PROLASSO DI FUNICOLO, CORDONE OMBELICALE AVVOLTO ATTORNO AL COLLO E PLACENTA PREVIA: POSSIBILI CAUSE DI ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA E DI ASFISSIA NEL NEONATO
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI
L’encefalopatia ipossico-ischemica, non deve essere confusa con l’asfissia che è una delle possibili causa dell’encefalopatia. L’encefalopatia è una patologia che colpisce il cervello, viene causata dell’ipossia (parziale o totale assenza di ossigeno nel sangue) e dall’ischemia (ridotto o totalmente assente flusso di sangue ai tessuti).
L’ipossia e l’ischemia causano l’acidosi metabolica, ovvero nel sangue aumenta la quantità di acido lattico e il pH del sangue si abbassa.
Il deficit di sangue ossigenato è rischioso per il feto, le cellule che per prime risentono della mancanza di ossigeno sono i neuroni. I neuroni, le cellule cerebrali, sono vulnerabili e in mancanza di sangue ossigenato possono andare incontro a necrosi ovvero morte.
Se hai bisogno di assistenza legale per ottenere il risarcimento dei danni
Quali sono le conseguenze dell’encefalopatia ipossico ischemica
L’encefalopatia ipossico-ischemica può causare la morte del neonato, nei casi più gravi il bambino può andare incontro a disturbi intellettivi, dello sviluppo, dell’apprendimento, a paralisi cerebrale infantile, leucomalacia periventricolare e possibili crisi convulsive.
Le lesioni e i danni possono essere permanenti. La gravità della patologia dipende dalla maturità del feto, è l’età gestazionale del feto a determinare la sua maturità.
I bambini nati prematuri (prima delle 37 settimane di gravidanza) hanno più probabilità di complicanze, i bambini nati a termine (dopo 37 settimane) hanno più probabilità di riprendersi e sopportare la carenza di ossigeno.
Inoltre, i danni cerebrali dipendono dal periodo di tempo durante il quale il feto rimane senza ossigeno. Più lungo è il tempo e più grave sarà il danno che il feto subisce. Spesso la patologia cerebrale si diagnostica dopo alcuni anni dalla nascita.
In alcuni bambini in età scolare, si pone diagnosi di encefalopatia ipossico-ischemica dopo aver valutato le difficoltà dello sviluppo e dell’apprendimento.
Alcune delle cause di encefalopatia non possono essere previste. È fondamentale che l’equipe ostetrica diagnostichi in tempo ogni situazione potenzialmente rischiosa che potrebbe causare delle lesioni cerebrali permanenti.
La placenta e il funicolo ombelicale come cause di encefalopatia ipossico ischemica
La placenta gioca un ruolo fondamentale durante la gravidanza. È un organo comune al feto e alla mamma, è costituita dalla “faccia fetale” (faccia coriale), quella che è in comunicazione con il feto e dalla “faccia materna” (faccia deciduale della placenta) quella adesa all’utero.
La placenta si sviluppa nell’utero durante la gravidanza e permette l’apporto di ossigeno e nutrienti dalla mamma al feto attraverso il sangue. La placenta dunque è adesa all’utero, il funicolo ombelicale (o cordone) ha origine dalla parte fetale della placenta e mette in comunicazione il feto con la placenta.
Fisiologicamente la placenta aderisce nella parte alta, anteriore o posteriore dell’utero. Il funicolo invece normalmente si trova in posizione centrale, oppure potrebbe essere leggermente marginale.
La placenta è ricca di vasi sanguigni che permettono il trasporto del sangue dalla mamma al feto e viceversa. Il sangue viene poi veicolato dal cordone ombelicale, costituito da tre vasi sanguigni. Due arterie ombelicali che trasportano il sangue dal feto alla mamma e una vena ombelicale che porta il sangue ossigenato dalla mamma al feto.
Subito dopo la nascita del bambino, l’ostetrica recide il funicolo (clampaggio del cordone) per separare il feto dalla placenta. La placenta fisiologicamente si stacca dall’utero dopo il parto, quando ormai non è più necessaria nutrire il feto.
Patologie della placenta o del cordone ombelicale possono causare encefalopatia ipossico ischemica nel neonato.
Prolasso del cordone ombelicale: definizione
Per prolasso del funicolo si intende la presenza di una o più anse del funicolo davanti alla testa fetale, quando le membrane amniocoriali sono rotte.
Quando si parla di procidenza di funicolo, si intende la presenza di uno o più anse davanti alla testa fetale ma con le membrane integre.
Il prolasso può essere definito “occulto” quando il funicolo non si trova davanti alla testa fetale ma al lato, tra la testa e la parete laterale del canale del parto.
Il prolasso può essere di vario grado in base alla porzione di funicolo che si trova in vagina: primo grado se il funicolo è davanti alla testa ma non scende in vagina, secondo grado se scende in vagina e terzo grado se fuoriesce anche dalla vagina.
Il prolasso è rischioso per la salute del feto perché il cordone con le contrazioni e la discesa della testa viene compresso tra la testa e le pareti del canale vaginale. La compressione del funicolo provoca il blocco totale o la parziale riduzione del flusso di sangue che scorre dal feto alla mamma e viceversa.
La carenza o mancanza totale di sangue ossigenato provoca gravi danni cerebrali al feto. La sofferenza fetale dipende dalla forza con la quale il cordone viene compresso e dalla durata della compressione.
Il prolasso del funicolo è una complicanza molto rara, nelle gravidanze fisiologiche si calcolano 0,5 prolassi ogni 100 nascite.
La diagnosi di prolasso può essere eseguita attraverso la visita ginecologica, di fronte alle dita esploratrici dell’ostetrica o del medico anziché la testa fetale si trova il cordone ombelicale che ha una consistenza morbida difficilmente confondibile.
Se il cordone viene compresso e al feto arriva poco ossigeno, si può riconoscere la sofferenza fetale dalle decelerazioni del battito cardiaco, visibili nel tracciato. Non appena si diagnostica il prolasso bisogna liberare il cordone e impedire che questo venga compresso.
Il metodo più efficace per evitare la compressione del funicolo è il sollevamento della testa fetale con le dita, del professionista che ha visitato, introdotte in vagina. La testa dovrebbe essere tenuta in alto sino al momento del parto, che avverrà ovviamente attraverso il taglio cesareo. Ci sono delle situazioni in cui il team ritiene possibile il sollevamento del cordone ombelicale e il tentativo di parto spontaneo una volta risollevato il cordone. Ma normalmente si esegue il taglio cesareo in emergenza.
Quali possono essere le cause del prolasso del cordone ombelicale
Le cause del prolasso possono essere varie, si distinguono in cause che dipendono dal feto, quelle che dipendono dalla mamma o dagli annessi fetali (placenta, cordone ombelicale, liquido amniotico).
Anche l’intervento ostetrico di rottura artificiale delle membrane, se questa non viene eseguita nel giusto momento, può essere la causa scatenante del prolasso di funicolo.
Tra le cause più frequenti di prolasso si possono elencare:
A) volume eccessivo di liquido amniotico: definito in termini medici come “Polidramnios” è la quantità di liquido superiore a quella normale. Il liquido amniotico eccessivo può comportare un posizionamento anomalo del feto e dunque questo può aumentare la possibilità che si verifichi il prolasso di funicolo quando le membrane si rompono;
B) rottura delle membrane amniocoriali: comunemente definita “rottura delle acque” è la lacerazione delle membrane amniocoriali che avvolgono il feto e il liquido amniotico. In medicina viene definita amnioressi e può essere spontanea o artificiale, ovvero il medico o l’ostetrica provocano la rottura delle membrane.
La rottura delle membrane avviene fisiologicamente durante il travaglio quando la testa del feto è bene incanalata nel canale del parto, le membrane potrebbero anche non rompersi sino al parto e questa situazione è del tutto fisiologica.
Qualora le membrane si rompessero prima del travaglio o prima della 37° settimana (rottura prematura delle membrane amniocoriali), il feto si trova in una condizione di rischio perché il liquido amniotico è importante per la sua crescita e lo protegge dalle infezioni.
Con le membrane rotte il rischio di contagio è maggiore perché il feto comunica apertamente con la vagina nel punto in cui le membrane sono rotte. Inoltre, il rischio è dovuto al fatto che se le membrane si rompono quando la testa del feto è molto in alto e non si è ancora incanalata nel canale del parto, potrebbe verificarsi il prolasso del funicolo perché tra la testa e il bacino della mamma c’è molto spazio.
Dunque, l’ostetrica deve fare molta attenzione sia alla decisione di rompere le membrane artificialmente che al rischio di prolasso quando le membrane sono già rotte e la testa non è ancora posizionata bene e incanalata nel canale del parto.
L’errore del professionista che può causare il prolasso è rompere le membrane artificialmente quando non è il momento;
C) feto prematuro: il parto prematuro, avviene prima della 37° settimana di gravidanza e più grave se avviene prima della 32° settimana. Il rischio per il prolasso di funicolo è correlato al fatto che il feto è molto più piccolo rispetto alle dimensioni che avrebbe avuto a termine della gravidanza, dunque nel confrontarsi con il canale del parto potrebbe esserci troppo spazio e lo spazio in abbondanza può permettere al funicolo di prolassare nella vagina prima della testa fetale;
D) Donne pluripare: le donne che hanno già partorito almeno una volta. La possibilità di rottura delle membrane prima del tempo è maggiore nelle donne che hanno già partorito;
E) Presentazione fetale anomala: la presentazione fetale più sicura per il bambino è quella cefalica (la testa verso il basso, si affaccia in vagina e nasce per prima).
Le presentazioni diverse a quella cefalica, come le presentazioni di podice (i glutei si affacciano nel canale del parto) o quelle trasverse, aumentano il rischio che si verifichi il prolasso di funicolo;
F) il canale del parto ha già accolto un precedente travaglio e parto, dunque lo spazio a disposizione per il feto è maggiore, e potrebbe per questo verificarsi con più probabilità il prolasso;
G) gravidanze gemellari: nelle gravidanze multiple (due o più feti) il rischio nel parto spontaneo è correlato al secondo feto. Dopo la nascita del primo feto, il secondo feto potrebbe posizionarsi in modo anomalo e dunque la sua nascita potrebbe subire delle complicanze come il prolasso del funicolo.
È bene che tutti i fattori di rischio vengano considerati dal team che segue la donna in travaglio, in modo da essere pronti per intervenire nel caso in cui si presenti l’emergenza. È importante fare attenzione quando si rompono le membrane in modo artificiale, normalmente il medico o l’ostetrica quando visitano la donna riescono a capire se lo stadio del travaglio è favorevole alla rottura delle membrane.
Quando si rompono artificialmente le membrane lo si fa per velocizzare il travaglio e per aiutare la discesa della testa. L’operatore deve farlo nel giusto modo per evitare errori e causare il prolasso del funicolo.
Qualora si verificasse il prolasso, esistono delle manovre che l’operatore deve attuare per impedire la compressione del funicolo tra la testa del feto e il canale del parto. A volte può ritenersi necessaria l’estrazione del feto attraverso la ventosa ostetrica o il forcipe per velocizzare il parto.
Il forcipe è uno strumento ormai obsoleto e in disuso nella maggior parte dei reparti di maternità perché si associa a gravi danni per il feto alla nascita e a possibili emorragie intracraniche (ovvero sanguinamenti massivi).
Giri di funicolo attorno al collo del feto
La presenza attorno al collo ed al corpo del feto di giri di cordone ombelicale è molto frequente, si calcolano circa 20 casi di giro di funicolo attorno al collo ogni 100 neonati.
Normalmente il giro di funicolo è uno, ma possono esserci anche due, tre o più giri attorno al collo, attorno al petto (a bandoliera), attorno al tronco o agli arti.
I giri di cordone normalmente si formano a causa dei movimenti continui del feto. I giri di cordone potrebbero essere correlati all’eccessiva lunghezza del cordone oppure all’eccessiva quantità di liquido amniotico, che comporta continui movimenti del feto nel grembo materno.
I giri di cordone possono essere rilevati tramite l’ecografia, ma la sua diagnosi non è necessaria, potrebbe solo essere d’aiuto per gli operatori sanitari che seguono il travaglio, per capire quale potrebbe essere la causa di possibili decelerazioni del battito fetale.
Tuttavia, le evidenze scientifiche dimostrano che i giri di funicolo si associano raramente a danni per il feto.
In alcuni casi i giri di cordone possono ostacolare la circolazione del sangue nei vasi sanguigni e causare deficit di ossigeno al feto, i modi attraverso i quali questo avviene sono:
- il sangue che scorre nelle grosse vene del collo può trovare difficoltà a raggiungere il cervello a causa della compressione del funicolo attorno al collo;
- se la gelatina di Wharton (che circonda il cordone ombelicale) non è abbastanza spessa, questo comporta maggiore compressione sui vasi ombelicali;
- si possono verificare delle alterazioni emodinamiche dovute al fatto che il sangue si accumula a livello placentare e non riesce a scorrere nei vasi del cordone;
- a causa della compressione del funicolo a livello dei giri di cordone, il sangue trova difficoltà a scorrere nell’arterie ombelicali e nella vena
La compressione del cordone ombelicale come causa di sofferenza fetale
La compressione del cordone ombelicale potrebbe essere responsabile della sofferenza fetale, rilevabile nel tracciato dalle decelerazioni del battito cardiaco fetale.
Il medico e l’ostetrica durante il parto devono fare attenzione non appena si accorgono dei giri di cordone attorno al collo e alla nascita liberare il collo del bambino con cautela, evitando di causare dei danni da stiramento del cordone.
Può capitare che se il cordone è troppo attorcigliato attorno al collo, l’ostetrica debba recidere il cordone tra due pinze, non appena nasce la testa, per permettere la nascita del resto del corpo del bambino.
Se la sofferenza fetale è troppo grave e le decelerazioni del feto si aggravano il medico deve eseguire tempestivamente il taglio cesareo per evitare il danno cerebrale del neonato.
Normalmente se i giri di cordone attorno al collo impediscono al sangue di arrivare al feto, l’ostetrica si accorge poiché nel tracciato cardiotocografico si rilevano delle anomalie nel battito cardiaco del feto.
L’equipe deve eseguire il taglio cesareo di emergenza nel minor tempo possibile, l’errore nel diagnosticare la sofferenza fetale o nel ritardare il taglio cesareo potrebbe causare gravi complicanze per il neonato.
Tra le complicanze più comuni che derivano dalla mancanza di sangue ossigenato al cervello si devono considerare: la paralisi cerebrale infantile, l’encefalopatia ipossico-ischemica sino ad arrivare alla possibile morte del neonato.
Fattori che possono causare la formazione dei giri di cordone attorno al collo del neonato
I giri di cordone attorno al collo sembrerebbero essere favoriti dai movimenti che il bambino compie naturalmente, che vengono anche definiti “movimenti attivi fetali”. I movimenti eccessivi del feto spesso sono correlati all’eccessiva quantità di liquido amniotico, il bambino ha troppo spazio a disposizione e per questo motivo si muove molto.
Nelle gravidanze gemellari monocoriali e monoamniotiche (i gemelli condividono una sola placenta e un solo sacco amniocoriale) i due feti hanno più probabilità di attorcigliarsi attorno al cordone ombelicale.
Inoltre, sembrerebbe che i giri di cordone attorno al collo siano favoriti anche dall’eccessiva lunghezza del cordone ombelicale, ovvero quando la lunghezza supera gli 80 cm.
Il professionista sanitario che monitora la gravidanza deve eseguire l’ecografia, per valutare gli eventuali giri di cordone attorno al collo, qualora sia presente:
- polidramnios: il volume del liquido amniotico è superiore alla norma.
- presentazioni fetali anomale;
- gravidanza gemellare, ancor più se è monocoriale e monoamniotica;
- lunghezza del cordone ombelicale superiore a 80 cm;
- deficit di crescita del feto;
- macrosomia fetale: il peso stimato del feto è superiore alla norma;
- diabete gestazionale: il peso fetale potrebbe essere anomalo.
Con l’ecografia si possono individuare i giri di cordone attorno al collo, questa diagnosi deve mettere in allerta il ginecologo e l’ostetrica durante l’impegna della testa fetale nel canale del parto e durante il periodo espulsivo (la nascita del bambino).
Ogni anomalia del tracciato deve essere presa in considerazione dall’ostetrica e allertare il medico così che il team si prepari ad un parto operativo per via vaginale (ventosa ostetrica o forcipe) o al taglio cesareo d’emergenza.
Quali sono le altre anomalie del cordone ombelicale
Le altre anomalie del cordone ombelicale possono essere:
- l’inserzione velamentosa del cordone: il funicolo non si inserisce al centro della placenta ma nelle membrane amniocoriali, questo è rischioso perché i vasi non sono protetti dalla gelatina di Wharton;
- inserzione velamentosa previa o vasi previi: i vasi del cordone ombelicale non sono inseriti al centro della placenta ma nelle membrane e attraversano la parte inferiore dell’utero dalla quale passa il bambino alla nascita;
- nodi veri di funicolo: i nodi veri si formano con i movimenti del feto, e se sono molto stretti bloccano il flusso di sangue;
- ematomi del cordone: raccolte di sangue;
- torsione del cordone: che può ostacolare il flusso di sangue;
- prolasso di funicolo;
- rottura del funicolo.
Tutte le anomalie del cordone ombelicale potrebbero causare sofferenza fetale, da cui derivano gravi danni cerebrali per il neonato.
L’ostetrica e il medico si devono accorgere della situazione poco rassicurante dalle anomalie nel tracciato, si rilevano accelerazioni e soprattutto decelerazioni del battito cardiaco fetale. Le anomalie nel battito cardiaco sono causate dal fatto che il feto si trova in debito di ossigeno e il suo cuore cerca di compensare alla mancanza di ossigeno aumentando il numero dei battiti al minuto, ma il deficit prolungato di ossigeno causa le successive decelerazioni.
I medici e le ostetriche devono avere la situazione sotto controllo per evitare la sofferenza del feto e devono agire prontamente per espletare il parto per via vaginale o con taglio cesareo per evitare i danni cerebrali del neonato, come l’encefalopatia ipossico-ischemica e la paralisi cerebrale infantile.
Placenta Previa come causa di sofferenza fetale
La Placenta Previa è una condizione patologica caratterizzata dall’inserzione della placenta a livello del segmento inferiore dell’utero, ovvero la parte inferiore e terminale dell’utero che si affaccia in vagina e che si dilata durante il travaglio per permettere la nascita del feto. La placenta previa deriva da un’anomalia nell’annidamento dell’ovocita o del meccanismo di formazione della placenta.
Tradizionalmente la placenta previa può essere classificata in:
- Placenta previa centrale: la placenta ricopre l’orifizio interno del canale cervicale, ovvero la parte inferiore dell’utero. L’orifizio può essere coperto completamente (placenta previa completa) o parzialmente (placenta previa parziale);
- Placenta previa parziale: la placenta si estende sul segmento uterino interiore sino a 2-3 cm o meno dal canale cervicale;
- Placenta previa marginale: la placenta dista 3 cm o più dall’orifizio uterino interno, dunque non tocca l’orifizio.
Diagnosi e trattamento della placenta previa per evitare sofferenza fetale
Il riconoscimento della placenta previa viene fatto tramite l’ecografia, la diagnosi esatta può derivare solo dall’esecuzione di diverse ecografie a distanza di qualche settimana. È importante l’ecografia dopo la 20° settimana perché di solito la placenta, se è previa prima della 20esima settimana, nelle settimane successive potrebbe esser più lontana dall’orifizio uterino interno.
L’obiettivo nel trattamento è la prevenzione dei danni e della morte della mamma e del feto. La placenta previa potrebbe causare dei sanguinamenti, il medico deve monitorare l’entità dell’emorragia, l’anemizzazione della donna e l’età gestazionale.
In base all’entità dell’emorragia, per evitare i danni fetali e materni si deve intervenire con l’espletamento della gravidanza.
La donna rischia complicanze dovute all’anemia, per la perdita di sangue, e il feto rischia danni cerebrali come l’encefalopatia ipossico-ischemica perché risente della riduzione di sangue nel circolo sanguigno.
L’ostetrica e il medico non devono sottoporre la donna a visita vaginale se si è fatta diagnosi di placenta previa, l’esplorazione manuale può causare delle abbondanti perdite di sangue che mettono a rischio la donna e il feto.
Il parto vaginale è proibito nella donna con placenta previa, si esegue sempre il taglio cesareo.
I professionisti sanitari non devono ritardare il taglio cesareo se la placenta causa emorragie alla donna. Inoltre, il taglio cesareo deve essere eseguito dal medico prima del travaglio e prima della dilatazione del collo dell’utero.
I medici devono valutare la correlazione tra l’emorragia e l’età gestazionale, a termine di gravidanza (37 settimane) si deve eseguire il taglio cesareo se c’è emorragia o se inizia il travaglio.
Fattori di rischio per placenta previa
I fattori che causano la placenta previa non sono del tutto conosciuti, si possono ipotizzare le varie cause:
- età della mamma avanzata;
- pluriparità: la donna ha avuto precedenti gravidanze;
- pregressa placenta previa nella gravidanza precedente;
- precedente taglio cesareo;
- revisioni della cavità uterina in seguito ad aborti;
- gravidanza gemellare;
- precedenti interventi chirurgici sull’utero o sul collo dell’utero.
Il professionista sanitario che monitora la gravidanza deve controllare le perdite della donna con placenta previa e se si presentasse l’emorragia intervenire subito per evitare i danni cerebrale del feto.
Errori medici che possono causare l’encefalopatia ipossico-ischemica in caso di placenta previa
Gli errori medici e ostetrici che possono causare l’encefalopatia ipossico-ischemica fetale sono:
- provocazione del sanguinamento da parte del professionista sanitario attraverso la visita vaginale;
- errore nell’esecuzione della diagnosi di placenta previa tramite l’ecografia;
- scorretto monitoraggio delle modifiche della posizione della placenta durante le prime settimane;
- incorretta valutazione del benessere del feto nel caso di emorragia dovuta alla placenta previa;
- ritardo nell’esecuzione del taglio cesareo;
- tentativo di far un parto per via vaginale, nonostante questo sia sconsigliato nelle donne con placenta previa.
Assistenza legale
Lo Studio legale Marzorati è specializzato in risarcimento danni da errore medico, responsabilità medica-sanitaria e segue regolarmente casi in tutta Italia.
Gli avvocati dello Studio legale Marzorati assistono in tutta Italia chi è stato vittima di malasanità, e i loro familiari. Tutelano i diritti del malato.
Se tu o un tuo familiare pensate di aver subito gravi danni per colpa di un errore medico, contattateci senza impegno, vi aiuteremo a capire se c’è stata responsabilità del medico o dell’Ospedale, se il danno era evitabile e se avete diritto a un risarcimento danni.
Con lo Studio legale Marzorati avrai un gruppo di professionisti a tua disposizione. Valuteremo senza impegno il tuo caso e ti seguiamo fino al risarcimento del danno, senza anticipare il compenso per l’avvocato, il medico legale e il medico specialista.
Premiato come Avvocato dell’Anno Responsabilità Medica Malasanità 2023, 2022 e 2021 e Studio legale Boutique d’Eccellenza dell’Anno Responsabilità Medica Malasanità 2020: Le Fonti Awards
