PARTO PODALICO E PRESENTAZIONE PODALICA DEL FETO
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI
La presentazione podalica del feto deve essere diagnosticata in tempo per poter pianificare il parto ed offrire alla donna le differenti tecniche per il rivolgimento del bambino
Si definisce un feto in presentazione podalica quando le natiche del bambino o i suoi arti inferiori sono la prima parte del corpo ad affacciarsi al canale da parto, mentre la testa si trova in corrispondenza del fondo uterino.
Questa condizione si verifica in circa il 4% delle gravidanze a termine, ma il numero di feti in presentazione podalica è maggiore nelle epoche gestazionali minori. La presentazione podalica è una delle principali cause di ricorso al taglio cesareo.
Quali sono le varianti della presentazione podalica del feto
Vi sono differenti varianti della presentazione podalica:
- podalica completa: il feto ha le cosce flesse vicino all’addome, le ginocchia piegate e i piedini incrociati vicino alle natiche;
- podalica variazione natiche: il bambino ha gli arti inferiori piegati verso il torace, con i piedi accanto alla testa, le gambe tese;
- podalica variazione ginocchia: una o entrambe le cosce sono distese con il ginocchio piegato, la prima parte del corpo a confrontarsi con il canale da parto può essere una o entrambe le ginocchia, è una variante molto rara;
- podalica variazione piedi: vi può essere una o entrambe le gambe distese, la prima parte che si affaccia sul canale da parto può essere uno o entrambi i piedi.
Casi con maggiore probabilità di feto in presentazione podalica:
Le cause che determinano l’assunzione di una presentazione podalica da parte del feto sono spesso ancora ipotetiche o attribuite a una casualità, ma si è potuta osservare una maggiore incidenza di feto in presentazione podalica in alcuni casi particolari, tra cui:
- viziatura pelvica o anomalia nella struttura del bacino;
- malformazione uterina;
- malformazione fetale;
- gravidanza gemellare;
- polidramnios;
- placenta previa.
Le alterazioni strutturali del bacino materno, che siano congenite o originate da traumi, possono indurre il feto ad assumere una presentazione podalica.
Alcune malformazioni fetali possono facilitare la presentazione podalica del feto, come ad esempio la displasia delle anche.
Per quanto riguarda la gravidanza gemellare, è frequente che uno o entrambi i gemelli assumano delle malposizioni in utero, a causa del minore spazio disponibile; è frequente che almeno un bambino si trovi in presentazione podalica, ma anche i casi con un gemello in situazione trasversa non sono inconsueti.
Un aumento del liquido amniotico, come avviene in caso di polidramnios, dà maggiore capacità al bambino di spostarsi e cambiare posizione anche a termine di gravidanza, aumentando la possibilità che il feto in presentazione cefalica si sposti in podalica.
La placenta previa, ovvero la placenta localizzata sull’orifizio uterino, modifica le dimensioni dell’utero e lo spazio disponibile per la presentazione cefalica, aumentando la possibilità di un feto podalico.
Altri studi evidenziano un’influenza, seppur minore di altri fattori, quali l’età materna avanzata, il diabete gestazionale e l’abitudine al fumo. Una nascita pretermine e un feto di basso peso aumento la possibilità di una posizione podalica al momento del parto.
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Diagnosi della presentazione podalica del feto
La diagnosi di presentazione fetale è un controllo fondamentale da fare quando una donna si avvicina al termine di gravidanza e viene effettuato in genere intorno alle 35 settimane di età gestazionale.
La presentazione viene controllata osservando la forma dell’addome materno, palpando l’addome con le manovre di Leopold ed effettuando la visita vaginale. Queste pratiche, che fanno parte della semeiotica ostetrica, possono essere completate in caso di dubbio dall’esecuzione di un controllo ecografico.
Se la diagnosi di presentazione podalica viene effettuata in tempo, possono essere proposte alla donna differenti tecniche per rivolgere il feto podalico e aumentare la possibilità di avere un parto per via vaginale.
Tecniche per il rivolgimento del feto podalico
Il rivolgimento del feto podalico per manovre esterne è una delle tecniche più utilizzate in caso di presentazione podalica.
Si effettua esercitando pressione sull’addome materno e accompagnando il bambino in una rotazione che lo porta ad assumere una presentazione cefalica.
Questa tecnica deve essere eseguita da un esperto in rivolgimento per manovre esterne, dopo le 36 settimane di età gestazionale ed è efficace nel 60% dei casi.
Questa tecnica va eseguita con cautela, poiché non è priva di rischi; infatti sussista la rara possibilità di rottura prematura delle membrane amniocoriali (PROM), distacco intempestivo di placenta, compressione di funicolo e sofferenza fetale.
Prima di eseguire la procedura la donna deve essere sottoposta ad un tracciato cardiotocografico per valutare il benessere del bambino e a un’ecografia per osservare la localizzazione della placenta, la quantità di liquido amniotico e la precisa posizione del feto.
L’intero procedimento del rivolgimento va eseguito monitorando l’attività cardiaca del feto per controllare eventuali alterazioni della frequenza. Al termine della procedura deve essere eseguito un altro tracciato cardiotocografico.
Il rivolgimento de feto per manovre esterne è controindicato in caso di:
- precedente taglio cesareo o intervento chirurgico all’utero;
- ipertensione materna;
- oligoamnios o polidramnios;
- alterazioni del battito cardiaco fetale;
- placenta previa;
- sanguinamento dai genitali.
Un’altra tecnica spesso utilizzata è quella della moxibustione.
Questa metodica trae origine dalla medicina cinese e viene eseguita applicando calore sul margine esterno del quinto dito del piede, in prossimità dell’unghia; il punto in questione è quello identificato dalle tecniche di agopuntura come il punto BL 67.
La moxibustione viene eseguita in epoca più precoce rispetto al rivolgimento per manovre esterne, intorno alle 33-35 settimane di gestazione. L’applicazione di calore viene eseguita con un particolare strumento e ripetuta più volte.
L’agopuntura si esegue stimolando lo stesso punto interessato dalla moxibustione, ma è necessario che venga eseguita da un esperto.
Complicanze legate alla presentazione podalica del feto
La presentazione podalica del feto è correlata a maggiori complicanze. In parte questi dati sono influenzati dalla maggiore probabilità di presentazione podalica in caso di malformazioni fetali, basso peso e nascita pretermine, ma sono anche legati al tipo di condotta del parto.
Tra le complicanze maggiori, vi è il rischio di:
- prolasso di funicolo (cioè la frapposizione del cordone ombelicale tra il canale da parto il corpo del feto, che esercita una compressione impedendo il passaggio del sangue; il maggiore rischio per il feto podalico è dettato dal fatto che il ridotto diametro delle natiche rispetto a quello della testa del bambino facilità il passaggio del funicolo verso il canale da parto);
- indice Apgar inferiore a 7 a 5 minuti (l’indice Apgar è un metodo di valutazione delle condizioni fetali alla nascita che si basa sui principali segni di benessere del feto; il valore massimo è 10, un valore inferiore a 7 indica una condizione di difficile adattamento alla vita extrauterina);
- asfissia neonatale (dettata da un ridotto apporto di ossigeno al feto);
- trauma (spesso correlato a manovre ostetriche).
Il parto per via vaginale è maggiormente correlato a eventi avversi in caso di feto podalico e per questo motivi, l’espletamento del parto tramite taglio cesareo rappresenta l’opzione più sicura per i feti in presentazione podalica.
È comunque opportuno, al fine di aumentare la possibilità di avere un parto spontaneo, che alla donna venga offerta la possibilità di tentare una versione cefalica del feto, ma in caso di insuccesso le linee guida raccomandano una pianificazione del taglio cesareo, previo consenso materno.
L’opzione del parto vaginale di un feto in presentazione podalica può essere considerata in caso di gravidanza gemellare, quando il primo gemello, cioè quello in posizione più prossima al canale da parto, si trovi in presentazione cefalica; questa opzione va comunque discussa attentamente con la donna e vanno considerati i singoli fattori di rischio del caso.
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