LE LESIONI DEL PLESSO BRACHIALE E LA PARALISI DI ERB
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI – AVVOCATO MALASANITÀ
Il plesso brachiale è un raggruppamento di nervi che hanno origine a livello delle vertebre che si trovano in corrispondenza della base del collo, sopra la clavicola; questi nervi passano poi dietro la clavicola e arrivano nel cavo dell’ascella.
I nervi del plesso brachiale sono responsabili della sensibilità e della motricità degli arti superiori, controllano i muscoli della spalla, della mano, del braccio, del gomito, del polso e delle dita.
Delle lesioni a carico del plesso brachiale, la cui incidenza è di 0.4 – 3 ogni 1000 nati, sono causa di paralisi degli arti superiori nel 10% dei casi.
L’incidenza di questa complicanza è diminuita nel corso degli anni grazie al miglioramento delle tecniche ostetriche.
La paralisi del plesso brachiale superiore, composto dalla quinta e dalla sesta vertebra cervicale, è anche chiamata paralisi di Erb ed è la più comune fra le lesioni del plesso brachiale.
Quali sono le caratteristiche della paralisi di Erb a seguito di lesioni del plesso brachiale
La paralisi di Erb è facilmente riconosciuta alla nascita.
La paralisi di Erb è caratterizzata dalla rotazione interna e adduzione della spalla, dall’estensione e dalla pronazione del gomito e da una debole estensione del polso. Il palmo della mano è rivolto quindi indietro e verso l’esterno.
Quali sono le caratteristiche della paralisi di Klumpke a seguito di lesioni del plesso brachiale
La paralisi di Klumpke si verifica più di rado a seguito di lesioni del plesso brachiale.
La paralisi di Klumpke è dovuta a una lesione delle radici nervose del plesso brachiale inferiore, composto dall’ottava vertebra cervicale e dalla prima vertebra lombare.
La paralisi del plesso inferiore causa un indebolimento dei muscoli intrinseci della mano e una marcata flessione ed estensione delle dita. I pazienti con la paralisi di Klumpke mostrano un tipico atteggiamento della mano ad artiglio poiché la mano non può essere chiusa a formare un pugno.
Come si verifica la paralisi del neonato a seguito di lesioni del plesso brachiale
La paralisi del plesso brachiale accorre in seguito ad un trauma subito dal feto durante un parto particolarmente difficile quando è esercitata un’eccessiva trazione sulla testa del feto. Questi traumi possono causare uno stiramento o una rottura dei nervi che costituiscono il plesso brachiale.
Le lesioni del plesso brachiale sono una delle più importanti complicanze della distocia di spalla.
La distocia di spalla è un’emergenza ostetrica che non può essere predetta o prevenuta; essa accade durante l’ultima parte del travaglio di parto quando una o entrambe le spalle del feto rimangono bloccate dietro la sinfisi pubica materna (articolazione che si trova tra le due ossa pubiche del bacino) e non avviene quindi la loro progressione lungo il canale del parto.
Nel caso di distocia di spalla, in seguito all’espulsione della testa del feto non avviene l’espulsione delle spalle, nemmeno dopo aver esercitato una leggera trazione verso il basso sulla testa del feto.
Al fine di estrarre il bambino e risolvere la distocia di spalla, l’operatore esegue delle manovre e in alcuni casi, se la trazione esercitata sulla testa del feto è eccessiva, i nervi del plesso brachiale possono esserne danneggiati.
Lo stiramento di questi nervi è il risultato di un eccessivo allontanamento del collo con la spalla e può verificarsi in seguito ad un’inadeguata assistenza ostetrica del periodo espulsivo o alla presenza di un feto macrosomico il cui peso è maggiore di 4000 grammi.
Un feto macrosomico, a causa delle sue dimensioni, tende più facilmente a rimanere incastrato lungo il canale del parto, soprattutto se le sue dimensioni sono maggiori dei diametri del bacino materno con i quali il feto deve confrontarsi per progredire e nascere.
La maggior parte delle lesioni del plesso brachiale si risolve senza disabilità residue, mentre altre lesioni sono permanenti.
Come diagnosticare le lesioni del plesso brachiale
Per diagnosticare le lesioni del plesso brachiale al momento della nascita basta osservare i movimenti spontanei del braccio del neonato e della sua postura.
Nei primi giorni il braccio leso si presenta flaccido con uno scarso tono muscolare e il neonato avrà la mano con il tipico aspetto ad artiglio nel caso della paralisi di Klumpke e, nel caso di paralisi di Erb, avrà la spalla ruotata verso l’interno, il gomito esteso e il polso flesso.
Dopo aver fatto diagnosi della lesione del plesso brachiale, deve essere messo in atto un trattamento tempestivo. Il trattamento delle lesioni del plesso brachiale prevede la riabilitazione muscolare attraverso la fisioterapia sin dai primi giorni di vita del neonato, stimolando correttamente l’arto superiore, i cui nervi sono stati danneggiati, cosi da fornire continui stimoli al fine di mantenere il trofismo muscolare e favorire la funzionalità dell’arto.
Se il trattamento riabilitativo deve essere continuamente aggiornato in modo da adattarsi alla malattia e alla sua evoluzione.
Se, in seguito a una lesione del plesso brachiale causata da un’eccessiva trazione, una parte dei nervi del plesso non sono danneggiati si può assistere al recupero spontaneo della loro funzione.
Nel caso in cui il recupero del movimento degli arti superiori non avviene, può essere necessario un intervento chirurgico a livello dei nervi del plesso brachiale. L’intervento chirurgico non deve però essere eseguito dopo i sei mesi di vita del neonato poiché aumenta il rischio che le lesioni diventino permanenti.
Al fine di una corretta ripresa della funzione dell’arto con paralisi è indispensabile un trattamento fisioterapico che inizi assiduamente sin dalla nascita del neonato che ha riportato, durante l’espletamento del parto, delle lesioni a carico del plesso brachiale.
Lesione plesso brachiale: la paralisi di Erb e le sue manifestazioni cliniche
La paralisi di Erb è la paralisi del plesso superiore che interessa la quinta e la sesta vertebra cervicale.
Questa paralisi provoca una debolezza eccessiva degli arti superiori con difficoltà nel muovere le braccia, le mani e le dita.
La paralisi di Erb è causata da un trauma del plesso brachiale avvenuto durante l’espletamento del parto soprattutto quando il feto è macrosomico (peso maggiore di 4 kg), quando la spalla del feto rimane incastrata lungo il canale del parto (distocia di spalla) o quando il travaglio è prolungato.
Il segno tipico della paralisi di Erb è la perdita della sensibilità e la paralisi completa o parziale del braccio e l’atrofia dei muscoli della spalla e del braccio.
Il neonato, infatti, quando è spaventato da un forte rumore o quando è delicatamente rialzato dal lettino e fatto ricadere giù all’improvviso non reagisce, come normalmente dovrebbe accadere, allargando le braccia e le mani verso l’esterno (riflesso di Moro).
Il neonato non riesce né a sollevare le braccia, a causa della flaccidità dei muscoli, né a piegare il gomito.
Il neonato manca del riflesso di prensione palmare il quale è evocato quando, in seguito alla stimolazione del palmo della mano con un dito o con qualche oggetto, il neonato stringe la mano con forza e afferra il dito o l’oggetto. Il palmo della mano è rivolto indietro e verso l’esterno.
Tipi di lesioni del plesso brachiale
Vi sono diversi tipi di danni nervosi e il neonato può presentarne uno o più di uno.
Quando i nervi sono stirati senza essere rotti si parla di neuroprassia, la quale è la condizione più frequente e si risolve spontaneamente nei primi mesi di vita.
Si parla invece di neuroma quando le fibre nervose che hanno subito una lesione sono danneggiate ulteriormente in seguito alla formazione di tessuto cicatriziale, che a sua volta danneggia le fibre sane.
Una lesione dei nervi può portare alla loro stessa rottura e in questo caso è necessario ricorrere a un intervento chirurgico ed al trapianto della fibra nervosa per la sua risoluzione.
Nel caso dell’avulsione, infine, il nervo è completamente strappato dalla spina dorsale.
Fattori di rischio per le lesioni del plesso brachiale
Per cercare di prevenire l’insorgenza di lesioni a carico del plesso brachiale è opportuno identificare i fattori di rischio.
Il feto macrosomico con un peso maggiore di 4 kg ha un rischio elevato di subire delle lesioni del plesso brachiale poiché, considerando le sue dimensioni, presenta una maggiore difficoltà nella progressione lungo il canale del parto e nell’espulsione.
Un altro fattore di rischio è la sproporzione feto pelvica cioè la presenza di anomalie a carico del bacino materno (bassa statura, bacino stretto, pregressi traumi o fratture) il quale non è abbastanza ampio o elastico per poter aumentare l’ampiezza dei suoi diametri per permettere il passaggio del feto durante il periodo espulsivo.
I feti in posizioni non fisiologiche ad esempio i feti podalici, presentandosi con le natiche rivolte verso il basso, hanno un rischio maggiore di subire dei danni ai nervi del plesso brachiale a causa del mal posizionamento degli arti superiori durante il parto.
Altri fattori di rischio sono la distocia di spalla, il diabete materno che comporta una macrosomia fetale, l’uso eccessivo di ossitocina durante il travaglio di parto, l’obesità materna, la presenza di un precedente nato macrosomico o di una pregressa distocia di spalla, il travaglio prolungato ed il parto operativo vaginale il quale prevede l’applicazione del forcipe o della ventosa.
Prevenzione e gestione della distocia di spalla per evitare lesioni del plesso brachiale
Essendo la distocia di spalla una delle più importanti cause delle lesioni del plesso brachiale, al fine di poter prevenire la paralisi degli arti superiori, è necessaria una corretta gestione e prevenzione di questa emergenza ostetrica.
Quando il peso stimato del feto è maggiore di 4500 grammi, condizione ad alto rischio per la distocia di spalla, si deve tenere in considerazione la possibilità di espletare il parto tramite taglio cesareo.
La gestione della distocia di spalla prevede l’esecuzione di alcune manovre, le quali devono essere eseguite in una successione dalla più semplice alla più complessa, entro sette minuti.
Le manovre non invasive prevedono la posizione carponi o la gravida supina con le cosce divaricate e flesse sull’addome (manovra di McRoberts) e l’esecuzione di una pressione sovra pubica al fine di fare scivolare la spalla del feto sotto la sinfisi pubica (manovra di Rubin 1).
Le manovre invasive invece prevedono l’inserimento della mano in vagina lungo la spalla fetale più accessibile in modo da consentire la rotazione del feto in corrispondenza di un diametro più favorevole per la sua progressione (manovra di Rubin 1) e l’estrazione del braccio fetale (manovra di Jacquemier).
L’operatore nell’estrarre il bambino deve applicare una forza moderata al fine di risolvere la distocia, per quanto possibile, senza causare danni.
Nel caso in cui la distocia non si risolve dopo l’esecuzione di tutte queste manovre, deve essere espletato il parto tramite taglio cesareo.