SPROPORZIONE FETO PELVICA
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI – AVVOCATO MALASANITÀ
Si parla di sproporzione feto pelvica, o sproporzione cefalo pelvica, quando i diametri del bacino della madre sono minori rispetto a quelli del feto.
Il bacino della donna ha la forma ad imbuto: è più largo superiormente e va restringendosi man mano si progredisce verso la sua parte inferiore.
Lo spazio interno del piccolo bacino assume la forma di un cilindro con un asse ricurvo verso l’avanti. Il limite superiore della piccola pelvi è chiamato stretto superiore o ingresso pelvico e il limite inferiore è chiamato stretto inferiore o egresso pelvico.
Cosa succede al bacino della madre al momento del parto
Fra lo stretto superiore e lo stretto inferiore vi è lo stretto medio o anche chiamato ginocchio del canale perché è in questo tratto che il bacino inizia a restringersi e il feto deve ruotare per adattarsi e progredire fino all’egresso pelvico.
I diametri dello stretto inferiore possono ampliarsi grazie alla retropulsione del coccige: il coccige viene spostato all’indietro durante il passaggio della testa del feto.
Un altro fenomeno che aiuta il passaggio del feto lungo il bacio materno è la riduzione delle dimensioni della sua testa che avviene tramite all’accavallamento delle ossa craniche grazie alle fontanelle che sono pervie.
Per questo motivo, al momento della nascita, alcuni neonati presentano la testa allungata.
I diametri del bacino materno possono pure modificarsi e ampliarsi a seconda della posizione che assume la donna.
La progressione lungo il canale del parto del feto può essere favorita dal movimento di antiversione del bacino e di nutazione del sacro (la base del sacro si sposta in basso e in avanti mentre l’apice indietro) grazie al quale il diametro dello stretto superiore diminuisce e quello dello stretto inferiore aumenta, mentre l’impegno della parte presentata (la testa del feto oltrepassa il piano dello stretto superiore) è favorito dalla retroversione del bacino che si accompagna al movimento di contro nutazione del sacro (la base del sacro si sposta avanti e indietro e l’apice in avanti e in basso); in questo caso il diametro dello stretto superiore aumenta e quello dello stretto inferiore diminuisce.
Il bacino materno, o piccola pelvi, è la regione anatomica attraverso cui il feto deve compiere tutti i movimenti che gli permettono di adattarsi al canale del parto cosi da progredire lungo di esso e, infine, essere espulso.
Cosa succede al feto in caso di sproporzione feto pelvica
Nel caso in cui vi è una sproporzione feto pelvica il feto non riesce ad attraversare il bacino materno e non riesce nemmeno a compiere quei movimenti che gli permettono di progredire lungo la pelvi, per cui l bacino materno è piccolo rispetto alle dimensioni del feto per un parto vaginale.
Se vi è sproporzione feto pelvica il travaglio di parto è prolungato proprio perché è difficile per il feto percorrere il bacino materno e, di conseguenza, il feto va in sofferenza e può andare incontro a encefalopatia ipossico ischemica, paralisi cerebrale infantile, deficit neurologici, emorragie cerebrali e morte.
Per questo motivo è necessario il taglio cesareo nel caso in cui viene diagnosticata una sproporzione feto pelvica.
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Cause di sproporzione feto pelvica
Le maggiori cause di sproporzione feto pelvica sono:
- feto macrosomico: le dimensioni del feto sono aumentate e il suo peso è maggiore di 4 kg. Il feto macrosomico è una causa di sproporzione feto pelvica perché le sue dimensioni possono essere maggiori di quelle del bacino materno perciò il suo parto per la via vaginale sarà difficoltoso. Le madri diabetiche, ma anche le madri obese (BMI > 30), hanno un rischio maggiore di avere un bambino macrosomico;
- presentazioni anomale del feto: nel caso di presentazioni anomale la testa non è completamente flessa (presentazione di faccia, presentazione di fronte, presentazioni posteriori) per cui i diametri della parte presentata fetale che devono confrontarsi con il bacino materno sono maggiori di quelli materni;
- gravidanza oltre il termine (epoca gestazionale maggiore di 42 settimane): con l’aumentare dell’età gestazionale aumentano le dimensioni del feto il quale avrà più difficoltà a progredire e a oltrepassare i vari tratti del bacino materno;
- conformazione materna: pelvi stretta, bacino piatto, bassa statura (altezza minore di 160 m). Il tipo di bacino più favorevole per il parto vaginale è la pelvi ginecoide nella quale lo stretto superiore ha una forma ellittica con diametro trasverso lievemente superiore di quello anteroposteriore. Il parto per la via vaginale è impossibile nel caso di bacino piatto (pelvi patipelloide) in quanto la sinfisi pubica e il sacro sono molto vicini; lo stretto superiore ha la forma di ellissi con il diametro trasverso che è nettamente superiore rispetto a quello anteroposteriore;
- esostosi: tumore benigno dell’osso che consiste nella crescita di escrescenze ossee le quali riducono le dimensioni della piccola pelvi
- malformazioni uterine (utero setti, utero bicorne, utero didelfo) possono causare anomalie della situazione e della presentazione del feto il quale non può progredire lungo il canale del parto;
- tumori vaginali, fibromi (tumori benigni dell’utero) riducono le dimensioni del canale molle della piccola pelvi e rappresentano, quindi, un’ostruzione al passaggio del feto.
Diagnosi di sproporzione feto pelvica
La diagnosi di sproporzione feto pelvica può essere fatta eseguendo delle misurazioni del bacino materno ma la diagnosi vera è propria si ha al momento del parto quando il feto non riesce a progredire lungo il canale del parto e il travaglio di parto, soprattutto il periodo espulsivo, è prolungato.
La pelvimetria è la tecnica che consente di misurare i diametri del bacino osseo per valutare che la forma e le dimensioni della pelvi siano adeguata al passaggio del feto.
La misurazione della pelvi può essere eseguita dall’esterno con la misurazione della losanga di Michaelis. La losanga di Michaelis si individua nella regione lombosacrale in corrispondenza delle due fossette che possono essere più o meno marcate.
Queste fossette corrispondono ai margini laterali di un rombo mentre il limite inferiore è la linea internaticale e il limite superiore è l’apofisi spinosa dell’ultima vertebra lombare dove la cute può presentare un lieve infossamento.
Unendo questi punti si forma la losanga. La diagonale orizzontale misura circa 10 cm mentre quella verticale 11 cm.
Maggiore è la distanza tra le fossette più ampia è la cavità pelvica.
Quando, invece, la pelvi è stretta le fossette sono vicini tra di loro.
La pelvimetria interna è eseguibile attraverso l’esplorazione vaginale.
La pelvimetria deve essere eseguita pure tramite la risonanza magnetica (RM) la quale permette di determinare le dimensioni del bacino e del feto, la sua posizione ed esaminare i tessuti molli della madre e del bambino.
Un altro metodo per la diagnosi della sproporzione feto pelvica è l’ecografia che permette di valutare le dimensioni del feto misurando dei parametri che permettono di definire la grandezza del feto (biometria fetale).
Dopo che questi parametri (circonferenza cranica, diametro bi parietale, lunghezza femorale e circonferenza addominale) sono stati misurati vengono inseriti all’interno delle curve di crescita di una popolazione di riferimento cosi da confrontare i valori ottenuti dalla misurazione ecografia con tali curve.
Le dimensioni del feto sono maggiori rispetto alla popolazione di riferimento quando i risultati ottenuti dalla misurazione biometrica sono maggiori del 90 percentile.
Trattamento della sproporzione feto pelvica
Per ridurre i rischi a cui la madre e il bambino possono andare incontro in caso di sproporzione feto pelvica, il trattamento prevede l’esecuzione del taglio cesareo quando il travaglio di parto non progredisce e il feto non riesce ad attraversare il bacino materno.
Il taglio cesareo dovrebbe essere eseguito quando il feto non riesce a progredire lungo il canale del parto dopo che siano passate massimo 2 ore.
A volte può essere necessario far assumere alla gravida delle posizioni che favoriscano l’ampliamento delle dimensioni del bacino affinché la testa del feto riesca a superare lo stretto superiore e a progredire fino alla sua espulsione.
Le posizioni che aumentano i diametri materni sono la posizione a carponi e la posizione accovacciata.
Errori nella gestione e complicanze perinatali in caso di sproporzione feto pelvica
Nel caso in cui vi siano dei fattori di rischio di sproporzione feto pelvica il medico e l’ostetrica devono monitorare diligentemente la gravida e il feto, in particolare durante il travaglio di parto, e se viene diagnosticata una sproporzione feto pelvica per cui il feto non riesce a progredire lungo il bacino materno deve essere immediatamente eseguito il taglio cesareo.
I danni fetali sono per lo più dovuti al travaglio prolungato. Se il travaglio è prolungato il feto va incontro a sofferenza a causa della riduzione dell’apporto di ossigeno.
La riduzione dell’ossigenazione fetale può causare deficit neurologici, encefalopatia ipossico ischemica, ritardi nello sviluppo, paralisi cerebrale infantile e trauma cranici.
Nel caso di sproporzione feto pelvica vi è anche un rischio maggiore di distocia di spalla (mancata espulsione di una o di entrambe le spalle del feto che rimangono bloccate dietro la sinfisi pubica), di lesioni del plesso brachiale e paralisi ostetrica.
Un’atra complicanza della sproporzione feto pelvico è la compressione del cordone ombelicale tra il bacino materno e le parti fetali. La compressione del cordone ombelicale può essere causa di asfissia del feto in quanto compromette il flusso di sangue ossigeno verso il compartimento fetale.
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