LA PROFILASSI CORTICOSTEROIDEA PER LA MATURAZIONE POLMONARE

In generale, l’adattamento alla vita extrauterina è più difficoltoso per un bambino nato pretermine, ma in particolare i problemi respiratori rappresentano una larga fetta delle complicanze a cui il neonato prematuro può andare incontro. Questo avviene a causa dell’immaturità del sistema respiratorio fetale, che non è ancora pronto a supportare una respirazione autonoma fuori dall’utero materno. Le difficoltà respiratorie del neonato sono tanto maggiori quanto minore è l’epoca gestazionale a cui avviene la nascita.

La profilassi corticosteroidea permette una riduzione delle complicanze respiratorie per i nati prematuri che erano stati trattati con la somministrazione di cortisone in epoca intrauterina. Questi dati sono stati confermati dagli studi successivi e la profilassi corticosteroidea è diventata una pietra miliare nella cura prenatale e nella prevenzione delle complicanze della prematurità.

Maturazione del polmone fetale

Lo sviluppo dei polmoni inizia molto precocemente durante il periodo embrionale. Un primo abbozzo di bronchi e polmoni si ha già dopo il primo mese di età gestazionale. Questa fase è detta “periodo embrionale”.

Dalla sesta settimane di gestazione inizia a formarsi la pleura viscerale e inizia il periodo pseudo-ghiandolare. Nelle settimane successive, a partire dalla sedicesima settimana di gestazione, prosegue lo sviluppo dei polmoni entrando nel periodo canalicolare: in questa fase inizia ad avvenire la ramificazione dell’albero bronchiale, con la creazione di un sistema vascolare e un inizio di circolazione polmonare.

Il surfactante inizia ad essere prodotto in piccole quantità intorno alle venti settimane di gestazione. Dopo la venticinquesima settimana di gestazione si ha il periodo sacculare, che viene detto così perché in questa fase viene iniziato la formazione dei sacculi, oltre che la formazione dei setti interstiziali primari. In questa fase avviene anche una maggiore differenziazione delle strutture anatomiche polmonari: iniziano a distinguersi le strutture del bronchiolo respiratorio e del dotto alveolare.

Intanto la rete capillare inizia a formarsi intorno agli alveoli in via di sviluppo. Nel corso del terzo trimestre di gestazione avviene la completa maturazione delle cellule epiteliali e la produzione di surfactante raggiunge un livello adeguato dalla trentaquattresima settimana di gestazione. Il periodo alveolare inizia verso le 36 settimane di gestazione: è in questa fase che si sviluppano gli alveoli polmonari. Lo sviluppo polmonare non termina con la nascita ma prosegue nei primi anni di vita del bambino.

Il surfactante è una sostanza fondamentale per la funzionalità del sistema polmonare. Gli alveoli durante gli atti respiratori sono sottoposti a forze importanti, che tendono a fare collassare l’alveolo e rendere difficoltoso la sua dilatazione. L’azione del surfactante, grazie alle sue proprietà tensioattive, è quella di ridurre la tensione superficiale dell’alveolo, permettendogli di contrarsi ed espandersi ad ogni respiro senza eccessivo sforzo.

In particolare, nel neonato prematuro la produzione di surfactante è essenziale perché le dimensioni degli alveoli polmonari del nato pretermine sono inferiori a quelli degli alveoli pienamente sviluppati e un’elevata pressione collassante può impedire ostacolare enormemente la respirazione del bambino. Grazie alla profilassi corticosteroidea per la maturazione del polmone fetale, la produzione di surfactante nel feto viene aumentata, riducendo la pressione respiratoria richiesta per l’espansione degli alveoli e riducendo lo sforzo fetale.

L’adattamento alla vita extrauterina è un processo faticoso per il neonato. Durante la gravidanza lo scambio gassoso avviene tramite la placenta, che consente il passaggio dell’ossigeno dalla circolazione materna a quella fetale e che trasferisce nella circolazione materna l’anidride carbonica che il feto ha prodotto. In questo modo i polmoni fetali non lavorano e i vasi sanguigni del circolo polmonare sono quasi completamente privi di sangue al loro interno.

La circolazione polmonare viene evitata grazie alla presenza di alcuni meccanismi vascolari che sono presenti durante la vita intrauterina e che non vengono più utilizzati dopo la nascita. Dopo la nascita, il sistema respiratorio e vascolare del neonato va incontro a rapide e importanti modificazioni: quando avviene il primo respiro, le resistenze polmonari cadono improvvisamente e il sangue inizia ad affluire nel circolo polmonare. Gli alveoli, precedentemente pieni di liquido, si svuotano e il liquido viene riassorbito. Durante i primi minuti di vita il neonato ha solo una capacità parziale di scambiare ossigeno, ma nel giro di poco in genere riesce a ventilarsi pienamente e in maniera autonoma.

Sindrome da Distress Respiratorio

La Sindrome da Distress Respiratorio, detta RDS, è una condizione che si verifica principalmente nei nati prematuri e nei bambini con una restrizione di crescita intrauterina (IUGR), nelle ore successive alla nascita. Può presentarsi più frequentemente nei gemelli e nei figli di donne con diabete scompensato; altri fattori di rischio per la Sindrome da Distress Respiratorio sono il sesso maschile e la razza bianca.

La Sindrome da Distress Respiratorio si verifica a causa dell’eccessivo sforzo respiratorio del neonato, in particolare in presenza di scarso surfactante, con conseguente collasso degli alveoli. In questo modo il bambino fatica espandere gli alveoli e si verifica un’ipossiemia.

La Sindrome da Distress Respiratorio può verificarsi immediatamente dopo la nascita o dopo qualche ora. Si può manifestare con cianosi (colorazione bluastra del neonato su tutto il corpo o intorno alla bocca), alitamento delle pinne nasali (dilatazione delle narici), rientramenti intercostali (presenza di infossature sull’addome durante gli atti respiratori), gemito espiratorio (rumore emesso dal neonato durante la respirazione).

La diagnosi di effettua tramite l’osservazione dei sintomi clinici, l’emogasanalisi per rilevare le condizioni di ipossiemia e ipercapnia, l’emocoltura e l’esecuzione di una radiografia del torace. La Sindrome da Distress Respiratorio più lieve si tratta con la somministrazione di ossigeno nei casi minori, nei casi di Sindrome da Distress Respiratorio moderata va trattata con CPAP, ovvero la pressione positiva delle vie aeree che impedisce il collasso degli alveoli, mentre nei casi più gravi di RDS è necessaria l’intubazione.

La Sindrome da Distress Respiratorio è, infatti, correlata a numerose complicanze, tra cui il pneumotorace iperteso e complicanze cerebrali, come l’emorragia intraventricolare e l’ischemia cerebrale; altre patologie cerebrali che possono presentarsi in caso di Sindrome da Distress Respiratorio e possono causare danni neurologici comprendono l’ipossiemia, l’ipercapnia e l’ipotensione.

Anche se la prematurità è il principale fattore di rischio per la RDS, diversi studi hanno indicato una maggiore incidenza di Sindrome da Distress Respiratorio e di conseguente ricovero in Terapia Intensiva Neonatale per i bambini nati tramite taglio cesareo elettivo, ovvero nei casi in cui il taglio cesareo era già stato programmato e viene eseguito fuori travaglio. Si pensa che questa maggiore incidenza di RDS per i nati con taglio cesareo avvenga proprio perché non viene vissuta l’esperienza del travaglio.

Infatti, durante il travaglio di parto favorisce il riassorbimento del liquido polmonare del feto, riducendo le complicanze che potrebbero presentarsi dopo la nascita.

Indicazioni alla profilassi per la maturazione polmonare

Molti studi evidenziano che la somministrazione di corticosteroidi alla madre implementa lo sviluppo dell’apparato respiratorio del feto e riduce il rischio di sviluppare una Sindrome da Distress Respiratorio nei feti che nascono tra le 29 e le 34 settimane di gestazione, mentre nei feti tra le 24 e le 28 settimane l’esecuzione di una corretta profilassi riduce la gravità dei sintomi.

Per le epoche gestazionali inferiori a 24 settimane non sono stati evidenziati benefici in fatto di riduzione della mortalità e della morbillità neonatale, quindi si raccomanda di valutare caso per caso la possibilità di eseguire la profilassi corticosteroidea.

Alcuni studi evidenziano possibili benefici anche nella somministrazione prenatale di corticosteroidi tra le 34 e le 36 settimane di gestazione, ma si consiglia la valutazione da parte del medico dei casi in cui può essere opportuno eseguire la profilassi.

Il trattamento con corticosteroidi in epoca intrauterina provoca una modificazione rapida della struttura polmonare, in particolare incrementando la sintesi dei componenti del surfactante, ma anche aumentando il volume del polmone, riducendo la permeabilità vascolare e veloce sviluppo del processo alveolarizzazione, ovvero della formazione degli alveoli polmonari che avviene in genere in epoche gestazionali successive.

Il culmine dell’efficacia della profilassi corticosteroidea viene raggiunto 48 ore dopo l’inizio della terapia e si mantiene per i successivi sette giorni, ma si possono osservare risultati iniziali già dopo 12 ore.

La profilassi corticosteroidea è indicata nei i casi di rischio di parto prematuro, ovvero quando si prevede un’elevata possibilità che il bambino nasca prima del termine, in particolare prima delle 34 settimane di età gestazionale.

Malgrado non vi siano ancora risultati chiari sulla sicurezza della terapia prenatale con corticosteroidi in caso di infezione amniocoriale, si consiglia comunque l’esecuzione della profilassi, senza ritardare le tempistiche del parto suggerite dalle condizioni cliniche della donna e associandola alla somministrazione di antibiotici a largo spettro.

In caso di diabete pregravidico, la somministrazione di corticosteroidi potrebbe incrementare la glicemia e va quindi effettuata con un attento monitoraggio glicemico, associandolo ad adeguati interventi per prevenire le complicanze dell’iperglicemia.

L’esecuzione della profilassi

La profilassi corticosteroidea per la maturazione polmonare si effettua in genere con la somministrazione di betametasone in due dosi da 12 mg per via intramuscolare; le due dosi vanno somministrate a distanza di 24 ore l’una dall’altra, ma se si prevede un rischio di parto imminente si consiglia l’anticipazione della seconda dose a 12 ore di distanza dalla prima.

In alternativa, può essere considerata di desametazone in quattro dosi da 6 mg per via intramuscolare a distanza di 12 ore l’una dall’altra. Il trattamento può essere considerato completo dopo 24 ore dall’ultima somministrazione.

Nel caso non avvenga la nascita ma a distanza di sette giorni dal termine della profilassi il rischio di parto prematuro sussista, può essere valutata l’esecuzione di una seconda profilassi corticosteroidea. Tuttavia, cicli ripetuti di corticosteroidi prenatali sembrano associati a possibili effetti collaterali a lungo termine nei bambini, come disturbi della crescita, maggiore suscettibilità alle infezioni e paralisi cerebrale.

Per questo motivo l’esecuzione di ripetuti cicli di corticosteroidi è in genere sconsigliata, ma la possibilità di una seconda somministrazione può essere suggerita dal medico dopo un’attenta valutazione dei possibili rischi e benefici.