INFEZIONE DA HERPES SIMPLEX VIRUS IN GRAVIDANZA

Herpes in gravidanza

A riguardare direttamente la gravidanza è nello specifico l’Herpes genitale, poiché la presenza dell’infezione al momento del parto può causare il contagio da parte del bambino e determinare l’insorgenza di gravi patologie. L’infezione erpetica genitale è dovuta per circa il 15% dei casi dall’Herpes Simplex di tipo 1, mentre nella maggioranza dei casi (85% circa) è causata dell’Herpes Simplex di tipo 2.

Tipico dell’infezione da Herpes Simplex Virus è la presenza di recidive, ovvero la riattivazione del virus dopo la prima infezione. Infatti, a seguito dell’infezione primaria, il virus erpetico rimane presente nei tessuti in uno stato di latenza e si ripresenta con successivi episodi, in particolare quando il soggetto si trova in una condizione di indebolimento del sistema immunitario, come può accadere a causa di alcune patologie o semplicemente in presenza di stress.

Le manifestazioni successive dell’infezione sono in genere meno eclatanti rispetto all’episodio primario e provocano sintomi minori che talvolta possono non essere riconosciuti e quindi non trattati.

Rischio di trasmissione dell’Herpes Simplex Virus in gravidanza

Il rischio di trasmissione al neonato dell’infezione da Herpes Simplex Virus al momento del parto è determinato da alcuni fattori, quali:

• infezione primaria o ricorrente: l’infezione primaria ha maggiore possibilità di essere trasmessa rispetto all’infezione recidivante;
• la tipologia del parto: l’esecuzione di un taglio cesareo riduce drasticamente il rischio di trasmissione dell’infezione al neonato rispetto al parto per via vaginale;
• il periodo di tempo che intercorre tra la rottura delle membrane amniocoriali e la nascita del bambino: in presenza di “rottura delle acque” la possibilità di contagio aumenta con l’aumentare del tempo trascorso prima del parto, poiché il bambino non possiede più la protezione delle membrane;
• l’impiego di un monitoraggio del benessere fetale invasivo: il monitoraggio del benessere fetale tramite prelievo dallo scalpo aumenta drasticamente la possibilità di contagio a causa della piccola ferita che si provoca sulla testa del bambino

Solo in rari casi l’infezione da Herpes Simplex Virus può trasmettersi al feto per via transplacentare, ovvero attraversando la placenta durante la gravidanza.

In caso di infezione primaria contratta verso il termine della gravidanza, il rischio di trasmissione dell’infezione da Herpes Simplex al neonato è decisamente alto (30-50% circa); questa possibilità è invece minore se si manifesta un’infezione recidivante durante la gravidanza o intorno al termine della gestazione.

Lo screening per l’infezione da Herpes Simplex Virus non è raccomandato di routine a tutta la popolazione ma va riservato ai casi clinici sospetti. Per diagnosticare se l’infezione presente è di tipo primario o se è un episodio ricorrente ci si affida in genere all’anamnesi, ovvero si domanda alla donna se vi fossero stati episodi precedenti di infezione da Herpes Simplex Virus o se avesse già manifestato in passato sintomi simili.

Tuttavia, dal momento che non sempre l’infezione erpetica mostra sintomi evidenti o facilmente distinguibili, può non essere facile distinguere la tipologia di infezione. In caso di dubbio, l’esecuzione di un test ematologico con il dosaggio delle immunoglobuline può risolvere il dubbio, consentire di riconoscere più facilmente il tipo di rischio a cui il feto è esposto e considerare quali scelte assistenziali possono essere maggiormente consigliate nel singolo caso.

Prevenzione dell’Herpes Simplex Virus in gravidanza

La prevenzione delle infezioni neonatali da Herpes Simplex Virus si effettua cercando di evitare le infezioni primarie in gravidanza e prevenendo il contagio del neonato in caso l’infezione sia presente.

Per evitare una prima infezione da Herpes Simplex Virus è necessario identificare le situazioni a rischio, ovvero riconoscere le donne a maggiore rischio di contrarre la patologia.

In particolare, nel caso in cui il partner abbia contratto l’infezione da Herpes Simplex Virus o se si sospetta una possibile presenza del virus va consigliata l’astensione dai rapporti sessuali per evitare il contagio in gravidanza soprattutto nel corso del terzo trimestre di gestazione.

Quando si verifica un’infezione primaria in gravidanza, l’esecuzione di ecografie seriate può aiutare ad escludere le complicanze fetali dovute ad una possibile trasmissione transplacentare.

Nel caso in cui si diagnostichi un’infezione primaria in prossimità del parto o nelle sei settimane precedenti alla nascita è raccomandata l’esecuzione del taglio cesareo, per impedire il contatto del bambino con le lesioni dei genitali.

In presenza invece di una recidiva da Herpes Simplex Virus a termine di gravidanza, non sono ancora stati effettuati studi che garantiscano migliori esiti in caso di taglio cesareo rispetto al parto per via vaginale, quindi non si raccomanda l’esecuzione dell’intervento chirurgico di routine, ma si consiglia la valutazione del singolo caso bilanciando i rischi di infezione neonatali con i rischi materni e fetali previsti dal taglio cesareo. In ogni caso è fondamentale ricordare alla donna che l’esecuzione del taglio cesareo non esclude completamente la possibilità di contagio.

Se si decide per il parto per via vaginale è fondamentale considerare e che il rischio di infezione fetale è direttamente correlato alla durata del travaglio e al tempo che intercorre tra la rottura delle membrane amniocoriali e il parto.

Il monitoraggio invasivo del benessere fetale in travaglio è controindicato a causa del maggiore rischio di contagio che comporta. L’amnioressi, ovvero la rottura artificiale delle membrane amniocoriali tramite uno specifico strumento al fine di accelerare l’evoluzione del travaglio, andrebbe evitata a causa del maggiore rischio di contagio in presenza di rottura delle membrane per un lungo periodo.

Va ricordato che l’allattamento al seno non è controindicato in caso di infezione materna da Herpes Simplex Virus labiale o genitale; l’allattamento va incoraggiato e la donna va informata su quali misure igieniche adottare per evitare il contagio del bambino.

Nel caso siano presenti lesioni erpetiche sul capezzolo, l’allattamento va evitato a causa dell’elevata possibilità di contagio, in particolare se il neonato è prematuro o immunodepresso.

Dopo la nascita è opportuno informare la donna con infezione da Herpes Simplex Virus labiale di fare attenzione a evitare i baci e gli scambi si saliva con il piccolo (ad esempio non tenere in bocca il succhiotto del neonato o il biberon).

In caso di neonato con infezione da Herpes Simplex Virus, deve essere posta attenzione da parte degli operatori sanitari e non diffondere il contagio ad altri neonati, in particolare nei reparti di Terapia Intensiva Neonatale.

Terapia in caso di Herpes Simplex Virus in gravidanza

Il farmaco più frequentemente utilizzato in caso di infezione da Herpes Simplex Virus è l’Acyclovir, che contrasta l’azione del virus e accelera la guarigione.

Gli studi sull’utilizzo di questo farmaco mostrano sicurezza nell’utilizzo verso il termine di gravidanza, mentre non vi sono studi conclusivi sulla sicurezza nell’impiego dell’Acyclovir nelle prime fasi della gravidanza.

L’azione dell’Acyclovir porta ad una riduzione dei sintomi, in particolare in presenza di lezioni dei genitali, ma non permette una totale guarigione dall’infezione.

Il Valacyclovir viene talvolta utilizzato in caso di infezione primaria in gravidanza o infezione ricorrente verso il termine della gestazione, ma la sua sicurezza in gravidanza non è ancora stata completamente confermata.

Altri farmaci comunemente usati nel trattamento dell’Herpes Simplex Virus fuori dalla gravidanza non sono stati studiati nel loro impiego durante la gestazione.

Trasmissione al neonato dell’Herpes Simplex Virus

L’infezione da Herpes Simplex Virus può essere contratta dal neonato in particolar modo dalle lesioni sui genitali della madre, ma in rari casi può essere dovuta ad un passaggio transplacentare.

L’infezione può essere di tipo localizzato e colpire la cute, gli occhi e la zona orale; in generale questa tipologia è di minore gravità per il neonato, ma tende a recidivare provocando ad esempio cheratiti erpetiche ricorrenti.

In altri casi l’infezione può colpire il sistema nervoso del neonato provocando encefaliti gravi; in questo caso l’infezione può essere anche associata o meno a lesioni della cute, della bocca o degli occhi.

Un’altra forma di infezione erpetica neonatale è l’infezione disseminata, che coinvolge gli organi interni del neonato provocando severi danni, come ad esempio epatiti o polmoniti, manifestando sintomi gravi come convulsioni e disturbi respiratori.

La manifestazione di un’infezione disseminata, come nel caso dell’encefalite, è associata ad una mortalità elevata, in particolare se non viene trattata tempestivamente.

Complicanze causate dall’Herpes Simplex Virus

La possibilità di un’infezione fetale da Herpes Simplex Virus è ridotta, ma quando avviene può influire enormemente sullo sviluppo del feto, determinando complicanze gravi quali:

• idrocefalia;
• ventricolomegalia;
• microcefalia;
• calcificazioni intra craniche;
• cataratta;
• microftalmia;
• epatomegalia e splenomegalia;
• ipoplasia degli arti;
• IUGR (restrizione della crescita intrauterina);
• idrope fetale.

La possibilità di un’infezione neonatale, contratta tramite il parto, è maggiore rispetto a quella di un’infezione fetale.

Le possibili complicanze del contagio neonatale sono strettamente collegate al tipo di infezione presentata (infezione localizzata, infezione del sistema nervoso o infezione disseminata), ma prevedono in generale:

• encefalopatia;
• lesione agli organi interni (molto frequentemente viene coinvolto il fegato);
• polmonite;
• CID (coagulazione intravasale disseminata);
• cheratocongiuntivite erpetica.

Anche in questa fase diagnostica molto delicata potrebbero purtroppo verificarsi errori medici dell’Ospedale o della Clinica o della Casa di cura, bisognerà valutare l’eventuale colpa ed inoltre comprendere se il danno era o meno evitabile.

Sintomi dell’infezione da Herpes Simplex Virus nel neonato

I sintomi più facilmente osservabili dell’infezione da Herpes Simplex Virus sono quelli locali, a livello della cute, degli occhi e della bocca del neonato.

In genere questi si presentano nel corso della prima settimana di vita, ma possono comparire anche successivamente.

I sintomi dell’infezione disseminata o dell’encefalite sono più generali e aspecifici, provocando spesso un dubbio diagnostico e determinando la necessità di fare una diagnosi differenziale per escludere altre patologie neonatali con un esordio simile.

In generale, il contagio neonatale da Herpes Simplex Virus può manifestarsi con:

• comparsa di vescicole a livello della cute, degli occhi e della zona orale;
• iperpiressia (febbre elevata);
• vomito e difficoltà all’alimentazione;
• pianto inconsolabile;
• rigidità muscolare o paralisi;

Diagnosi dell’infezione da Herpes Simplex Virus

È fondamentale diagnosticare tempestivamente questa patologia, perché l’infezione non trattata ha un tasso di mortalità molto elevato e anche la sopravvivenza, in assenza di un trattamento, è associata a esiti gravi sullo sviluppo del bambino.

La diagnosi di encefalite da Herpes Simplex Virus si fa tramite la risonanza magnetica per immagini e la puntura lombare. La risonanza magnetica (RM) permette di identificare la presenza di anomalie nell’encefalo e di distinguere da altre possibili patologie che potrebbero determinare sintomi simili.

La puntura lombare, detta anche rachicentesi, è un metodo diagnostico invasivo che prevede il prelievo di liquido cerebrospinale tramite l’inserimento di un ago nella regione lombare della colonna vertebrale, al fine di analizzare il campione e identificare la presenza di un’infezione ed identificare l’agente responsabile.

La puntura lombare è una procedura che va effettuata con delicatezza e in regime di sterilità, poiché a questa tecnica sono associate complicanze anche gravi. I genitori del neonato devono essere informati sui rischi della procedura e dare il loro consenso all’esecuzione. Il prelievo di un campione di sangue dal neonato consente la ricerca di immunoglobuline specifiche contro Herpes Simplex Virus consentendo di riconoscere la presenza del virus nell’organismo del bambino.

In caso si sospetti una possibile infezione intraparto da Herpes Simplex Virus è opportuno sottoporre il neonato a un monitoraggio più intenso per distinguere rapidamente i presunti segni di un’infezione da Herpes Simplex Virus e sottoporre tempestivamente il bambino a test diagnostici.

Trattamento dell’infezione neonatale da Herpes Simplex Virus

In caso di diagnosi di infezione neonatale da Herpes Simplex Virus con diffusione al sistema nervoso o infezione disseminata è suggerito il trattamento con Acyclovir per via endovenosa per ridurre le complicanze e la mortalità.

In caso di infezione localizzata si somministra comunque l’Acyclovir ma è sufficiente un periodo inferiore. Se avviene un parto per via vaginale in presenza di evidenti lesioni da Herpes Simplex Virus può essere considerata la somministrazione di Acyclovir preventiva.

Al trattamento dell’infezione in sé va associata una terapia complementare per trattare i disturbi correlati, come il supporto ventilatorio in caso di difficoltà respiratorie, la somministrazione di liquidi endovena, l’alimentazione, il controllo delle convulsioni e il trattamento per la cheratocongiuntivite.

L’encefalite neonatale da Herpes Simplex Virus

L’encefalite virale è una patologia determinata da un processo infiammatorio che colpisce l’encefalo ed è dovuta ad un’infezione da parte di un virus; i virus non sono gli unici agenti patogeni che possono determinare un’encefalite, ma anche altri microorganismi come batteri, funghi o parassiti possono esserne responsabili.

Tra i virus maggiormente coinvolti nei casi di encefalite neonatale vi è il Cytomegalovirus e la Varicella Zooster, ma l’Herpes Simplex è tra i più frequenti responsabili della patologia nei neonati.

Quando l’infezione da Herpes Simplex Virus che si propaga raggiungendo la zona cerebrale può determinare gravi complicanze nella vita futura del neonato e fino a provocarne anche il decesso.

L’encefalite neonatale si manifesta con sintomi aspecifici, in comune con altre patologie neurologiche o complicanze del parto, quali:

• convulsioni;
• tremori;
• letargia;
• irritabilità e pianto inconsolabile;
• difficoltà ad alimentarsi;
• instabilità termica;
• gonfiore della fontanella.

Questi sintomi possono essere associati o meno a lesioni della cute, della bocca o degli occhi, che rendono più facile la diagnosi dell’infezione da Herpes Simplex Virus.

La diagnosi si effettua mediante il prelievo ematico e il prelievo di liquido cerebro-spinale tramite puntura lombare

Il trattamento dell’encefalite da Herpes Simplex Virus viene effettuato tramite la somministrazione di Acyclovir endovena per tre settimane, ma questa terapia inibisce solamente l’azione del virus e non offre una completa guarigione, mantenendo quindi un certo numero di caso con esito estremamente avverso.

La mortalità neonatale in caso di encefalite da Herpes Simplex Virus in assenza di un trattamento valido è estremamente elevata, pari a circa il 50% dei casi; per quanto riguarda i neonati che guariscono spontaneamente dall’infezione, la maggioranza porta danni cerebrali gravi e permanenti.

Se il neonato viene trattato, la mortalità rimane comunque notevole, pari a circa un quarto dei casi, mentre circa la metà dei sopravvissuti presenta sequele cerebrali permanenti. Se all’infezione cerebrale di associa l’infezione disseminata, la prognosi del neonato è ulteriormente peggiorata.