TRATTAMENTO DEI PROBLEMI RESPIRATORI DEL NEONATO E INDUZIONE DELLA MATURITÀ POLMONARE FETALE
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI
Il neonato che nasce prima del termine di gravidanza, in altre parole prima della trentasettesima settimana di gestazione, ha un rischio maggiore di presentare dei problemi respiratori rispetto ad un neonato a termine.
Più precocemente avviene il parto più gravi, saranno i rischi per il neonato considerando il fatto che il suo adattamento alla vita extra uterina è più difficoltoso quando la nascita avviene prima del termine e ciò riduce la capacità di sopravvivenza del neonato.
La persistenza del feto all’interno dell’utero fino al termine di gravidanza è indispensabile per la sua crescita e per il corretto sviluppo degli organi e degli apparati.
Se il parto avviene prematuramente, il neonato presenta una compromissione più o meno grave dei suoi organi in virtù del fatto che quest’ultimi non sono ancora correttamente sviluppati per compiere efficacemente la loro funzione.
Quali sono le possibili complicanze del parto prematuro nel neonato
In seguito ad un parto prematuro il neonato presenta un rischio aumentato di sviluppare le seguenti complicanze:
- la retinopatia del prematuro: sviluppo e proliferazione anomala di vasi sanguigni a livello della retina. La retinopatia può portare alla cecità
- la necessità di rianimazione neonatale
- l’inefficiente funzione gastrointestinale e difficoltà nell’ alimentazione e nella digestione
- i problemi di termoregolazione e mancata capacità di limitare la dispersione del calore
- le infezioni e sepsi neonatale a causa del sistema immunitario non ancora sviluppato
- i problemi comportamentali, irritabilità e ritardata acquisizione dei processi iterativi
- l’emorragie intraventricolari
- la leucomalacia peri ventricolare
- la paralisi cerebrale infantile
- la ridotta pressione arteriosa (ipotensione)
- l’idrocefalo
- i disturbi motori
- le crisi convulsive
- la pervietà del dotto arterioso chiamato anche dotto di Botallo (condotto che permette la comunicazione dell’aorta con l’arteria polmonare)
- l’anemia, l’ittero e l’ipoglicemia.
Le complicanze cui maggiormente un neonato la cui nascita è avvenuta prima del termine di gravidanza va in contro sono quelle che interessano l’apparato respiratorio.
I polmoni di un neonato prematuro non sono ancora pienamente sviluppati per svolgere la loro funzione fisiologica ovvero quella di permettere gli scambi gassosi cosi da rifornire l’organismo di ossigeno.
Il ridotto apporto di ossigeno è causa di encefalopatia ipossico ischemica la quale a sua volta comporta delle lesioni e dei danni permanenti a carico dell’encefalo.
La maturità polmonare è raggiunta quando il bambino è ancora nel ventre materno ed in particolare dopo la 34 esima settimana gestazionale; quindi, se il parto avviene prima di quest’epoca i polmoni del neonato non sono in grado di compiere la loro funzione respiratoria.
I polmoni si sviluppano dopo che è prodotto dal feto il surfactante una sostanza in grado di impedire il collasso del polmone e di permettere la sua fisiologica espansione durante la fase di inspirazione e la sua retrazione durante la fase di espirazione.
Come è possibile prevenire il parto prematuro
Per evitare queste complicanze neonatali il medico deve mettere in atto tutte quelle misure per prevenire la nascita prematura:
- individuare e trattare le infezioni (la presenza di microrganismi patogeni promuove l’attività contrattile dell’utero)
- somministrare farmaci tocolitici se si è in presenza di attività contrattile regolare prima del termine di gravidanza al fine d promuovere il rilassamento della muscolatura uterina
- eseguire il cerchiaggio cervicale (chiusura meccanica del collo dell’utero) se la gravida presenta un’incontinenza della cervice uterina ovvero un’incapacità nel mantenere la gravidanza
- prevenire la rottura prematura delle membrane amnio coriali (PROM) la quale promuove la liberazione delle prostaglandine, ormoni responsabili dell’innesco del travaglio di parto
- somministrare progesterone (ormone che impedisce l’attività contrattile rilassando la muscolatura dell’utero) alle donne in gravidanza che presentano fatto di rischio per un parto prematuro come un pregresso parto avvenuto prima del termine di gravidanza.
Come aiutare la maturazione dei polmoni del neonato tramite l’utilizzo di steroidi per evitare problemi respiratori
Quando si prevede un parto prima del termine di gravidanza e in particolar modo prima della trentaquattresima settimana di gestazione ovvero quando il feto non ha ancora raggiunto la maturità polmonare devono essere somministrati steroidi.
Gli steroidi sono somministrati per via intramuscolare alla madre i quali, dopo aver attraversato la barriera placentare, giungono al feto. Gli steroidi promuovono la produzione da parte del feto di surfactante, sostanza che permette la maturazione dei polmoni cosi che possano svolgere la loro fisiologica funzione ed evitare il loro collasso al momento della nascita.
Il deficit di surfactante, difatti, è causa di sindrome da distress respiratorio (RDS) la quale comporta una ridotta capacità elastica del polmone ma anche una riduzione della sua capacità funzionale e un’espansione difficoltosa degli alveoli polmonari (piccole strutture simili a dei sacchi responsabili degli scambi gassosi perciò sono considerati l’unità funzionale del polmone).
L’utilizzo di steroidi riduce quindi l’incidenza e la gravità della malattia e costituisce l’unica misura profilattica alla quale si può far ricorso prima della nascita.
Lo steroide più utilizzato per questo trattamento è il betametasone il cui nome commerciale è Bentelan.
Deve essere somministrata una prima dose di 12 milligrammi di betametasone ed una seconda dose dopo 24 ore dalla somministrazione della prima.
Gli steroidi riducono quindi il rischio che un neonato prematuro possa presentare distress respiratorio al momento della nascita.
Questo trattamento non solo riduce l’incidenza di problematiche respiratorie ma anche il rischio di mortalità la quale è correlata alle complicanze tipiche della nascita prematura come ad esempio l’emorragia intraventricolare.
Nei primi giorni che sono somministrati questi steroidi la gravida riscontra una riduzione dei movimenti attivi fetali (MAF) ma in questo caso il feto non è in sofferenza tanto che dopo qualche giorno torna a muoversi normalmente.
Trattamento con surfactante dopo la nascita per evitare problemi respiratori del neonato
Gli steroidi oltre che essere somministrati prima del parto, quando si prevede un parto prematuro come per esempio quando si è in presenza di attività contrattile regolare, possono essere somministrati dopo che il parto è avvenuto prima del termine di gestazione allo scopo di evitare la sindrome da distress respiratorio (RDS) del neonato.
In questo caso il farmaco utilizzato è il surfactante ed è somministrato in tre dosi nel giro di tre giorni.
Il surfactante è una sostanza costituita principalmente da lipidi (grassi) e in quantità minore da proteine ed è secreto dagli pneumociti, cellule degli alveoli polmonari. Il surfactante ha la funzione di consentire ai polmoni il loro corretto funzionamento e di ridurre l’incidenza e la gravità di complicanze respiratorie.
Se i polmoni del neonato prematuro non hanno ancora raggiunto la maturità, non sono in grado di produrre surfactante per cui quest’ultimo viene somministrato al neonato cosi da permettere ai polmoni di espandersi durante l’inspirazione e di retrarsi con la fase di espirazione evitando il loro collasso.
Se il surfactante non è prodotto in quantità adeguata, il neonato presenta delle difficoltà nella respirazione e per questo motivo viene sottoposto alla ventilazione meccanica cosi da garantire un adeguato apporto di ossigeno all’organismo.
Nonostante la ventilazione meccanica dei polmoni questi ultimi possono subire delle lesioni considerando il fatto che sono collassati e quindi si presentano rigidi e poco flessibili.
I neonati prematuri che presentano una mancata o una non adeguata maturità polmonare, inoltre, possono contrarre delle infezioni a carico dei polmoni e quindi delle polmoniti.
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Somministrazione di solfato di magnesio in utero per la protezione neurologica perinatale
Un altro farmaco che può essere somministrato in gravidanza, nel caso in cui la gravida manifesti dei segni di un imminente parto prima del termine stabilito, è il solfato di magnesio. Il solfato di magnesio protegge il cervello del bambino e aiuta a ridurre l’incidenza delle complicanze neonatali correlate al parto prematuro ed in particolar modo delle problematiche neurologiche come per esempio la paralisi cerebrale.
Le complicanze neurologiche per i neonati prematuri con peso inferiore ai 1500 grammi sono la paralisi cerebrale, l’emorragia intraventricolare, disabilità neurologica e motoria e, nei casi più gravi, la morte del neonato.
Il solfato di magnesio deve essere somministrato quando si prevede entro le ventiquattro ore un parto prima del termine stabilito ed in particolare tra la 24esima e la 32esima settima gestazionale.
L’efficacia del solfato di magnesio varia in relazione all’epoca gestazionale in cui viene somministrato ed alla tempistica della sua somministrazione.
La somministrazione del solfato di magnesio migliora quindi gli esiti neonatali e infantili ma può causare degli effetti materni avversi soprattutto se somministrato in maniera non opportuna.
Il solfato di magnesio, il quale è somministrato direttamente nel sangue materno (per via endovenosa) rispettando dei particolari protocolli, può essere causa di sudorazione materna, nausea, vomito, cefalea, palpitazioni e se viene somministrato oltre il range terapeutico può causare sdoppiamento della visione, paralisi muscolare, depressione respiratoria fino all’ arresto respiratorio ed arresto cardiaco.
Durante l’infusione del solfato del magnesio, al fine di poter riconoscere i segni di scompenso cardiaco e di depressione respiratoria che la somministrazione dello stesso farmaco può comportare, la gravida deve essere attentamente monitorata.
Deve essere eseguito il monitoraggio della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, della saturazione dell’ossigeno, della frequenza degli atti respiratori, del bilancio dei liquidi ed in particolar modo dei riflessi rotulei.
I riflessi rotulei sono assenti in caso di ipermagnesiemia ovvero quando i livelli di magnesio nel sangue risultano essere eccessivi a causa di una somministrazione sproporzionata di solfato di magnesio. L’assenza dei riflessi rotulei indica un imminente arresto cardiaco.
L’antidoto per le intossicazioni da solfato di magnesio è il calcio gluconato.
Le indicazioni per la somministrazione del solfato di magnesio al fine di provvedere alla protezione neurologica del feto/neonato sono:
- il parto prima del termine stabilito previsto entro le 24 ore
- la rottura prematura delle membrane amnio coriali con parto previsto entro le 24 ore dalla loro rottura
- il taglio cesareo programmato prima del termine di gestazione a causa di indicazioni materne o di indicazioni fetali
- il travaglio di parto prematuro con un parto previsto in non meno di 4 ore.
Il solfato di magnesio, dopo essere stato somministrato alla madre, attraversa la placenta e una volta raggiunto il compartimento fetale oltrepassa la barriera cerebrale del feto concentrandosi a livello cerebrale cosi da proteggere l’encefalo dalle possibili complicanze cui il feto prematuro, il quale non ha ancora pienamente completato il suo sviluppo, può andare in contro.
Il solfato di magnesio aumenta il flusso di sangue a livello dell’encefalo e stabilizza le meningi, le membrane che rivestono e proteggono il cervello.
Nel caso in cui l’encefalo subisce un danno, il solfato di magnesio è in grado di limitare la quantità di ossigeno a disposizione in modo da ridurre l’incidenza di ulteriori complicanze.
Il solfato di magnesio, inoltre, è in grado di ridurre gli sbalzi pressori a livello del cervello i quali possono essere particolarmente dannosi.
Somministrazione di antibiotici per la prevenzione delle infezioni e della rottura prematura delle membrane amniocoriali
La rottura delle membrane amnio coriali, nella maggior parte dei casi, è l’epifenomeno del parto prematuro.
In seguito alla rottura delle membrane amnio coriali sono rilasciate le prostaglandine, prodotte dalle membrane stesse. Le prostaglandine sono degli ormoni responsabili dell’innesco del travaglio di parto le quali promuovono l’insorgenza dell’attività contrattile dell’utero.
Le contrazioni uterine, di conseguenza, favoriscono le modifiche della cervice uterina per prepararla al parto.
Le infezioni a carico delle membrane amnio coriali (corionamnionite) possono essere una causa che porta alla loro stessa rottura. La presenza di microrganismi patogeni, inoltre, può promuovere le contrazioni uterine.
In seguito alla rottura delle membrane amnio coriali prima del termine di gravidanza e in presenza di infezioni devono essere somministrati antibiotici alla gravida al fine di prevenire un parto prematuro e delle complicanze a carico del feto, come la sepsi neonatale, che le infezioni stesse possono provocare.
Il rischio per il feto di contrarre l’infezione aumenta se il parto avviene dopo le dodici ore dalla rottura delle membrane, per questo motivo, se la loro rottura avviene in prossimità del termine della gravidanza viene indotto il travaglio di parto al fine di ridurre il rischio di infezioni fetali.
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