LA DISTOCIA DI SPALLA

Le possibili complicanze fetali/ neonatali sono:

1. grave ipossia che può causare la morte del feto. In questi casi il decesso dipende non da una variazione del pH nel sangue fetale, il quale risulta essere normale, ma da una differenza di pressione che si viene a creare tra la testa del feto che è espulsa e il resto del corpo fetale che è ritenuto.

Questo gradiente pressorio ostacola il flusso di sangue e di ossigeno dal cervello al cuore;

1. fratture a carico della clavicola e dell’omero le quali, se adeguatamente trattate, possono essere reversibili;
2. lesioni del plesso brachiale. Alcune delle lesioni si risolvono mentre altre sono causa di paralisi (paralisi di Erb e paralisi di Klumpke).

L’incidenza delle lesioni del plesso brachiale varia in base all’esperienza dell’operatore e dalla forza impiegata per l’esecuzione della trazione sulla testa del feto, ma anche dal modo in cui sono eseguite le ulteriori manovre ostetriche atte a risolvere la distocia di spalla. Le spinte materne, inoltre, possono contribuire a creare questi danni.

Quando la spalla del feto non si impegna, non oltrepassa cioè il primo tratto del canale del parto (stretto superiore), la testa del feto, la quale è già stata espulsa, è trattenuta dalla vulva e può dare l’impressione di tornare indietro e di risalire lungo il canale del parto.

Questo evento è chiamato “segno della tartaruga” e si manifesta nel caso della distocia di spalla maggiore.

Alla presenza della distocia di spalla minore non avviene la rotazione esterna della testa fetale. La rotazione esterna è un movimento che permette alla testa del feto di mettersi in asse con le spalle, le quali stanno ruotando lungo il canale del parto a livello dello stretto medio.

Nel caso di distocia di spalla non avviene la rotazione delle spalle e di conseguenza non si assiste alla rotazione della testa dopo che è stata espulsa.

Fattori di rischio per la distocia di spalla

I feti a maggior rischio di distocia di spalla sono i feti macrosomici, il cui peso stimato è maggiore di 4000 grammi, i quali, per le loro dimensioni, tendono più facilmente a rimanere bloccati lungo il canale del parto.

Anche il diabete gestazionale è un fattore di rischio, considerando che i feti di madri diabetiche sono macrosomici.

Le anomalie del bacino materno, la bassa statura e un bacino piccolo aumentano il rischio di distocia di spalla poiché il feto potrebbe rimanere incastrato a causa di una sproporzione fra il bacino della madre e il feto: i diametri del bacino materno possono non essere abbastanza ampi da permettere il passaggio del feto.

Altri fattori di rischio per la distocia di spalla sono: l’obesità materna, l’età materna avanzata, la gravidanza che si protrae oltre il termine (dopo le 42 settimane gestazionali), la pregressa macrosomia o la pregressa distocia di spalla, l’eccessivo utilizzo di ossitocina durante il travaglio di parto, l’utilizzo della ventosa, il travaglio prolungato.

Trattamento della distocia di spalla

La distocia di spalla è una grave emergenza ostetrica che richiede una gestazione efficace ed efficiente.

Le tecniche per la risoluzione della distocia di spalla prevedono di modificare il diametro del bacino materno con uno favorevole, di ampliare i diametri del bacino materno e di sostituire o di ridurre il diametro del feto che deve confrontarsi con i diametri materni

Il trattamento della distocia di spalla si basa su un protocollo il quale prevede l’esecuzione di alcune manovre, dalle meno alle più invasive, al fine di provvedere alla fuoriuscita delle spalle fetali.

Il tempo necessario per l’applicazione di tutte queste manovre, le quali devono essere eseguite in una successione dalla più semplice alla più complessa finché la distocia non si risolve, è di sette minuti.

Il protocollo per la gestione della distocia di spalla è chiamato HELPERR.

• Help: eseguita la diagnosi bisogna immediatamente chiamare aiuto allertando il pediatra e l’anestesista e contemporaneamente si deve far cessare alla donna di spingere, devono essere evitate delle trazioni violente sulla testa fetale e se necessario deve essere svuotata la vescica;
• Episiotomy: praticare o ampliare l’episiotomia;
• Legs (Manovra di McRoberts): iperflessione delle cosce della madre sull’addome. L’obiettivo di questa manovra è di ampliare i diametri materni cosi da permette alla spalla del feto di scivolare sotto la sinfisi pubica;
• Push: eseguire una pressione sul pube della donna in senso anteroposteriore per far scivolare la spalla sotto la sinfisi pubica (manovra di Mazzanti) o lateralmente per spingere la spalla lungo un diametro materno più favorevole alla sua progressione (manovra di Rubin 1);
• Enter: inserire le dita all’interno della vagina lungo la spalla fetale più accessibile al fine di favorirne la rotazione lungo un diametro più favorevole per la progressione (manovra di Rubin 2);
• Remove: afferrare un braccio del feto portandolo all’esterno (manovra di Jacquemier);
• Roll: posizione a carponi per ampliare i diametri materni;

Se, dopo aver eseguito in successione queste manovre, la distocia non si risolve deve essere eseguito il taglio cesareo dopo aver riposizionato la testa fetale in utero facendole ripercorre a ritroso il percorso compiuto durante il parto (manovra di Zavanelli).