PRESENTAZIONE CEFALICA DEL FETO: POSIZIONE DI FACCIA
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI
La presentazione più frequente e adatta alla nascita è quella cefalica, ovvero con il bambino posto a testa in giù, la testa che si affaccia per prima al canale da parto.
Tipologie di presentazione cefalica
La presentazione cefalica può essere distinta in quattro presentazioni diverse, a secondo di come è posta la testa del bambino e qual è il grado di estensione del collo fetale:
- presentazione cefalica di vertice: si verifica quando la testa del feto è completamente flessa sul petto; è la più frequente tra le presentazioni cefaliche ed è associata a tempi minori nel periodo espulsivo a causa della minore circonferenza della testa che viene coinvolta nel passaggio nel bacino materno. Viene diagnosticata tramite l’esplorazione vaginale, riconoscendo la piccola fontanella del feto, che viene facilmente percepita nella presentazione di vertice;
- presentazione di bregma: la testa del feto assume un’estensione intermedia, come se il bambino guardasse dritto davanti a sé. È più rara della presentazione di vertice ed è spesso una condizione transitoria, che esita il più delle volte in una completa flessione della testa del feto. Frequentemente questa presentazione è associata a un travaglio più lungo. Viene riconosciuta poiché all’esplorazione vaginale è possibile percepire la grande fontanella del feto;
- presentazione di fronte: la testa fetale è parzialmente deflessa e il bambino assume una posizione come di chi guarda verso l’alto. È una presentazione molto rara, talvolta transitoria e destinata a convertirsi in un’altra presentazione. Se la presentazione di fronte persiste non consente il parto per via vaginale, perché il diametro massimo della testa fetale supera le misure del bacino materno e il passaggio del feto non è possibile. Questa condizione è infatti associata ad un’elevata incidenza di tagli cesarei. La presentazione di faccia è distinguibile all’esplorazione vaginale riconoscendo la radice del naso;
- presentazione di faccia: si verifica quando la testa fetale è completamente estesa all’indietro; si verifica in circa lo 0,2% dei parti.
È correlata a maggiori complicanze fetali rispetto alle altre presentazione e per questo è opportuno che venga diagnosticata il più precocemente possibile. Molto spesso l’estensione della testa avviene nel corso del travaglio, originando da un’altra presentazione.
Viene distinta con la palpazione delle orbite fetali e altri tratti del viso, durante l’esplorazione vaginale.
Quali sono le possibili cause della presentazione di faccia
Vi sono alcuni fattori che predispongono la presentazione di faccia; sono principalmente fattori in comuni con le altre condizioni di malposizione fetale, perché in molti casi riguardano anomalie del bacino materno o della struttura fetale.
Tra questi troviamo:
- pluriparità (in particolare riguarda le donne che hanno avuto già 4-5 esperienze di parto);
- particolari forme della pelvi materna (ad esempio il bacino androide o antropoide) o precedente trauma al bacino;
- polidramnios (una maggiore quantità di liquido amniotico rispetto alla norma);
- malformazioni fetali (in particolare anencefalia, l’idrocefalia o la presenta di tumore al collo o alla tiroide);
- macrosomia fetale o sproporzione feto-pelvica.
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Diagnosi della presentazione di faccia del feto
È fondamentale che la presentazione di faccia venga riconosciuta precocemente, per poter monitorare come il travaglio procede in questa situazione e come il feto ne risponde. È anche necessario capire come è orientato il viso del feto, poiché sulla base di questo dato la condotta del parto può essere differente.
La diagnosi si effettua tramite l’esplorazione vaginale, riconoscendo i segni distintivi della presentazione di faccia, come le cavità orbitarie, le labbra e il naso. Il mento è considerato il punto di repere, cioè il tratto che consente di riconoscere l’esatta posizione del feto nel canale da parto.
Se la presentazione di faccia si è già stabilita da un po’ di tempo, il viso del feto può essere gonfio ed edematoso, ostacolando la diagnosi. Talvolta, se i tratti del viso del bambino sono alterati dall’edema, la presentazione di faccia può essere confusa con la presentazione podalica. In caso di forte dubbio, l’esecuzione di un’ecografia può risolvere il quesito.
La posizione del mento può essere anteriore (destra o sinistra), posteriore (destra o sinistra) o laterale (destra o sinistra). La posizione mento-anteriore, con il bambino rivolto verso la parte anteriore della madre, è l’unica che consente un parto per via vaginale; questa posizione riguarda circa il 70% delle presentazioni di faccia.
In caso di posizione mento-posteriore il feto è rivolto verso l’osso sacro della madre; a causa della forma del bacino della donna, il bambino in posizione mento-posteriore non può compiere la flessione necessario all’espulsione della testa e il parto è impossibilitato, a meno che non avvenga una rotazione in posizione anteriore.
Anche la posizione mento-laterale non consente il parto naturale a meno che non si converta in mento-anteriore.
Nel caso di posizione mento-posteriore o mento-laterale persistente è raccomandata l’esecuzione del taglio cesareo.
Si definisce presentazione di faccia primaria quando il feto ha già assunto questa condizione a inizio travaglio. Al contrario, una presentazione di faccia secondaria viene assunta dal feto durante il corso del travaglio, spesso a causa di una flessione incompleta del capo associata ad una posizione occipito-posteriore (ovvero quando il bambino è rivolto con il viso verso la parte anteriore della madre e la sua schiena si trova in corrispondenza della schiena della mamma).
La presentazione di faccia secondaria è più frequente rispetto a quella primaria.
Quali sono le possibili complicanze della presentazione di faccia del feto
Come già segnalato, il parto in presentazione di faccia è associato ad un maggior numero di complicanze, quali:
- travaglio prolungato: il travaglio richiede spesso tempistiche maggiori in caso di presentazione di faccia a causa della maggiore circonferenza della testa fetale in questa presentazione rispetto a quella di vertice. Inoltre, le ossa del viso non permettono il loro rimodellamento come invece accade per le ossa del cranio nella presentazione di vertice;
- prolasso di funicolo: vi è un maggiore rischio di prolasso del cordone ombelicale, che si verifica quando a seguito della rottura delle membrane il funicolo del bambino si frappone tra il corpo del feto e il canale da parto materno, con una conseguente compressione e riduzione dell’apporto di ossigeno;
- trauma facciale: i bambini nati in presentazione di faccia hanno spesso il viso gonfio ed edematoso al momento della nascita; questo accade a causa dell’accumulo idrico dovuto alla compressione del viso nel canale da parto. È opportuno che gli operatori avvertano i genitori nel corso del travaglio che il piccolo potrebbe avere dei lineamenti alterati e potrebbe presentare ematomi; vanno anche rassicurati del fatto che queste caratteristiche spariscono nel giro di pochi giorni dopo il parto e che il bambino avrà dei tratti del viso normali. Tuttavia, vi possono essere lesioni del viso o del cranio permanenti che sono correlate a gravi complicanze;
- emorragia cerebrale: dovuta alla compressione maggiore della testa che si ha in caso di presentazione di faccia rispetto alla presentazione di vertice ed è spesso correlata alla prematurità o a manovre ostetriche brusche, come l’utilizzo del forcipe;
- leucomalacia periventricolare, encefalopatia ipossico ischemica, paralisi cerebrale o altre patologie neurologiche: come per l’emorragia cerebrale, il rischio è aumentato a causa della maggiore pressione endocranica a cui la testa del feto è sottoposta in caso di presentazione di faccia.
La presentazione di faccia è anche associata a maggiori complicanze per la donna, in particolare per quanto riguarda i traumi del perineo, a causa della maggiore estensione a cui i tessuti sono sottoposti per poter far passare la testa del feto.
In questa situazione vi è anche un maggiore rischio di episiotomia (un taglio effettuato dell’ostetrico a livello del perineo che deve essere effettuato solo in situazioni selezionate), che può essere eseguita nel caso in cui il feto si trovi in una condizione di malessere e le tempistiche richieste per la nascita siano eccessive per essere sopportate del bambino.
Quale deve essere la condotta del parto con presentazione di faccia del feto
Il passaggio del feto nel canale da parto in caso di presentazione di faccia è possibile, al contrario della presentazione di fronte; questo avviene perché il diametro massimo nella presentazione di faccia è quello sottomento bregmatico, ovvero riguarda la circonferenza che da sotto al mento del bambino arriva al punto centrale della testa, dove si trova la grande fontanella.
Questo diametro misura in media 9.5 centimetri, un valore molto simile a quello della presentazione di vertice.
La diagnosi deve essere tempestiva, perché un ritardo implica un rapido aumento delle complicanze per il bambino, ma in caso di presentazione di tipo secondario, cioè assunta successivamente dopo l’inizio del travaglio, può intercorrere maggior tempo per la diagnosi, poiché le esplorazioni vaginale avvengono in genere in maniera sporadica.
Quando si evidenzia questa condizione, riconoscere come è orientato il mento del bambino è fondamentale, perché una posizione con il mento posteriore, cioè in prossimità dell’osso sacro della madre, obbliga all’esecuzione di un taglio cesareo. Se sussiste un dubbio deve essere eseguita un’ecografia per accertare la diagnosi.
Nel momento in cui viene effettuata la diagnosi, i genitori del bambino devono essere informati dei rischi e delle complicanze correlate a questa condizione, delle possibilità di riuscita di un parto spontaneo e dei benefici e rischi del taglio cesareo; se la donna sceglie di tentare il parto per via vaginale, deve essere avvisata che è possibile che sia necessario ricorrere al taglio cesareo se il travaglio non riesce a proseguire o se si osservano segni di sofferenza fetale.
Il monitoraggio del benessere fetale deve essere frequente, per accertarsi che il bambino non si trovi in una condizione di sofferenza dovuta alla presentazione. Il monitoraggio materno deve avvenire in maniera regolare come suggerito dalle linee guida, valutando i valori della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e della temperatura corporea; anche la frequenza delle contrazioni deve essere monitorata come d’abitudine.
In caso di presentazione di faccia è opportuno che venga effettuata un’esplorazione vaginale subito dopo la rottura delle membrane (rottura delle acque) per escludere un prolasso di funicolo.
Tutte le visite vaginali vanno eseguite con estrema delicatezza ed attenzione a non causare danno al viso del feto.
L’utilizzo di della ventosa ostetrica per accelerare la progressione del travaglio è assolutamente controindicato a causa delle gravi lesioni che possono essere causate al bambino. Anche l’impiego del forcipe è correlato a gravi complicanze neurologiche e va limitato a rarissimi casi di assoluta necessità.
Per le presentazioni mento-anteriori il travaglio può proseguire monitorandone la progressione, perché un arresto del travaglio è correlato a una maggiore mortalità del neonato e una maggiore incidenza di complicanze.
Per le posizioni mento-laterale e mento-posteriore il parto spontaneo è possibile solo se avviene una rotazione in mento-anteriore, ma questa possibilità riguarda una percentuale minore dei casi. Se la rotazione non avviene è opportuno procedere immediatamente con il taglio cesareo.
L’utilizzo di ossitocina può essere considerato in assenza di contrattilità uterina o contrazioni non valide, ma in presenza di un monitoraggio fetale continuo e pronta valutazione della progressione del travaglio.
Se avviene il parto spontaneo, uno dei maggiori rischi alla nascita è la possibilità che il bambino abbia sviluppato un edema alla laringe a causa della posizione e che questo ostacoli la respirazione spontanea e l’intubazione nel caso sia necessaria la ventilazione meccanica.
È raccomandata la presenza di un pediatra al momento della nascita di un feto in presentazione di faccia perché possa intervenire immediatamente con la rianimazione se necessario.
L’importante edema del viso che si verifica nella maggior parte dei casi di presentazione di faccia svanisce in genere entro due giorni.
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