MACROSOMIA FETALE

Macrosomia fetale: la causa più comune

La causa più comune di macrosomia fetale è il diabete materno, soprattutto se non è trattato adeguatamente. Quindi trattare in modo adeguato il diabete della gravida previene gli esiti sfavorevoli del neonato con peso eccessivo.

In gravidanza i nutrienti, in questo caso il glucosio, attraversano la placenta e il feto, per contrastare l’iperglicemia, risponde con un aumento dell’insulina.

L’insulina prodotta dal feto promuove lo sviluppo del suo tessuto adiposo per cui il feto diventa macrosomico.

Le dimensioni di un feto macrosomico sono maggiori del 90 percentile.

I centili sono delle curve di crescita che permetto di confrontare le misure del bambino con dei valori normali di un campione di riferimento.

Se le misure del feto sono maggiori al 90 percentile significa che il feto è più grande rispetto alla popolazione di riferimento.

Il peso del feto alla nascita rappresenta l’esito dell’influenza di diversi fattori. La crescita del feto dipende dal potenziale di crescita individuale che è correlato alle caratteristiche antropometriche dei genitori, ma può anche essere influenzato da fattori ambientali, endocrini e dalla nutrizione materna.

Se la disponibilità di nutrienti per il feto aumenta si ha un’alterazione, in eccesso, della traiettoria di crescita.

Nel caso di macrosomia fetale, il rapporto tra il peso della placenta e il peso del feto è aumentato. Il loro rapporto tende, fisiologicamente, ad aumentare durante la gravidanza in quanto è espressione della crescita del feto. Se l’aumento è eccessivo si parla di macrosoma fetale.

Fattori di rischio e cause di macrosomia fetale

I fattori di rischio e le cause che portano alla macrosomia fetale sono:

• Diabete mellito materno (di tipo 2): con il diabete mellito aumentano i livelli di glucosio nel sangue materno che stimolano la crescita del feto
• Diabete gestazionale (squilibrio glucidico che compare per la prima volta in gravidanza): la gravidanza ha un effetto diabetogeno soprattutto a partire dalla seconda metà della gestazione a causa della produzione da parte della placenta di ormone lattogeno placentare (HPL) e da parte dell’organismo materno di prolattina. Questi ormoni, infatti, aumentano la resistenza all’insulina.

Dalla seconda metà della gravidanza, il feto comincia a produrre insulina per ridurre la glicemia ed è proprio l’insulina prodotta che contribuisce all’aumento delle dimensioni del feto poiché promuove la crescita del suo tessuto adiposo. Il feto produce insulina da sé perché l’insulina prodotta dall’organismo materno, a differenza del glucosio e degli altri nutrienti, non attraversa la barriera placentare

• pregresso parto di un bambino macrosomico;
• gravidanza protratta (età gestazionale maggiore di 42 settimane): un bambino nato dopo il termine di gravidanza tende a pesare di più di uno con le medesime caratteristiche nato prima;
• multiparità (la donna ha avuto più pregressi parti): i figli successivi tendono a essere un po’ più grossi di quelli precedenti;
• obesità materna (BMI maggiore di 30): se la madre acquista peso durante la gravidanza o è già sovrappeso o obesa prima della gravidanza vi è un rischio maggiore per il feto di essere macrosomico. La macrosomia si sviluppa quando la madre riceve troppi nutrienti i quali oltrepassano la placenta cosi da essere resi disponibili per il feto che cresce eccessivamente;
• feti di sesso maschile tendono a pesare e a essere più grandi rispetto a quelli di sesso femminile;
• le caratteristiche antropometriche della madre e del padre influenzano anche il potenziale di crescita del feto. Genitori più altri e più robusti per costituzione, infatti, tendono ad avere figli più grossi i quali rispecchiano le loro caratteristiche;
• disordini genetici della crescita.

Macrosomia fetale : segni e diagnosi

La diagnosi di macrosomia fetale può essere fatta misurando la distanza sinfisi fondo, con l’ecografia che consente di misurare il feto e con la valutazione della quantità del liquido amniotico (AFI).

La misura della distanza sinfisi fondo permette di farsi un’idea sulle dimensioni del feto ma anche di fare una stima del suo peso.

La distanza sinfisi fondo è la distanza misurata tra il pube e il fondo dell’utero (punto più alto dell’utero).

Essa viene misurata con un metro graduato in cm. La donna deve essere in posizione supina con le cosce semiflesse sull’addome e le gambe semiflesse sulle cosce cosi da ottenere il rilasciamento dei muscoli addominali e avere una migliore percezione dell’utero e del suo contenuto e la vescica deve essere vuota per evitare che le dimensioni della vescica piena compromettano la misurazione.

Se la misura della lunghezza sinfisi fondo è maggiore rispetto all’epoca gestazionale significa che le dimensioni del feto sono aumentate.

Conoscendo la misura della lunghezza sinfisi fondo e il grado di impegno della parte presentata (la testa del feto attraversa la prima parte del bacino materno) è anche possibile avere una stima del peso fetale applicando la regola di Johnson, soprattutto se il feto ha raggiunto la 38esima settimana di gestazione.

Alla distanza sinfisi fondo si sottrae 13 se la parte presentata è al di fuori della pelvi materna, 12 se la testa del feto è adagiata alla pelvi e 11 se la parte presentato ha superato il primo tratto del bacino materno.

Il risultato ottenuto si moltiplica per 155 e si ottiene un numero che dà la stima del peso fetale e che corrisponde più o meno al 10% del peso del feto.

L’ecografia è la tecnica più adatta per misurare le dimensioni del feto la quale permette di misurare dei parametri che definiscono la grandezza del feto (biometria fetale).

La biometria del feto si effettua mediante la misurazione del diametro bi parietale (DBP), della circonferenza cranica (CC), della circonferenza addominale (CA) e della lunghezza del femore (FL).

Dopo che questi parametri sono stati misurati vengono inseriti all’interno delle curve dei centili di crescita di una popolazione di riferimento cosi da confrontare i valori ottenuti dalla misurazione ecografia con tali curve.

Il feto è macrosomico quando i risultati ottenuti dalla misurazione biometrica sono maggiori del 90 percentile rispetto alla popolazione normale. Con un software preciso, inoltre, si può calcolare il peso presunto del feto con un errore di circa il 10%.

La circonferenza addominale è la misura più importante per la stima del peso fetale. Se, dopo la 38esima settimana di gestazione, la circonferenza addominale misurata con l’ecografia è maggiore a 35 cm il peso del feto sarà maggiore di 4 chili in circa il 90% dei casi.

La previsione di macrosomia fetale è attendibile se dopo aver eseguito due esami si evidenza che la circonferenza addominale (CA) è aumentata in entrambe le misurazioni.

Valutazione del liquido amniotico e macrosomia fetale

Un altro metodo per fare diagnosi di macrosomia fetale è la valutazione della quantità del liquido amniotico che può essere eseguita tramite la misurazione dell’AFI (Amniotic Fluid Index) e con la misurazione della tasca massima.

L’AFI viene misurando sommando la quantità di liquido presente nelle quattro tasche che si ottengono dopo aver diviso l’addome materno in quattro quadranti attraverso due linee immaginarie che si incontrano a livello dell’ombelico. I valori normali dell’AFI sono compresi fra i 5 e i 25 cm.

Per tasca massima, invece, si intende la tasca che presenta il maggior quantitativo di liquido amniotico. I valori normali della tasca massima sono compresi fra 2 e 8 cm.

Nel caso di macrosomia fetale il liquido amniotico è aumentato (polidramnios): il suo volume è maggiore a 2 litri, l’AFI è maggiore di 25 cm e la misura della tasca massima è maggiore di 8 cm.

Il liquido amniotico, in parte, è prodotto dalle urine del feto, per cui un feto più grosso produrrà più urina. L’aumento del volume di liquido amniotico (polidramnios) si ha anche quando la madre è diabetica.

Il peso del feto può anche essere stimato con le manovre di Leopold attraverso le quali l’ostetrica, ponendo le mani sull’addome materno, può farsi un’idea delle dimensioni del feto.

Prevenzione e trattamento della macrosomia fetale

Tenendo conto dei fattori di rischio di macrosomia quali obesità materna (BMI > 30) e diabete materno, la macrosomia fetale può essere prevenuta se l’apporto nutrizionale della donna in gravidanza è adeguato.

L’aumento ponderale in gravidanza deve basarsi sul peso pre-concezionale.

Per una donna obesa in epoca pre-concezionale, l’aumento ponderale non deve essere maggiore di 7 kg, mentre per le donne in sovrappeso (BMI > 25) in epoca pre-concezionale, l’aumento ponderale deve essere compreso fra 7 e 11 kg.

Le gravide con diabete mellito e con diabete gestazionale devono essere seguite più assiduamente dall’ostetrica e dal ginecologo durante la gravidanza considerando l’aumentato rischio di macrosomia fetale e delle complicanze materno e fetali a questa correlate.

Il diabete materno deve essere tenuto sotto controllo con la dieta e misurando giornalmente la glicemia la quale, a digiuno, deve mantenersi intorno ai 92 mg/ml.

Nei casi in cui il diabete pregravidico e il diabete gestazionale non sono ben compensati dalla dieta si deve ricorrere alla somministrazione di insulina esogena per contrastare gli aumentati livelli di glucosio nel sangue materno.

Alle donne con fattori di rischio per il diabete gestazionale, inoltre, deve essere eseguita la curva da carico con la somministrazione di 50 grammi di glucosio e deve essere valutata la glicemia dopo un’ora e dopo due ore dall’assunzione del glucosio.

Induzione del parto e taglio cesareo in caso di macrosomia fetale

Tenendo conto dei rischi traumatici a cui può andare incontro il feto e la madre durante il parto vaginale di un feto macrosomico si deve tenere conto di un eventuale induzione del parto prima che le dimensioni del feto diventino eccessive o il taglio cesareo per evitare queste evenienze sfavorevoli.

L’induzione del travaglio di parto e il parto cesareo dovrebbero essere tenuti in considerazione dopo la 38esima settimana di gestazione per le gravidanze con sospetto di macrosomia fetale in gravide diabetiche.

Ad ogni modo, il taglio cesareo e l’induzione del travaglio di parto non sono appropriati per tutte le donne con sospetto di feto macrosomico, considerando anche che la stima prevista del suo peso non è attendibile al 100%.

Il taglio cesareo deve essere programmato nelle donne non diabetiche con una stima del peso fetale maggiore di 5000 grammi e nelle gravide diabetiche con una stimale del peso fetale maggiore di 4500 grammi.

Dopo la nascita il neonato deve essere valutato per escludere l’ipoglicemia che può determinare gravi deficit neurologici.

L’ipoglicemia nel neonato può essere trattata con l’allattamento precoce o con la somministrazione di soluzioni glucosate.

Al momento della nascita di un feto macrosomico, inoltre, si deve anche escludere la presenza di traumi cranici come l’emorragia cerebrale ed eventuali lesioni dei nervi del plesso brachiale che possono essere causa di paralisi.

Complicanze materne a seguito della macrosomia fetale

Durante un parto naturale di un feto macrosomico la madre può subire traumi dovuti al passaggio del feto, le cui dimensioni sono eccessive, lungo il canale del parto.

La madre può riportare lesioni del perineo, dei genitali esterni e del pavimento pelvico.

Il pavimento pelvico rappresenta un insieme di muscoli e di legamenti la cui funzione è quella di mantenere nella loro sede gli organi pelvici quali utero, vagina, uretra, retto e vescica.

Un indebolimento del pavimento pelvico può causare incontinenza urinaria e fecale, ma anche il prolasso degli organi pelvici attraverso la vagina.

La gravida con feto macrosomico, inoltre, sono maggiormente soggette all’episiotomia.

L’episiotomia è un’incisione chirurgica della vagina, del piano muscolare e della cute perineale praticata allo scopo di aumentare i diametri dell’ultima parte del canale del parto per facilitare l’espulsione della testa del feto.

Se il feto è macrosomico il perineo raggiunge il suo massimo grado di distensione e diventa pallido a causa delle dimensioni del feto il quale con difficoltà riesce a passare, perciò, in questo caso, diventa necessario eseguire l’episiotomia.

L’esecuzione dell’episiotomia contribuisce a ridurre le lacerazioni che interessano l’ano e il rischio di incontinenza urinaria e fecale.

Le aumentate dimensioni del feto aumentano il rischio di rottura d’utero, soprattutto se la madre ha avuto un pregresso intervento che ha interessato l’utero.

La rottura d’utero è un’emergenza ostetrica che aumenta la mortalità e la morbilità materna e perinatale.

Complicanze fetali / neonatali a seguito della macrosomia fetale

Una delle più importanti complicanze per un feto macrosomico è la distocia di spalla. Per distocia di spalla di intende la mancata espulsione delle spalle del feto dopo che è stata espulsa la testa.

Le spalle del feto rimangono incastrate nel bacino materno dietro la sinfisi pubica.

La distocia di spalla, a sua volta, può determinare gravi conseguenze per il neonato come le lesioni del plesso brachiale e la paralisi ostetrica.

La paralisi di Erb è la più comune delle paralisi del plesso brachiale e si può verificare quando viene applicata un’eccesiva trazione sulla testa del feto, espulsa, per permettere la fuoriuscita delle spalle quando queste rimangono bloccate lungo il canale del parto.

Con la paralisi di Erb si ha una rotazione interna ed adduzione della spalla, estensione e pronazione del gomito alla quale consegue una debole estensione del polso.

Un altro tipo di paralisi è quella di Klumpke, chiamata anche paralisi inferiore che si caratterizzata per il tipo aspetto della mano ad artiglio che non può essere chiusa per formare un pugno.

La distocia di spalla può anche causare la morte del neonato e deficit neurologici quali encefalopatia ipossico ischemica per una riduzione dell’apporto di ossigeno dal compartimento materno a quello fetale.

La riduzione dell’ossigenazione del feto deriva da una compressione del cordone ombelicale, i cui vasi trasportano sangue ossigenato al feto, tra il bacino materno e il feto.

Un’altra complicanza per un feto con macrosomia fetale è l’emorragia cerebrale. L’emorragia cerebrale è causata dal trauma che subisce la testa del feto nell’attraversare il canale del parto.

Il feto macrosomico, considerando le sue dimensioni, progredisce con fatica e la testa viene compressa dal bacino materno.

Macrosomia fetale e malasanità

Quando è presente anche solo un fattore di rischio di macrosomia fetale, il ginecologo e l’ostetrica devono seguire la gravidanza più attentamente e madre e bambino devono essere monitorati per evitare le complicanze che la macrosomia può comportare.

Deve essere espletato il parto tramite taglio cesareo, per evitare complicanze per la madre e per il bambino, quando il peso stimato del feto è maggiore ai 5000 grammi e quando la madre è diabetica e il peso stimato è maggiore di 4500 grammi.

Il parto naturale di un feto macrosomico, inoltre, non deve essere forzato poiché ciò può causare lesioni sia al bambino che alla madre.