LA VENTOSA OSTETRICA
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI – AVVOCATO MALASANITÀ
La ventosa ostetrica è uno strumento che viene utilizzato per accompagnare il feto nell’ultimo tratto del canale del parto cosi da ridurre i tempi del periodo espulsivo e rimuovere il feto il più velocemente possibile da un ambiente intrauterino sfavorevole nel caso in cui si è alla presenza di sofferenza fetale.
L’applicazione della ventosa ostetrica rende il parto vaginale operativo.
La ventosa deve essere applicata soltanto quando si presentano le dovute indicazioni poiché un suo uso improprio può causare traumi a carico della madre come lesioni delle parti molli del canale del parto e a carico del bambino come ad esempio le emorragie cerebrali.
Differenze tra ventosa ostetrica e forcipe
La ventosa ostetrica, ad oggi, ha sostituito il forcipe, considerato più traumatico e più pericoloso sia per la madre che per il nascituro a causa dei maggior danni che la sua applicazione può comportare.
Il forcipe è uno strumento metallico costituito da due branche, una destra e una sinistra, che si articolano diversamente tra di loro grazie alla presenza di un perno. Il forcipe presenta un manico attraverso il quale può essere manipolato da parte dell’operatore e da un cucchiaio che segue sia la curvatura della pelvi materna sia la curvatura della testa del feto.
Il forcipe va posizionato sulla testa del feto cosi da poter eseguire delle trazioni per condurre il feto verso l’esterno dell’organismo materno. Queste trazioni, soprattutto se non controllate e se prolungate, possono causare traumi importanti a carico del feto.
Tipologie di ventosa ostetrica
In Italia, in molte sale parto, è presente la ventosa di Malstrom.
La ventosa di Malstrom è costituita da una coppetta metallica a forma di fungo. Questa coppetta ha un diametro lievemente inferiore rispetto alla restante parte della coppetta cosi che possa ben aderire alla testa del feto.
L’adesione della ventosa ai tessuti molli della testa del feto avviene grazie alla creazione del vuoto in modo che i tessuti vengano risucchiati all’interno della coppetta.
Le ventose in metallo, quindi, rispetto a quelle di plastica rigida, hanno una tenuta maggiore per cui più difficilmente si staccano dalla testa del feto durante le trazioni che vengono esercitate.
Ad ogni modo, il fallimento dell’applicazione della ventosa dipende anche dall’esperienza dell’operatore e dalle indicazioni per la sua applicazione.
La ventosa OmniCup, o anche chiamata Kiwi, è quella che, ad oggi, è più diffusa nelle sale parto.
La ventosa OmniCup è in plastica rigida ed è dotata di un sistema di creazione del vuoto che viene creato manualmente.
Nella zona centrale della coppetta è presente un tubo di aspirazione al cui interno vi è un filo di trazione attraverso il quale la coppetta è collegata a una pompa manuale.
Con la pompa manuale viene creata una pressione negativa cosi da creare l’effetto ventosa e permettere alla coppetta di aderire perfettamente ai tessuti molli della testa del feto e consentirne la trazione.
Posizionamento della ventosa ostetrica
La ventosa ostetrica va posizionata in un punto ben preciso della testa del feto chiamato punto di flessione. Il punto di flessione viene individuato attraverso l’esplorazione vaginale.
Il punto di flessione è situato sulla testa del feto a distanza di 3 centimetri dalla piccola fontanella, lungo la sutura sagittale.
Dopo aver individuato il punto di flessione e dopo aver correttamente posizionato la ventosa in corrispondenza di questo punto deve essere eseguita una trazione; tale trazione induce la flessione della testa del feto e facilita anche la sua rotazione cosi da portare l’occipite fetale in corrispondenza della sinfisi pubica del bacino materno in modo da facilitarne la progressione fino alla sua completa espulsione.
L’applicazione della ventosa deve essere completata in 15 minuti.
Il parto deve essere espletato con tre trazioni e queste trazioni devono essere concomitanti alle contrazioni uterine e alle spinte della gravida.
Le prime due trazioni devono essere eseguite con asse verso il basso in quanto l’asse del bacino in posizione litotomica è rivolto verso il basso.
Quanto la testa del feto è visibile è possibile rendere rettilineo l’asse di trazione. Se l’asse di trazione viene reso rettilineo troppo precocemente aumenta il rischio di distacco della coppetta.
Le pazienti devono essere informate riguardo la possibilità di un parto operativo vaginale attraverso l’applicazione della ventosa.
Nella maggior parte dei casi, la ventosa viene applicata durante il travaglio di parto quando si presentano delle condizioni di emergenza che rendono necessaria l’espulsione del feto nella maniera più tempestiva possibile per cui non si ha il tempo necessario di ricevere un consenso informato da parte della paziente.
Tale metodica, perciò, dovrebbe essere illustrata durante i corsi di accompagnamento alla nascita cosi che la gravida posso essere consapevole dell’esistenza di questa tecnica, di quando è necessario farne ricorso, dei suoi benefici e delle eventuali complicanze che ne possono derivare.
Prima di procedere all’applicazione della ventosa ostetrica è necessario verificare la presenza di tutte le condizioni permettenti, le indicazioni e le controindicazioni.
Quali sono le indicazioni per l’uso della ventosa ostetrica
Le indicazioni permettenti l’uso della ventosa ostetrica sono: dilatazione della cervice uterina completa (10 centimetri), le membrane amniocoriali devono essere rotte, presentazione cefalica del feto (testa del feto rivolta verso il canale del parto), la testa del feto deve essere impegnata (la testa del feto deve aver attraversato il primo tratto del bacino materno), deve essere fatta diagnosi di posizione in modo da individuare la piccola fontanella e il punto di flessione sul quale va posizionato la coppetta, la vescia deve essere vuota, deve essere presente un neonatologo, un pediatra e un operatore in grado di utilizzare correttamente la ventosa, vi deve essere la possibilità di organizzare un taglio cesareo in urgenza nel caso in cui si ha un fallimento nell’applicazione della ventosa e in emergenza se si presenta una compromissione del benessere del feto.
Quando può essere opportuno l’utilizzo della ventosa ostetrica
L’utilizzo della ventosa ostetrica può essere opportuno quando:
- mancata progressione del feto lungo il canale del parto cosi da accompagnare il feto lungo l’ultimo tratto del bacino materno fino alla sua completa espulsione
- sofferenza fetale o condizioni fetali non rassicuranti: nel caso in cu si presenta una compromissione del benessere fetale durante il periodo espulsivo l’applicazione della ventosa ostetrica è la tecnica ideale per far nascere il feto in maniera tempestiva cosi da toglierlo da un ambiente intrauterino sfavorevole
- patologie materne per le quali si rende necessarie ridurre gli sforzi durante il periodo espulsivo cosi da non aggravare il quadro clinico: la ventosa ostetrica deve essere applicata in presenza di cardiopatie materne, insufficienza respiratoria, distacco della retina, lesioni cerebrali
- mancata collaborazione materna e spinte non efficaci per coadiuvare la forza contrattile della muscolatura uterina al fine di far progredire il feto
- seconda fase del travaglio di parto prolungata
- contrazioni uterine non efficaci da permettere la progressione del feto lungo il canale del parto.
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Controindicazioni all’uso della ventosa ostetrica
Quando l’utilizzo della ventosa è sconsigliato:
- età gestazionale minore di 34 settimane: nei feti prematuri le ossa e i tessuti sono fragili e lo sviluppo del tessuto cerebrale non è ancora del tutto sviluppato per cui si ha un rischio aumentato di emorragie cerebrali
- diatesi fetale emorragica (predisposizione allo sviluppo di emorragie)
- demineralizzazione fetale
- malattie del tessuto connettivo
- sproporzione feto pelvica: le dimensioni del feto sono maggiori di quelle del bacino della madre per cui il parto per la via vaginale è difficoltoso.
Applicazione della ventosa ostetrica
Quando durante il periodo espulsivo di un feto a termine in presentazione cefalica si presentano le condizioni per le quali è indicato l’uso della ventosa ostetrica, la paziente deve essere informata e deve essere posizionata in posizione litotomica.
Prima di procedere al posizionamento della ventosa si ci deve assicurare che siano presenti le condizioni permettenti il suo utilizzo.
La dilatazione deve essere completa e le membrane amniocoriali devono essere rotte, la vescica deve essere vuota, deve essere presenta un pediatra, un neonatologo e un operatore esperto che sappia utilizzare correttamente la ventosa.
Dopo essersi assicurati che vi siano tutte le condizioni permettenti, l’operatore deve cercare il punto di flessione sulla testa del feto sul quale andrà a posizionare la ventosa.
Dopo aver verificato che la ventosa sia posizionata sul punto corretto viene creato il vuoto attraverso la manopola cosi che i tessuti molli della testa del feto vengano risucchiati dalla coppetta creando, per l’appunto, l’effetto ventosa.
Dopo che l’operatore si è accertato che la coppetta aderisce correttamente sulla testa del feto inizia ad esercitare delle trazioni controllate in concomitanza alle contrazioni dell’utero e alle spinte materne.
Le prime due trazioni devono essere eseguite verso il basso proprio perché l’asse di inclinazione del bacino materno in posizione litotomica è verso il basso, mentre la terza trazione, quando si vede affiorare la testa del feto, deve essere eseguita in maniera rettilinea.
Durante la procedura deve essere auscultato il battito cardiaco del feto in maniera continua e se vengono rilevate delle alterazioni della sua frequenza cardiaca di base deve essere espletato il taglio cesareo in emergenza ed entro un tempo di 15 minuti deve essere estratto il feto.
Se l’applicazione della ventosa non risolve lo “stallo” entro 15 minuti e si ha un fallimento deve essere eseguito il taglio cesareo in urgenza, entro 30 minuti.
In alcune situazioni il rischio di fallimento dell’applicazione della ventosa è prevedibile come nel caso di obesità materna (BMI > 30), stima del peso fetale maggiore di 4500 grammi, quando la testa del feto non ha ancora superato il livello delle spine ischiatiche (stretto medio del bacino materno) e quando l’occipite del feto si trova in posizione posteriore e soprattutto se la colonna vertebrale del feto è posteriore.
Danni causati dalla ventosa ostetrica
Se la ventosa ostetrica viene applicata in maniera corretta favorisce la progressione del feto lungo il canale del parto cosi da ridurre i tempi del periodo espulsivo.
Invece, se la ventosa viene applicata in maniera impropria può causare delle lesioni a carico del feto a causa dell’eccessive trazioni esercitate sulla testa del feto, alla pressione sui tessuti molli fetali e a un suo posizionamento scorretto.
Le complicanze che possono verificarsi nel bambino in seguito ad un uso scorretto della ventosa ostetrica sono:
- traumi del volto e del cranio
- emorragie a livello della retina
- fratture del cranio
- lesioni del cranio che comportano l’insorgenza di edema cerebrale il quale ostacola il normale flusso di ossigeno al cervello. A causa della ridotta ossigenazione a livello cerebrale il feto può sviluppare la paralisi cerebrale infantile e deficit neurologici a lungo termine
- emorragia intracranica, soprattutto se l’età gestazionale del feto è minore alle 34 settimane in quanto le ossa e i tessuti sono deboli e non sono ancora correttamente sviluppati. L’emorragia intracranica mette a rischio la vita del neonato. L’emorragie cerebrali si verificano quando viene effettuata un’eccessiva trazione sulla testa del feto o quando la ventosa viene utilizzata per un periodo prolungato e vengono eseguiti tanti tentativi nonostante si ha un fallimento della sua applicazione
- lesioni del plesso brachiale e paralisi ostetrica in seguito alla lesione dei nervi del plesso brachiale.
La ventosa può anche essere responsabile di traumi a carico della madre come le lesioni dei tessuti molli del canale del parto.
Comportamento medico e malasanità in caso di applicazione della ventosa ostetrica
La ventosa ostetrica deve essere utilizzata soltanto qualora si presentino le condizioni per le quali si rende necessario il suo utilizzo, quando sono presenti le condizioni che ne permettono la sua applicazione e quando sono assenti eventuali controindicazioni.
Il medico che utilizza la ventosa deve avere esperienza. Il medico deve accertarsi che la ventosa sia posizionata nel punto corretto (punto di flessione) e che aderisca ai tessuti molli della testa del feto.
Le trazioni esercitate sulla testa del feto devono essere controllate considerando le complicanze cui quest’ultimo può andare incontro e il parto deve essere completato in 15 minuti.
Se l’applicazione della ventosa fallisce o se il feto, il cui benessere deve essere monitorato in maniera continua, presenta dei segni di sofferenza deve essere eseguito il taglio cesareo.
Importante è documentare in cartella clinica le ragioni delle decisioni di ricorrere all’uso della ventosa.
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