INDUZIONE DEL TRAVAGLIO DI PARTO
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI
L’induzione del travaglio di parto è quell’intervento medico che ha l’obiettivo di interrompere la fisiologica evoluzione della gravidanza tramite delle tecniche meccaniche o farmacologiche.
L’induzione del travaglio di parto permette di ottenere un travaglio di parto attivo e quindi un’attività contrattile regolare.
Solo in presenza di un’efficace attività contrattile la cervice dell’utero si modifica e si dilata cosi da permettere l’espulsione del feto.
Quando si può procedere con l’induzione del travaglio di parto
I metodi che vengono utilizzati per l’induzione del travaglio mimano ciò che fisiologicamente accade per innescare il travaglio stesso.
L’induzione del travaglio di parto deve essere presa in considerazione quando si ritiene che gli esiti per la madre e per il feto siano migliori rispetto alla condotta di attesa e quando la via vaginale è la più idonea per il parto.
L’induzione deve essere eseguita solo dopo aver informato la paziente sui benefici e sugli eventuali rischi della tecnica utilizzata e dopo aver ottenuto il suo consenso.
L’elemento che condiziona il successo o l’insuccesso dell’induzione è lo score di Bishop. Lo score di Bishop è un sistema a punteggio che valuta le potenzialità che una donna ha di partorire tenendo conto delle modifiche della cervice uterina (posizione, consistenza, raccorciamento e dilatazione) e del livello raggiunto dalla testa del feto in riferimento al bacino materno.
Si parla di travaglio di parto attivo quando sono presenti contrazioni intense e regolari (2 – 4 contrazioni in 10 minuti), quando si ha una progressiva dilatazione della cervice uterina oltre i 4 -5 centimetri e la cervice è raccorciata di almeno l’80%.
Lo score di Bishop è altamente favorevole quando dalla somma dei valori dei singoli parametri si ottiene un punteggio maggiore di 6.
Indicazioni all’induzione del travaglio di parto
Le indicazioni per procedere all’induzione del travaglio di parto sono:
- gravidanza oltre il termine (epoca gestazionale compresa fra le 41 e le 42 settimane)
- rottura prematura delle membrane (PROM) a termine (dopo la 37esima settimana di gestazione), in particolare dopo 24 ore dall’avvenuta rottura per il maggior rischio di infezioni perinatali
- morte endouterina fetale (MEF)
- disturbi ipertensivi e preeclampsia (gestosi)
- diabete pregravidico e diabete gestazionale
- colestasi gravidica
- aumento eccessivo del liquido amniotico (polidramnios)
- diminuzione del liquido amniotico (oligoidramnios)
- eccessiva crescita fetale con peso maggiore a 4500 grammi (macrosomia fetale)
- ritardo di crescita intrauterina (IUGR)
- gravidanza gemellare monocoriale (presenza di una sola placenta)
Controindicazioni all’induzione
Le controindicazioni al travaglio di parto coincidono con le controindicazioni per il parto vaginale, ossia:
- pregressa rottura d’utero
- prolasso di funicolo
- presentazione trasversa, podalica, di fronte
- placenta previa centrale
- patologie materne che controindicano il parto vaginale
- sofferenza fetale
- distacco di placenta
- pregresso taglio cesareo
Quali sono i metodi meccanici di induzione del travaglio di parto
I metodi meccanici consistono nel posizionamento all’interno dell’utero di una sorta di palloncino o di un catetere vescicale (foley) che deve permanere all’interno dell’utero per 12 -24 ore.
Questa tecnica stimola la produzione di prostaglandine, ormoni responsabili dell’innesco del travaglio di parto, attraverso lo stiramento della muscolatura uterina e delle membrane.
Viene anche stimolata la produzione dell’ossitocina, ormone che promuove l’attività contrattile dell’utero.
La rottura prematura delle membrane e la presenza di infezioni materne in atto sono criteri di esclusione per l’utilizzo dei metodi meccanici.
La rottura provocata delle membrane (amniorexi) è anche un metodo di induzione poiché con la rottura delle membrane avviene il rilascio delle prostaglandine che sono prodotte dalle membrane stesse.
L’amniorexi, però, è indicata come metodo di induzione del travaglio di parto solo se viene anche somministrata ossitocina esogena (metodo di induzione farmacologico).
L’amniorexi è controindicata nel caso in cui il feto non è ancora ben posizionato, se la placenta è previa e in presenza di infezioni genitali e HIV.
Un’altro metodo meccanico di induzione è lo scollamento delle membrane. Lo scollamento delle membrane più che un metodo di induzione è un adiuvante che può essere offerto a termine di gravidanza prima dell’induzione.
Lo scollamento delle membrane provoca uno stato di flogosi che determina il rilascio di prostaglandine.
Quali sono i metodi farmacologici di induzione del travaglio di parto
I farmaci che vengono utilizzati per l’induzione del travaglio di parto sono le prostaglandine (dinoprostone) e l’ossitocina, il cui nome commerciale è Syntocinon.
Le prostaglandine possono essere sotto forma di gel (prepidil) da applicare in vagina ogni 6 ore per un massimo di 24 ore e sotto forma di inserto vaginale a lento rilasciato (propess).
Il propess viene lasciato in sede per 24 ore dopo le quali viene rimosso.
Il propess viene utilizzato quando lo score di bishop è molto sfavorevole (<4) mentre il prepidil è utilizzato se lo score è mediamente sfavorevole (5 – 6). Nel caso in cui lo score di Bishop è molto favorevole (> 6) si utilizza il syntocinon ovvero l’ossitocina esogena. Il syntocinon viene somministrato per via endovenosa aumentando la dose da somministrare ogni 30-40 minuti considerando la sua lenta insorgenza di azione.
Se l’indicazione per l’induzione del travaglio di parto è la morte endouterina fetale (MEF) viene utilizzato il misoprostolo (cytotec), farmaco che viene anche utilizzato per la terapia delle ulcere gastriche.
Complicanze correlate all’induzione del travaglio di parto
Complicanze dell’induzione del travaglio:
- Tachisistolia (più di 5 contrazioni di 10 minuti): l’attività contrattile interrompe l’afflusso di sangue dal distretto materno a quello fetale a causa della compressione dei vasi della placenta; ne consegue una riduzione dell’ossigenazione del feto. Nel caso di tachisisolia deve essere interrotta la somministrazione del farmaco (prostaglandine o ossitocina) e se necessario devono essere somministrati farmaci tocolitici (ritodrina) con lo scopo di ridurre l’attività contrattile dell’utero
- Rottura d’utero: l’eccessiva attività contrattile può essere causare la rottura dell’utero
- Effetti collaterali dell’ossitocina: instabilità cardiovascolare (ipotensione, tachicardia, aritmia), ritenzione idrica, nausea, vomito
- Sofferenza fetale
- Emorragia dopo il parto.
Sorveglianza materno fetale e comportamento medico nell’induzione del travaglio di parto
Prima di procedere con l’induzione deve essere monitorato il benessere del feto tramite la cardiotocografia la quale deve essere continuata per 40 – 60 minuti dopo l’applicazione del metodo scelto per l’induzione.
Se vengono somministrate le prostaglandine il benessere materno e fetale deve essere monitorato a distanza di ore, mentre se viene somministrata l’ossitocina il monitoraggio del benessere fetale deve avvenire in continuo tramite la cardiotocografia cosi da valutare la risposta del feto all’attività contrattile.
Nel caso in cui si è in presenza di sofferenza fetale a causa di un’eccessiva attività contrattile deve essere interrotta la somministrazione del farmaco scelto per l’induzione e devono essere somministrati farmaci in grado di rilassare la muscolatura uterina.
È importante che sia evitato il sovradosaggio dell’ossitocina al fine di evitare eventi avversi a carico della madre e del nascituro.