PROLASSO DEL CORDONE OMBELICALE
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI
Il cordone ombelicale, o funicolo, ha una lunghezza di 50-60 cm a termine di gravidanza e in genere il suo diametro è di 15-20 mm o poco più. Esso costituisce il legame tra la placenta e il feto.
Come è formato il cordone ombelicale
Il funicolo contiene tre vasi, rappresentati da una vena, la vena ombelicale, che porta sangue arterioso dalla placenta al feto, e da due arterie, le arterie ombelicali, che portano sangue venoso dal feto alla placenta.
Questi vasi sono immersi nella gelatina di Wharton, un tessuto gelatinoso lasso con elementi cellulari sparsi e con ampie lacune. Infine, il cordone è rivestito in tutta la sua lunghezza dall’amnios (guaina amniotica) che rappresenta il suo strato più esterno.
Il funicolo presenta una spiralizzazione, cioè un certo numero di avvolgimenti longitudinali a spirale che sono segno di una buona funzionalità cardiovascolare alla nascita; tale spiralizzazione rende il cordone un organo turgido, resistente alla torsione, all’annodamento, alla trazione e alla compressione senza comprometterne la flessibilità.
Durante la vita intrauterina il cordone ombelicale può comunque subire alterazioni meccaniche come compressioni, attorcigliamenti, procidenze e prolassi, che in alcuni casi possono interrompere il flusso ematico proveniente dalla placenta e addirittura causare la morte del feto.
Cos’è il prolasso del cordone ombelicale
È bene fare una distinzione tra la procidenza e il prolasso del cordone ombelicale. Si parla di procidenza quando, a membrane integre, il funicolo si viene a trovare davanti alla parte presentata.
Per prolasso si intende invece la presenza di una o più anse del funicolo davanti alla parte presentata a membrane rotte.
Ci sono diversi fattori predisponenti al prolasso del funicolo che vengono distinti in:
- cause fetali tra cui presentazioni anomale, prolasso degli arti, ridotto volume del feto (per lo più in caso di parto pretermine), gemellarità e malformazioni fetali;
- cause materne possono influire viziature pelviche o presenza di cisti ovariche, fibromi uterini, ecc.;
- cause annessiali possono essere una situazione di polidramnios (sovrapproduzione di liquido amniotico), lunghezza abnorme del funicolo, rottura prematura delle membrane o induzione con amnioressi (rottura artificiale delle membrane) prima dell’impegno della parte presentata. Quando si decide di praticare l’amnioressi, infatti, è bene accertarsi che la parte presentata sia bene adagiata sullo stretto superiore e all’atto della rottura delle membrane è bene, con la mano introdotta in vagina, evitare una fuoriuscita troppo rapida del liquido amniotico verso l’esterno perché ciò potrebbe trascinare fuori anche il funicolo.
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Come procedere alla diagnosi di prolasso del cordone ombelicale
È fondamentale porre diagnosi di prolasso di funicolo in maniera tempestiva, per cui al momento della rottura spontanea delle membrane o dopo amnioressi, è bene tenere sotto controllo il battito cardiaco fetale e dopo rottura spontanea delle membrane praticare anche un’esplorazione vaginale.
Si potrà quindi osservare il funicolo presente a livello dell’introito vulvare o lo si potrà palpare all’esplorazione vaginale (massa irregolare con pulsazione diversa da quella materna). La paziente dovrà essere visitata anche se si presenta una grave alterazione improvvisa del battito cardiaco fetale o se al momento della rottura delle membrane la parte presentata è alta o se vi è una presentazione anomala.
Il prolasso del cordone ombelicale si manifesta con gravi segni di sofferenza fetale per cui il battito cardiaco fetale diviene rapidamente bradicardico e aritmico. Se il prolasso si verifica in travaglio di parto, la sofferenza fetale aumenta ad ogni contrazione uterina perché si ha una compressione del cordone ombelicale causata dalla parte presentata.
Nelle presentazioni cefaliche vi è il pericolo maggiore perché la testa è impegnata nello stretto superiore e il funicolo viene compresso tra questa e il bacino materno (si possono presentare nel tracciato cardiotocografico decelerazioni variabili).
Nelle presentazioni podaliche, invece, il pericolo è meno immediato grazie alla conformazione e alla consistenza della parte presentata e inoltre il funicolo si può collocare in uno spazio nel quale non viene compresso.
Come procedere con il trattamento in caso di prolasso del cordone ombelicale
Quasi sempre l’orientamento terapeutico in caso di prolasso di funicolo consiste in un taglio cesareo immediato soprattutto se la dilatazione non è completa. In caso di dilatazione completa bisogna valutare una serie di fattori quali il livello di impegno della parte presentata nello scavo pelvico, la presentazione del feto, eventuali sproporzioni feto/pelviche, ecc..; quindi a discrezione del medico si potrà poi decidere di espletare un parto vaginale operativo, ad esempio con l’ausilio di forcipe o ventosa.
In generale, posta diagnosi di prolasso di funicolo, bisogna allertare la sala operatoria per il taglio cesareo e al tempo stesso mettere in atto una serie di manovre. Soprattutto se il battito cardiaco fetale è anormale, la paziente viene posta in posizione di Trendelenburg (posizione anti shock), cioè si declina il lettino in modo che la testa si trovi più in basso rispetto al bacino (si può anche posizionare un cuscino sotto le natiche).
Si sospende un’eventuale infusione di ossitocina e si somministrano farmaci miolitici per ridurre l’intensità e la frequenza delle contrazioni. Al tempo stesso può essere utile somministrare anche ossigeno alla madre.
Può anche essere utile riempire la vescica con 500 – 700 ml di soluzione fisiologica con un catetere di Foley perché la vescica piena contribuisce a mantenere alta la parte presentata e ad inibire le contrazioni. In alternativa con la mano in vagina occorre tenere sollevata la parte presentata al di fuori della pelvi per evitare la compressione del cordone.
Se il battito cardiaco fetale è normale e il cordone si trova oltre l’introito vaginale, lo si può riposizionare delicatamente in vagina e collocare una garza bagnata a temperatura corporea nel terzo inferiore. Si tratta di misure di attesa per procedere poi al taglio cesareo.
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