingresso del bacino materno (stretto superiore).

Le spalle del feto non riescono a oltrepassare la prima parte del canale del parto.

Un segno caratteristico della distocia di spalla di tipo 1 è il segno della tartaruga ovvero quando la testa de feto, una volta espulsa dalla vulva e trattenuta contro i genitali esterni, da l’impressione di tornare indietro.

Nella distocia di spalla di tipo 2 o distocia minore o distocia bassa, le spalle del feto non compiono il movimento di rotazione interna e non superano la prima metà del bacino materno (stretto medio).

Al mancato movimento di rotazione interna corrisponde il mancato movimento di rotazione esterna che permette alla testa del feto espulsa di mettersi in asse con le spalle che ancora devono essere espulse.

Con il movimento di rotazione esterna la testa del feto compie un movimento opposto a quello che ha compiuto con la rotazione interna.

La mancata rotazione interna delle spalle fetali e quindi la distocia di spalla di tipo 2 può essere diagnosticata quando, una volta fuoriuscita, la testa non compie il movimento di rotazione esterna.

La distocia di tipo 1 è più grave della distocia di tipo 2 e richiede delle manovre più traumatiche e più difficili per essere risolta.

Fattori predisponenti la distocia di spalla

I fattori identificabili prima della gravidanza sono:

• Bassa statura materna;
• Anomalie pelviche;
• Obesità materna;
• Multiparità (uno o più pregressi parti);
• Età materna avanzata (> 40 anni);
• Pregressa distocia di spalla;
• Pregressa macrosomia fetale;
• Diabete mellito;
• Pregresso diabete gestazionale;
• Megalosomia (peso elevato per età gestazionale) materna alla nascita.

I fattori identificabili in gravidanza sono:

• Diabete gestazionale. Quando aumenta il glucosio nel sangue della madre quest’ultimo oltrepassa la barriera placentare mentre l’insulina prodotta dalla madre per contrastare l’aumentata glicemia non oltrepassa la placenta per cui il feto produce insulina da sé. L’aumentata produzione di insulina nel feto comporta un aumento del suo tessuto adiposo per cui il feto diventa macrosomico. Un feto macrosomico, le cui dimensioni sono aumentate difficilmente riesce a progredire lungo il canale del parto e può succedere che le sue spalle rimangano bloccate nel bacino materno;
• Gravidanza oltre il termine (dopo la 42esima settimana gestazionale).

I fattori identificabili in gravidanza tramite ecografia ed esami clinici sono:

• Macrosomia fetale;
• Tumori del tronco e del collo fetale;
• Anencefalia: il feto è privo totalmente o parzialmente della scatola cranica e dell’encefalo;
• Microcefalia: la circonferenza cranica è notevolmente più piccola rispetto alla media;
• Anasarca: il feto si presenta edematosa a causa dell’effusione di liquido nello spazio extracellulare. L’anasarca è causato da grave scompenso cardiocircolatorio, insufficienza epatica e da una grave malnutrizione.

I fattori identificabili in travaglio sono:

• Primo stadio del travaglio di parto prolungato;
• Arresto secondario della dilatazione della cervice uterina;
• Mancata progressione del feto lungo il canale del parto;
• Accavallamento non riducibile delle ossa parietali della testa del feto;
• Parto operativo vaginale (applicazione del forcipe e della ventosa ostetrica);
• Manovre di Kristeller: manovra eseguita durante il parto in contemporanea alla contrazione e consiste nell’esercitare una pressione sul fondo dell’utero per far progredire il feto fino alla sua espulsione;
• Posizione della testa fetale in occipite posteriore e deflessione della testa.

Fattori di rischio della distocia di spalla

I più importanti fattori di rischio per la distocia di spalla sono:

• La macrosomia fetale: peso del feto maggiore di 4 chili;
• Il diabete materno che comporta un rischio aumentato di macrosomia fetale. Il feto produce insulina per contrastare gli aumentati livelli di glucosio che attraversa la placenta. L’insulina, infatti, promuove la crescita del tessuto adiposo del feto;
• La pregressa distocia di spalla in un parto precedente implica il fatto che la donna presenta dei fattori che in qualche modo impediscono alle spalle del feto di progredire in quanto rimangono bloccate dietro la sinfisi.

La concomitante presenza di questi tre fattori moltiplica il rischio della distocia di spalla.

La distocia di spalla è un evento raro e, in una gravidanza fisiologica, la sua incidenza è del 0,25-1,6% circa.

L’incidenza di distocia di spalla aumenta nella gravidanza complicate dal diabete e sia aggira intorno al 5%, mentre l’incidenza arriva al 10% se il feto ha un peso maggiore di 4000 grammi.

Distocia di spalla in caso di peso fetale elevato e macrosomia

Il peso fetale non ha valore assoluto come fattore predittivo di distocia considerando che i feti con peso maggiore di 4500 grammi non sempre vanno incontro a distocia di spalla. L’incidenza per questi feti, infatti, va dal 9.4% al 22.6%.

Una stima del peso fetale durante la gravidanza può far capire se le dimensioni del feto sono idonee o meno per poter attraversare il canale del parto.

Ad ogni modo, la valutazione fetale del peso è approssimativa e le valutazioni del peso fetale effettuate tramite gli ultrasuoni e quindi con l’ecografia hanno un errore variabile che si aggira intorno al 10-13%.

Non esiste un metodo ottimale per valutare il peso del feto.

Il peso del feto può essere stimato tramite una modalità dell’ecografo che calcola il peso fetale dopo aver misurato dei parametri fetali (biometria): diametro bi parietale (DBP), circonferenza cranica (CC), lunghezza femorale e circonferenza addominale (CA).

La circonferenza addominale è la misura più importante del peso fetale. Se la circonferenza addominale misurata con l’ecografia è maggiore a 35 cm, dopo la 38esima settimana di gestazione, in circa il 90% dei casi, il peso del feto sarà maggiore di 4 chili.

Un altro metodo per avere una stima del peso fetale è il calcolo approssimativo del peso del feto tramite la regola di Johnson, intorno alla 38esima settimana gestazionale, conoscendo la lunghezza sinfisi fondo.

La lunghezza sinfisi fondo viene misurata con la gravida in posizione supina e la vescica deve essere vuota.

Si utilizza un nastro graduato in centimetri il quale viene posto lungo l’asse longitudinale dell’utero dal margine superiore della sinfisi pubica al fondo dell’utero.

Per ottenere la stima del peso fetale vengono sottratti alla lunghezza sinfisi fondo 13 cm se la parte presentata (parte fetale che si presenta all’ingresso della pelvi materna) è extrapelvica, 12 cm se la parte presentata è adagiata (la parte presentata si sta confrontando con il bacino materno) e 11 cm se la parte presentata è impegnata (il feto sta attraversando il bacino materno).

Il risultato ottenuto si moltiplica per 155 e si ottiene il peso del feto.

Il taglio cesareo e l’induzione del travaglio di parto non sono appropriati per tutte le donne con sospetto di feto macrosomico.

Essi dovrebbero essere tenuti in considerazione per le gravidanze con sospetto di macrosomia fetale in gravide diabetiche dopo la 38esima settimana gestazionale.

Il taglio cesareo deve essere programmato nelle donne non diabetiche con una stima del peso fetale maggiore di 5000 grammi e con peso fetale maggiore di 4500 grammi se la gravida è diabetica.

La macrosomia fetale rappresenta un indicatore di rischio per la distocia di spalla e per le complicanze a questa correlate come la paralisi del plesso brachiale.

Gli esiti neonatali sfavorevoli possono essere prevenuti tramite una valutazione che tiene conto di una pregressa distocia di spalla o di un pregresso bambino nato con macrosomia, degli esami eseguiti durante la gravidanza come la stima ecografica del peso fetale, la diagnosi del diabete materno, il calcolo del BMI materno (l’obesità materna con BMI > 30 è un fattore predisponente alla distocia di spalla) e la gravidanza che si protrae oltre il termine ovvero dopo la 42esima settimana gestazionale.

Pregressa distocia di spalla

Nel caso di una pregressa distocia di spalla la decisione del taglio cesareo elettivo e di un’induzione del travaglio di parto dovrebbe essere presa insieme alla gravida e deve basarsi su un’attenta analisi tenendo conto della presenza o meno di fattori di rischio ricorrenti come obesità (BMI>30), macrosomia fetale e diabete, della severità della morbosità neonatale o materna precedente, della disponibilità di un operatore esperto al momento del parto, della scelta materna e dalle dimensioni fetali attuali.

Distocia di spalla in caso di diabete materno

Il diabete gestazionale è un’alterazione del metabolismo glucidico di severità variabile che viene diagnosticato per la prima volta in gravidanza.

Difatti, la gravidanza ha un effetto diabetogeno, soprattutto a partire dalla seconda metà della gravidanza a causa dell’aumento della secrezione, da parte dell’organismo materno, della prolattina e dell’ormone lattogeno placentare umano (HPL), da parte della placenta.

Questi ormoni riducono la tolleranza materna al glucosio per cui la donna può sviluppare il diabete gestazionale.

Il glucosio presente nel sangue materno attraversa la barriera placentare e viene reso disponibile al feto.

L’insulina, ormone prodotto dalla madre per contrastare gli aumentati livelli di glucosio, però, non attraversa la placenta per cui il feto per ridurre la glicemia deve produrre l’insulina autonomamente.

All’aumento di insulina fetale corrisponde un aumento del suo tessuto adiposo per cui il feto sarà grosso e quindi macrosomico.

Un feto macrosomico, a differenza di un feto normale, trova difficoltà nell’attraversare il bacino materno, soprattutto se la madre ha un bacino stretto o se vi è una sproporzione feto pelvica.

Una gravidanza con diabete gestazionale può essere complicata dalla distocia di spalla.

Diagnosi di distocia di spalla

Il sospetto di distocia di spalla si pone quando sono presenti uno o più de seguenti segni clinici:

• Segno della tartaruga: la testa del feto una volta fuoriuscita dalla vagina viene trattenuta dai genitali esterni e da l’impressione di tornare indietro. Se è presente il segno della tartaruga si può fare diagnosi di distocia di spalla di tipo 1 (o distocia alta) ovvero quando una o entrambe le spalle del feto non oltrepassano la prima parte del bacino materno;

• Mancato movimento di rotazione esterna. Il movimento di rotazione esterna, anche chiamato movimento di restituzione, è quel movimento che compie la testa fetale, una volta espulsa, per rimettersi in asse con le spalle le quali stanno compiendo un movimento di rotazione interna. Il movimento di rotazione permette al feto di progredire lungo il canale del parto e alle spalle di confrontarsi con il bacino materno.  Nel caso di distocia di spalla di tipo 2 (o distocia bassa), le spalle del feto non progrediscono e non compiono il movimento di rotazione interna. Al mancato movimento di rotazione interna delle spalle fetali, quindi, corrisponde un mancato movimento di rotazione esterna della testa del feto. È importante attendere il movimento di rotazione esterna senza prendere contatto con la testa del feto e aspettare quindi che questo movimento avvenga spontaneamente. Si deve prendere contatto con la testa del feto solo quando, dopo due contrazioni efficaci, non vengono espulse le spalle per ridurre l’incidenza di frattura delle clavicole e di distocia di spalla;

• Difficoltà nel disimpegno della bocca e del mento: la bocca e il mento del feto vengono espulsi con difficoltà.

La diagnosi vera e propria di distocia di spalla può essere posta quando le spalle non vengono espulse dopo che sono trascorsi più di 60 secondi dall’espulsione della testa del feto e/o quando le spalle non vengono espulse in seguito a due contrazioni uterine efficaci.

Alcuni autori sostengono che si è in presenza di distocia di spalla dopo il fallimento della leggera trazione esercitata sulla testa del feto per favorire la fuoriuscita delle spalle.

Complicanze materne in caso distocia di spalla

La distocia di spalla è associata ad un’elevata morbilità materna. Le complicanze a carico della madre sono dovute, prevalentemente, alle manovre ostetriche finalizzate a risolvere la distocia di spalla.

Le possibili complicanze materne sono:

• Lesioni traumatiche dei tessuti molli del canale del parto e formazione di ematomi;
• Emorragia del post partum dovuta da atonia uterina (mancata contrattilità della muscolatura uterina);
• Infezioni della pelvi;
• Rottura d’utero: la muscolatura dell’utero, per far progredire il feto che è bloccato, si contrae energicamente e ciò può essere causa della sua rottura;
• Rottura della sinfisi pubica;
• Trauma psicologico

Complicanze fetali in caso distocia di spalla

Una delle più importanti complicanze della distocia di spalla sono le lesioni del plesso brachiale che possono portare alla paralisi ostetrica.

Le lesioni del plesso brachiale si verificano nel 4-16% dei bambini il cui parto è stato complicato dalla distocia di spalla.

Meno del 10% delle lesioni del plesso brachiale sono permanenti e portano alla paralisi degli arti superiori.

Fra le lesioni del plesso brachiale distinguiamo la paralisi di Erb e la paralisi di Klumpke.

La paralisi di Erb è la più comune ed è dovuta ad un danno dei nervi superiori e in particolare delle radici nervose C5 e C6.

La paralisi di Erb è caratterizzata da una rotazione interna ed adduzione della spalla, estensione e pronazione del gomito alla quale consegue una debole estensione del polso.

La paralisi dei Klumpke, definita anche paralisi inferiore, è più rara della paralisi di Erb.

Essa è dovuta a una lesione delle radici nervose C8 – T1.

La paralisi di Klumpke causa un indebolimento dei muscoli della mano e del movimento delle dita.

Questa paralisi si caratterizza per il tipico atteggiamento ad artiglio della mano la quale non può essere chiusa per formare un pugno.

Un’altra complicanza fetale della distocia di spalla è la rottura della clavicola e dell’omero.

Le lesioni della clavicola e dell’omero possono essere reversibili in quanto dopo la nascita è possibile trattarle con successo e non determinano esiti invalidanti se sono adeguatamente trattate.

La rottura della clavicola, in rari casi, può essere associata a delle lesioni del polmone o delle sottostanti strutture vascolari.

Nei casi più severi, la distocia di spalla, può comportare la morte del feto la quale può derivare da un’eventuale compressione del cordone ombelicale fra il corpo del feto e il bacino materno.

La compressione del cordone ombelicale, i cui vasi trasportano sangue ricco di ossigeno dalla madre al feto, riduce l’ossigenazione del feto.

Il decesso del feto può anche essere dovuto al gradiente pressorio che si viene a creare tra la testa del feto, espulso, e la restante parte del corpo che si trova ancora all’interno del bacino materno.

Questo gradiente pressorio che si viene a creare ostacola il ritorno di sangue ossigenato dall’encefalo al cuore.

L’incidenza di mortalità perinatale in caso di distocia di spalla si aggira intorno al 16 e il 29%.

Al fine di ridurre i rischi neonatali è importante che la distocia di spalla venga risolta, eseguendo delle opportune manovre, entro 7 minuti dall’espulsione della testa.

Maggiore sarà il tempo che intercorre tra l’espulsione della testa e l’espulsione del corpo del feto, maggiori saranno i rischi.

Trattamento della distocia di spalla

Il trattamento della distocia di spalla comprende una serie di manovre atte a modificare i diametri del bacino materno, aumentandoli cosi che le spalle del feto abbiano più spazio per potere progredire ed essere espulse e sostituire il diametro bis acromiale (lunghezza delle spalle) del feto, che deve oltrepassare il bacino materno, con uno più favorevole, spostarlo o ridurlo.

Le manovre per la risoluzione della distocia di spalla devono essere eseguite gradualmente iniziando con le manovre meno invasive per poi passare, se la distocia non si risolve, alle manovre invasive.

Le manovre di primo livello sono di competenza ostetrica e sono:

• la manovra di McRoberts il cui obiettivo è quello di ruotare la sinfisi verso l’alto cosi da ampliare il diametro e far scivolare la spalla del feto sotto la sinfisi. La gravida deve essere in posizione supina e deve flettere le cosce sull’addome;
• la pressione sovra pubica che consiste nell’esercitare una pressione sul pube cosi da far scivolare le spalle sotto la sinfisi pubica (manovra di Mazzanti) o spingendo le spalle fetali verso un diametro del bacino materno più favorevole (manovra di Rubin 1);
• posizione a carponi: la forza di gravità aiuta nel disimpegno delle spalle.

Le manovre di secondo livello di competenza del ginecologo sono:

• la manovra di Rubin 2: il ginecologo prende contatto con la spalla del feto e la ruota verso il diametro del bacino materno più favorevole;
• la manovra di Woods: il ginecologo, dopo aver inserito una mano in vagina, ruota la spalla del feto di 180 gradi;
• la manovra di Jacquemier attraverso la quale il braccio del feto viene portato all’esterno;
• la manovra di Zavanelli: si fa ripercorrere a ritroso la testa del feto il percorso che ha compiuto durante il parto per poter eseguire il taglio cesareo.

Dopo aver fatto diagnosi di distocia di spalla si deve chiamare aiuto e allertare il pediatra e l’anestesista, l’ostetrica deve eseguire o ampliare l’episiotomia per avere più spazio per eseguire le manovre e si deve comunicare alla donna che è insorto un problema e che occorre la sua collaborazione.

In presenza di distocia di spalla si deve far cessare la donna di spingere, non devono essere eseguite manovre di Kristeller (pressione esercitata sul fondo dell’utero) e si devono evitare trazioni eccessive sulla testa del feto, le quali possono favorire lesioni del plesso brachiale.

Distocia di spalla e malasanità

La paralisi ostetrica rappresenta il motivo più frequente di contenzioso medico-legale relativo alla distocia di spalla.

Le lesioni del plesso brachiale, però, non sempre sono determinate dall’eccessiva trazione da parte dell’ostetrico sulla testa fetale ma vi sono delle evidenze che le spinte materne possano contribuire a creare queste lesioni.

Se il medico è negligente, superficiale e non tiene conto dei fattori che predispongono alla distocia di spalla o non esegue le manovre di emergenza in maniera corretta e entro 7 minuti dalla diagnosi di distocia di spalla, il neonato può subire gravi lesioni che possono essere permanenti.

Il ginecologo e l’ostetrica, inoltre, devono prevedere le complicanze ed espletare il parto tramite taglio cesareo se è stato stimato un peso fetale maggiore di 5000 grammi e maggiore di 4500 grammi per le pazienti diabetiche, considerando che la macrosomia fetale si associa a un rischio aumentato di distocia di spalla.

Ovviamente, oltre al peso del feto, devono essere tenuti in considerazione anche altri fattori predisponenti la distocia di spalla.

Infine, l’ostetrica deve accuratamente riportare in cartella clinica la sequenza delle manovre ostetriche messe in atto per la risoluzione della distocia, con i relativi orari, la posizione fetale e la postura materna.

Devono essere descritte, inoltre, le lesioni riportate dalla madre e dal bambino.

La compilazione della cartella clinica è un elemento importante in caso di contenzioso medico legale.