POLMONITE NEL NEONATO

Le cause della polmonite nel neonato e quadro clinico

Trasmissione della polmonite durante la gravidanza: il batterio responsabile della polmonite può essere contratto dal neonato durante la gravidanza, al momento del parto e nel periodo neonatale. Durante la gravidanza l’agente patogeno presente nel sangue della mamma arriva al feto dopo aver attraversato la barriera placentare.

Trasmissione della polmonite durante il parto: al momento del parto, invece, la trasmissione dell’agente patogeno avviene perché il bambino entra in contatto con le mucose infette del canale del parto della mamma. Anche la rottura delle membrane amniocoriali e l’aspirazione del liquido amniotico infetto sono dei fattori di rischio per la trasmissione dell’infezione da mamma a bambino.

Trasmissione della polmonite dopo il parto: Dopo il parto la trasmissione dell’agente patogeno avviene per via orizzontale e quindi attraverso il contatto con le persone e con materiale contaminato. In questo ultimo caso gli agenti patogeni possono essere sia virus come il virus respiratorio sinciziale, il virus dell’influenza e gli adenovirus, sia batteri.

Le polmoniti possono essere distinte in polmoniti ad esordio precoce e polmoniti ad esordio tardivo.

In questa fase diagnostica molto delicata potrebbero purtroppo verificarsi errori medici, del neonatologo, del pediatra o dei medici dell’Ospedale (o del Pronto Soccorso, Asl, Asst, Ats) o della Clinica privata. Bisognerà valutare l’eventuale colpa e responsabilità – per la mancata o ritardata individuazione dell’infezione – ed inoltre comprendere se il danno era o meno evitabile.

Le polmoniti ad esordio precoce sono quelle che esordiscono entro 72 ore dalla nascita o entro la prima settimana di vita e possono essere acquisite o congenite. Questi neonati presentano distress respiratorio alla nascita o comunque nelle prime 24 ore. I segni della polmonite ad esordio precoce sono:

• gemiti;
• tachicardia;
• tachipnea;
• alitamento delle pinne nasali;
• retrazioni intercostali;

Il neonato manifesta invece crisi di apnea e convulsione se si trova in uno stato di shock.

La polmonite congenita può essere provocata dalla rosolia, dal citomegalovirus, dalla listeria, dal toxoplasma e dal treponema pallidum (responsabile della sifilide) e viene contratto al momento della gravidanza per via transplacentare.

L’agente patogeno responsabile della polmonite acquisita come lo streptococco beta emolitico, l’escherichia coli e la listeria monocitogenes viene invece trasmesso per via verticale attraverso l’aspirazione di liquido amniotico infetto che può avvenire sia all’interno dell’utero che al momento del parto.

La polmonite ad esordio tardivo è acquisita in seguito al contatto con gli umani o con materiale infetto e si manifesta durante il primo mese di vita, tra i 4 e i 28 giorni di vita. Un esempio di polmonite tardiva è quella associata alla ventilazione meccanica ed è dovuta alla colonizzazione batterica dei tubi endotracheali.

Questi germi responsabili dell’infezione si ritrovano nel cavo orale, come gli streptococchi emolitici, o nel naso come lo stafilococco aureus quindi il posizionamento dei tubi per la ventilazione può convogliare i batteri presenti nelle prime vie respiratorie fino ai polmoni provocando una polmonite; questo succede soprattutto se non vengono messe in atto le misure di asepsi prima e durante l’esecuzione di queste tecniche invasive.

Il rischio di contaminazione aumenta quando vengono utilizzati dei tubi per la ventilazione non sterili e quindi contaminati da microrganismi, quando il personale non esegue il lavaggio delle mani o non utilizza i dispositivi di protezione individuale durante il contatto con il paziente. La ventilazione meccanica, inoltre, se non necessaria non dovrebbe essere eseguita perché la persistenza di questi tubi a livello polmonare aumenta il rischio di contrarre le infezioni.

È opportuno ricordare che in caso di trasmissione di infezioni nosocomiali (cioè durante la degenza ospedaliera o durante lo svolgimento di una visita) la famiglia del bambino ha il diritto di chiedere il risarcimento dei danni all’ospedale che è responsabile della carenza organizzativa e degli ipotetici sbagli del personale. Anche in questo caso sarà opportuno rivolgersi ad un avvocato esperto in malasanità.

I neonati con polmonite ad esordio tardivo presentano una sintomatologia più insidiosa a differenza dei neonati con le polmoniti ad esordio precoce e la maggior parte necessita di un supporto respiratorio per l’aumentato bisogno di ossigeno.

I neonati che non sono sottoposti a ventilazione possono presentare:

• dispnea;
• gemito;
• tachipnea;
• cianosi;
• apnea;
• tachicardia;
• retrazioni intercostali.

Il tipo di danno al polmone dipende dal tipo di microrganismo patogeno che ha provocato la polmonite.

I batteri determinano un danno alle vie aeree al quale consegue un deficit del surfactante, condizione che favorisce il collasso del polmone. Le polmoniti provocate dallo streptococco agalactiae determinano invece lo sviluppo di edema e favoriscono l’emorragia polmonare condizione che è responsabile della disseminazione del germe attraverso il sangue.

Anche lo staphylococcus aureus è responsabile di polmonite anche se essendo rara, è molto aggressiva e i neonati colpiti mostrano molto spesso una setticemia.

I neonati prematuri, ovvero i neonati il cui parto è avvenuto prima della 37esima settimana gestazionale, sono più a rischio di contrarre una polmonite. Minore è l’epoca gestazionale in cui avviene il parto, maggiore è il rischio di danno polmonare.

I neonati prematuri, infatti, a differenza dei neonati a termine, presentano una immaturità polmonare per cui il polmone è più vulnerabile a subire dei danni. La maturità polmonare avviene dopo la 34esima settimana e nel caso in cui si prevede un parto prematuro si deve somministrare betametasone alla mamma tramite un’iniezione intramuscolare; questo farmaco attraversa la placenta e favorisce la maturità polmonare del feto.

Quando si presentano fattori di rischio, il medico, il ginecologo, l’ostetrica e, più in generale, il personale dell’ospedale devono essere più attenti nella profilassi preventiva e nella prescrizione di esami di controllo e potrebbero purtroppo verificarsi errori medici. L’eventuale colpa e responsabilità – per la mancata o ritardata individuazione della malattia/patologia o per l’errato trattamento della stessa – deve essere verificata in modo approfondito così come la possibile insorgenza di danni, valutando e questi potessero essere o meno evitati.

La diagnosi e trattamento della polmonite nel neonato

La presenza di febbre materna durante la gravidanza e/o il travaglio di parto, corionamnionite e rottura prematura delle membrane possono aiutare nella diagnosi di polmonite neonatale; questi, infatti, sono segni di infezione che non devono essere trascurati e alla loro presenza si devono eseguire ulteriori accertamenti per confermare o escludere un’infezione.

La diagnosi di polmonite nel neonato può essere fatta quando si è alla presenza di segni di distress respiratorio, esami di laboratorio positivi, presenza di segni radiologici, aumento del fabbisogno di ossigeno e del supporto respiratorio. Per poter porre diagnosi devono inoltre essere presenti almeno tre dei seguenti segni e sintomi: instabilità della temperatura corporea, tosse, tachipnea, alterazioni della frequenza cardiaca, variazione della consistenza, quantità e colore delle secrezioni respiratorie.

Una tecnica utilizzata per la diagnosi della polmonite è l’esame colturale che permette di isolare il microrganismo responsabile dell’infezione dopo aver analizzato un campione raccolto dalla mucosa del tratto respiratorio.

Il trattamento della polmonite batterica consiste nella somministrazione di antibiotici la cui durata del trattamento deve essere basata sulla risposta clinica individuale; generalmente è raccomandata una durata di 7 – 14 giorni, ma dipende comunque dalle condizioni del bambino.

Possono anche essere somministrati per via locale di farmaci tramite aerosol.

Per le polmoniti virali, come ad esempio quella provocata dall’herpes simplex, il trattamento prevede la somministrazione di farmaci antivirali.

Il neonato con polmonite necessita inoltre di:

• supporto emodinamico: devono essere somministrati fluidi di mantenimento per l’equilibrio idroelettrolitico;
• supporto della funzione respiratoria attraverso la ventilazione meccanica invasiva e non invasiva e la somministrazione di ossigeno;
• supporto nutrizionale che prevede una nutrizione di tipo parenterale per evitare che si instauri uno stato catabolico.

La mancata prescrizione dei predetti controlli costituisce errore medico del neonatologo, del pediatra ginecologo o dell’ostetrica o delle infermiere che possono essere chiamate a risarcire i danni al neonato ed alla sua famiglia grazie all’intervento di un avvocato esperto in malasanità.

I metodi per limitare l’insorgenza di polmoniti nel neonato

Test ed esami per prevenire la polmonite: Al fine di prevenire le polmoniti nel neonato devono essere controllate le infezioni materne attraverso gli esami della gravidanza, gli screening prenatali e la profilassi per lo streptococco beta emolitico.

Durante la gravidanza, il ginecologo deve prescrivere degli esami che consistono della ricerca di agenti responsabili di infezione. Nel primo trimestre deve essere eseguito un prelievo per la ricerca degli anticorpi della rosolia (rubeo test), della toxoplasmosi, dell’HIV e della sifilide.

Il rubeo test deve essere ripetuto entro la 17esima settima se risulta negativo mentre il toxo test deve essere ripetuto ogni 4 – 6 settimane se negativo. Il test per la ricerca dell’HIV e della sifilide devono invece, essere ripetuti, nel terzo trimestre di gravidanza.

Se il ginecologo, dopo aver visionato l’esito di questi esami, rileva la presenza di un’infezione, deve informare la futura mamma dei rischi per il bambino e avviare un trattamento che permette di controllare l’infezione materna e prevenire la trasmissione al feto.

Intorno alla 36esima – 37esima settimana il ginecologo deve prescrivere un tampone vagino-rettale per la ricerca dello streptococco beta-emolitico. Se l’esito del tampone è positivo la futura mamma deve essere sottoposta a terapia antibiotica dal momento in cui inizia il travaglio di parto o dopo la rottura delle membrane per limitare la trasmissione del batterio al bambino.

Per evitare le polmoniti ad esordio tardivo, le quali vengono trasmesse attraverso il contatto con persone o oggetti contaminati, il personale sanitario deve utilizzare le misure per limitare il contagio, come il lavaggio frequente delle mani e l’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale ma anche l’adozione delle misure asettiche per l’esecuzione di procedure invasive.

Per l’esecuzione di quest’ultime devono essere utilizzati dei presidi sterili quindi prima del loro utilizzo si deve verificare che sono stati correttamente sterilizzati e al termine del loro utilizzo devono nuovamente essere sottoposti al processo di sterilizzazione prima di essere utilizzati per altri pazienti. L’utilizzo di strumenti non sterili e la mancata adozione delle misure asettiche aumenta il rischio di infezione.

Nel caso in cui il neonato contrae una polmonite ad esordio tardivo questa può derivare da inosservanze del personale e/o da carenza organizzative della struttura la quale deve dimostrare di aver fatto il possibile per evitare il contagio. In caso contrario sia il neonato che i familiari potrebbero avere diritto al risarcimento dei danni, in particolare i genitori, i nonni, i fratelli o le sorelle o gli eredi.

Deve essere ridotto il ricorso alla ventilazione meccanica quando non necessaria poiché la presenza dei tubi posizionati a livello delle vie aeree aumenta il rischio di colonizzazione batterica e quindi di infezione.

La riduzione dell’incidenza delle polmoniti nel neonato è anche possibile grazie alle vaccinazioni sia infantile che materna.

Il neonatologo, alla presenza di segni e sintomi di distress respiratorio tipici della polmonite, deve eseguire ulteriori accertamenti per confermare o escludere la diagnosi; in caso di conferma della diagnosi per polmonite deve avviare senza ritardo un trattamento.

Le misure per la prevenzione e il controllo della polmonite nel neonato

La prevenzione della polmonite nel neonato è fondamentale in quanto determina un’elevata morbidità e mortalità. Tali misure preventive dovrebbero essere iniziate sin dalla gravidanza.

Il ginecologo deve quindi prescrivere degli esami che permettono di diagnosticare eventuali infezioni così da trattarle in tempo, prima che possano essere trasmesse al bambino:

• ricerca dell’infezione dell’HIV, Sifilide ed epatite B;
• toxo test per le ricerca della toxoplasmosi;
• rubeo test per la ricerca dell’infezione da rosolia;
• tampone vagino- rettale per la ricerca dello streptococco di gruppo B;
• profilassi con terapia antibiotica alla futura mamma in travaglio o al momento della rottura del sacco amniotico se il tampone vagino- rettale è positivo.

Un altro modo per prevenire la polmonite nel neonato è quello di evitare la nascita del bambino prima del termine di gravidanza. I bambini nati prematuramente sono infatti più soggetti a contrarre le infezioni considerando anche che i polmoni non sono ancora completamente sviluppati e quindi più vulnerabili.

Nel caso di insorgenza del travaglio di parto prima del termine di gravidanza il ginecologo deve somministrare dei farmaci tocolitici che permettono di attenuare l’attività contrattile dell’utero e quindi di posticipare il parto. In previsione di un parto prematuro deve anche essere avviata la terapia cortisonica con betametasone con due somministrazioni alla futura mamma a distanza di 24 ore in modo da promuovere la maturità polmonare del bambino.

La polmonite può però anche essere conseguente all’assistenza sanitaria la cui diffusione e il rischio di contarla possono essere prevenute praticando una buona igiene.

Le misure di prevenzione contro la polmonite comprendono:

• igiene delle mani prima e dopo il contatto con il paziente, con secrezioni respiratorie e oggetti contaminati da secrezioni respiratorie. L’igiene delle mani deve essere assicurata indipendentemente dall’utilizzo dei guanti;
• uso di guanti monouso se è previsto il contatto con le secrezioni respiratorie;
• procedure corrette per l’utilizzo del materiale utilizzato per l’assistenza respiratoria;
• disinfezione e sterilizzazione in autoclave della strumentazione respiratoria in modo da eliminare qualsiasi microrganismo presente;
• interrompere la ventilazione assistita e ricorrere alla ventilazione non invasiva quando necessario poiché la persistenza prolungata di tubi all’interno delle vie respiratorie aumenta il rischio di infezione;
• prediligere l’intubazione oro tracheale piuttosto che quella naso-tracheale.

Il centro per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) raccomanda la vaccinazione contro la polmonite per i neonati.

Tale vaccino, dal nome prevenar, è indicato per i bambini dai due mesi ai cinque anni contro le infezioni causate dallo streptococco pneumoniae il quale è causa non solo di polmonite ma anche di sepsi, meningite, otite e batteriemia.

Il vaccino contiene parti del batterio streptococco pneumonia che provoca le suddette infezioni. Una volta iniettato il vaccino attraverso un’iniezione intramuscolare, l’organismo sviluppa anticorpi contro il batterio stesso così che, nel momento in cui il bambino verrà a contatto con lo streptococco pneumoniae il sistema immunitario lo attaccherà e il bambino non contrarrà l’infezione.