INFEZIONI STAFILOCOCCICHE NEONATALI

Una barriera per la colonizzazione è rappresentata dalla cute e dalle mucose le quali rappresentano una vera e propria difesa contro l’infezione per cui una mancata integrità della cute, la presenza di lesioni, l’uso di cateteri vascolari, il danno dell’epitelio polmonare aumentano il rischio di infezione.

Gli stafilococchi coagulasi negativi sono invece i CONS che costituiscono un gruppo eterogeneo di 32 microrganismi, 15 dei quali si ritrovano nella flora dell’organismo umano.

Le infezioni stafilococciche nel neonato e complicanze

I neonati a rischio di infezione da stafilococchi sono:

• i nati prima del termine della gravidanza;
• il basso peso alla nascita;
• i bambini con una riduzione delle difese immunitarie;
• i neonati con infezione da HIV;
• i bambini con malformazioni congenite;
• la mamma ha sofferto di preeclampsia in gravidanza;
• neonati ricoverati in terapia intensiva neonatale;
• neonati sottoposti a ventilazione meccanica;
• uso di cateteri centrali intravenosi;
• terapia antibiotica prolungata nel tempo;
• chirurgia e altre procedure che alterano l’integrità della cute e delle mucose.

La colonizzazione avviene nei primi giorni di vita del neonato a livello del moncone ombelicale, delle narici, del retto e della cute. Dalla colonizzazione si può passare all’infezione, ciò dipende dai fattori intrinsechi del neonato come il sistema immunitario e dalle caratteristiche del batterio responsabile.

I neonati più a rischio di contrarre l’infezione da stafilococchi sono i nati prematuri e quelli sottoposti a ventilazione meccanica, tecnica che provoca un danno all’epitelio del polmone. Sono anche a rischio quei neonati che hanno dei cateteri intravascolari, condizioni che favoriscono la penetrazione dei germi nei tessuti profondi e da qui alla circolazione sanguigna: ciò aumenta la vulnerabilità dei neonati all’infezione.

Quando si presentano fattori di rischio, il pediatra, il neonatologo e, più in generale, il personale dell’ospedale devono essere più attenti nella profilassi preventiva e nella prescrizione di esami di controllo e potrebbero purtroppo verificarsi errori medici. L’eventuale colpa e responsabilità – per la mancata o ritardata individuazione della malattia/patologia o per l’errato trattamento della stessa – deve essere verificata in modo approfondito così come la possibile insorgenza di danni, valutando e questi potessero essere o meno evitati.

L’infezione da stafilococchi può anche essere trasmessa da mamma a bambino durante la gravidanza o al momento del parto.

Lo stafilococco aureus determina delle infezioni suppurative che possono essere sia delle forme localizzate a cute e mucose sia forme invasive come la staphylococcal scalded skin syndrome. Tale sindrome è caratterizzata da un eritema generalizzato sulla pelle sulla quale si sviluppano delle bolle che in seguito si rompono e ne consegue una desquamazione diffusa dell’epidermide. Più frequentemente viene colpita la faccia ma anche il collo, le ascelle e il perineo.

Lo stafilococco aureus resistente alla meticillina (MRSA) è responsabile della polmonite che si manifesta nel neonato entro il primo anno di vita.

Lo stafilococco può inoltre provocare le seguenti complicanze:

• osteomielite: processo infettivo che interessa le ossa. È favorita dalle manovre diagnostiche e assistenziali come la caterizzazione dei vasi ombelicale o il posizionamento di accessi vascolari. Tali procedure favoriscono la diffusione del batterio attraverso il sangue fino a giungere alle ossa che nel neonato è molto vascolarizzato. L’osteomielite può determinare artrite settica;
• endocardite: infezione del tessuto cardiaco che può portare all’arresto cardiaco;
• enterocolite: infezione dell’epitelio dell’intestino che può essere conseguente all’utilizzo di sondini naso gastrici;
• sepsi: infezione che coinvolge tutto l’organismo che se non riconosciuta e trattata tempestivamente esita in tempi brevi nella morte del neonato;
• sequele neurologiche a lungo termine;
• patologia polmonare cronica.

Una diagnosi esatta e veloce deve essere effettuata dai medici, in caso contrario potrebbero esserci anche gravi complicanze e danni per il paziente: tra questi il danno biologico per la lesione all’integrità psico-fisica del danneggiato (con la quantificazione dell’invalidità permanente e temporanea), il quale potrà essere anche personalizzato in relazione, per esempio, all’età ed ai cambiamenti che subiranno lo stile di vita del bambino e della famiglia

L’importanza della prevenzione delle infezioni stafilococciche

Considerando l’elevata prevalenza delle infezioni stafilococciche in ambiente ospedaliero, la quale è correlata ad un alto tasso di mortalità neonatale, è fondamentale la costante applicazione di misure di controllo al fine di prevenire queste infezioni.

Bisogna quindi:

• ridurre la durata di ospedalizzazione e dimettere il paziente in buone condizioni di salute,
• evitare il trattamento antibiotico prolungato utilizzando gli antibiotici in maniera appropriata
• evitare gli interventi chirurgici non necessari
• evitare lo stretto contatto con i soggetti positivi per le infezioni da stafilococchi.

Devono essere utilizzate le adeguate misure igieniche come il frequente lavaggio delle mani e il cambio dei guanti. Il personale sanitario, spesso, senza rendersi conto, trasporta gli stafilococchi e può trasmetterli ai neonati durante le procedure assistenziali se non utilizza gli appositi dispositivi di protezione individuale o se non esegue il corretto lavaggio delle mani prima e dopo il contatto con il neonato.

L’infezione può essere anche trasmessa attraverso degli strumenti contaminati per questo è necessaria la disinfezione dopo l’utilizzo di questi strumenti.

Durante il posizionamento dei cateteri venosi, del sondino nasogastrico e qualsiasi altra procedura assistenziale devono essere rispettati dei protocolli antisettici che consistono nella corretta disinfezione o lavaggio delle mani, nell’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale e di strumenti sterili. Se questi protocolli non vengono seguiti il neonato è suscettibile all’infezione.

La diagnosi e trattamento delle infezioni stafilococciche nel neonato

La diagnosi prevede l’esecuzione di colture dopo aver raccolto del materiale sul neonato attraverso un tampone nasale o rettale, ombelicale, faringeo e oculare.

I neonati con colture positive ma senza segni clinici di infezione si considerano colonizzati mentre i neonati infetti sono quelli le cui colture del sangue, ascessi e liquor risultano essere positive e presentano anche dei segni clinici di infezione.

Attraverso la tecnica della PCR è possibile determinare il DNA dell’agente patogeno.

Il gold standard per la diagnosi dell’infezione da stafilococco è l’emocoltura che consiste in un prelievo di sangue venoso il quale viene messo in coltura in modo tale da isolare il batterio responsabile dell’infezione. Sull’emocoltura può essere anche eseguito l’antibiogramma che indica la sensibilità e la resistenza del batterio a determinati antibiotici. Grazie all’antibiogramma è possibile scegliere una terapia antibiotica mirata ed efficace contro l’agente patogeno che ha provocato l’infezione.

Per quanto riguarda le manifestazioni eritematose della cute tipiche dello stafilococco aureus possono essere trattate con creme alla sufadiazina d’argento e si rende necessaria un’idratazione adeguata per via endovenosa; inoltre il neonato deve essere messo in incubatrice al fine di controllare la temperatura corporea.

Il trattamento delle infezioni stafilococciche nel neonato

La prima cosa che medici, infermieri, neonatologi, ostetriche devono fare per limitare i danni conseguenti all’infezione da stafilococco è la prevenzione che prevede:

• lavaggio delle mani e frequente cambio dei guanti;
• utilizzo di protocolli antisettici durante le procedure invasive;
• evitare l’ospedalizzazione prolungata poiché espone ulteriormente il neonato al rischio di contratte le infezioni, soprattutto quelle correlate all’assistenza;
• adeguato utilizzo degli antibiotici.

Queste misure preventive devono essere applicate in maniera costante e la loro mancata applicazione rappresenta un errore. Considerando il fatto che il personale sanitario può essere responsabile della trasmissione del microrganismo patogeno, ogni qualvolta che si presta assistenza al neonato si deve praticare la disinfezione o il lavaggio delle mani e devono essere indossati i guanti. Devono essere disinfettati tutti gli strumenti e le superfici che sono venute a contatto con il neonato infetto prima di essere utilizzati per altri neonati.

L’ospedalizzazione prolungata, se non necessaria, deve essere evitata poiché gli stafilococchi proliferano anche negli ospedali, soprattutto la forma MRSA, e possono essere trasmessi tramite il contatto diretto con gli operatori o con strumenti infetti. Meno frequentemente il contagio avviene tramite inalazione di goccioline in seguito a starnuti, sbadigli, o tosse di soggetti infetti per questo motivo i neonati con infezione stafilococcica devono essere isolati.

Al fine di prevenire il contagio, inoltre, le ferite devono essere mantenute pulite eseguendo periodiche medicazioni poiché possono rappresentare una posta di ingresso per i microrganismi patogeni.

L’inadeguatezza dell’attività assistenziale prestata al neonato può essere la causa dell’infezione; la colpa della trasmissione dell’infezione sarà quindi imputabile agli operatori sanitari che non hanno utilizzato le dovute misure igieniche e alla struttura ospedaliera la quale deve dimostrare di aver agito in coerenza a quanto previsto dai protocolli per essere esente da responsabilità.

Davanti a simili situazioni potrebbe essere utile rivolgersi ad un avvocato o a uno studio legale esperti di malasanità e di risarcimento danni per responsabilità e colpa medica al fine di avere un’assistenza sulle procedure da seguire.

Il neonatologo deve riconoscere un’infezione da stafilococco e in caso di sospetto deve eseguire le colture al fine di identificare il batterio responsabile dell’infezione e individuare un trattamento mirato.

Si rende necessario un approccio multidisciplinare il neonato che vede coinvolto oltre al neonatologo anche l’infettivologo.

Per la scelta della terapia empirica iniziare è fondamentale conoscere gli stafilococchi resistenti e sensibili alla meticillina.

Oltre al trattamento antibiotico il neonatologo, al fine di trattare questa infezione, deve anche provvedere alla rimozione di materiali estranei che possono essere potenzialmente infetti come i cateteri e i drenaggi.

Come prevenire le infezioni da stafilococchi

Le infezioni da stafilococchi possono essere prevenute adottando dei semplici accorgimenti e di adeguate norme igieniche, sia da parte del personale sanitario che dal paziente.

Le misure preventive per evitare le infezioni da stafilococchi, non solo nei neonati ma anche negli adulti, sono:

• disinfezione si presidi, strumenti e superfici;
• sanificazione degli ambienti;
• lavare accuratamente le mani soprattutto dopo aver avuto contatti con soggetti o oggetti infetti;
• mantenere le ferite pulite, asciutte e coperte. Se la medicazione della ferita è sporca si deve sostituire con una pulita. La biancheria o altro materiale con la quale viene pulita o asciutta la ferita non deve essere riutilizzata;
• evitare di condividere oggetti personali come spazzolini, asciugamani, bicchieri, rasoi, fazzoletti e biancheria;
• non toccare l’area infetta per non trasmettere l’infezione ad altre aree del corpo o ad altre persone;
• cucinare e conservare correttamente il cibo.

Un’altra misura preventiva che viene utilizzata in ospedale al momento del ricovero, soprattutto a coloro che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici invasivi o che hanno avuto una pregressa infezione, allo scopo di diagnosticare e trattare precocemente un’infezione da stafilococchi è lo screening per MRSA che va a ricercare lo stafilococco aureus resistente alla meticillina.

Dopo aver individuato il paziente con un’infezione sostenuta da MRSA il personale sanitario, al fine di prevenire la diffusione dell’infezione, deve provvedere a:

• isolare il paziente con infezione da stafilococco in una stanza singola;
• pulizia e decontaminazione degli ambienti attorno al paziente infetto;
• eliminare lo stafilococco preferibilmente prima di interventi chirurgici invasivi;
• frequente lavaggio delle mani e utilizzo di dispositivi di protezione individuale.