PARTO PREMATURO E MORTALITÀ NEONATALE

Il neonato prematuro, in modo più o meno significante, a causa del suo sviluppo incompleto, presenta una compromissione degli organi tanto più grave quanto minore è l’epoca di gestazione in cui avviene la nascita.

Gli organi maggiormente interessati sono:

• l’encefalo;
• l’intestino;
• la retina;
• i polmoni.

I polmoni

Un neonato che nasce prima del termine di gravidanza e in particolare prima della 34 esima settimana di gestazione ha un maggior rischio di presentare un’insufficienza respiratoria a causa della mancata maturazione dei polmoni. La maturazione dei polmoni avviene dopo la 34esima settimana quando viene prodotta una sostanza chiamata surfactante in grado di permettere al polmone di svolgere correttamente la sua funzione respiratoria al momento della nascita consentendo l’espansione del polmone durante la fase di inspirazione e la sua retrazione durante la fase di espirazione.

La retina e la retinopatia

Un’altra complicanza del neonato che nasce prematuramente è la retinopatia del prematuro (ROP). Nei bambini nati prima del termine di gravidanza al momento della nascita lo sviluppo della retina è incompleto e per una sorta di effetto compensatorio si ha la formazione di nuovi vasi sanguigni i quali possono sviluppare normalmente o in maniera anomala. Se questi vasi sanguigni si sviluppano e proliferano in maniera anomala a livello della retina, il neonato va in contro alla retinopatia del prematuro che non è altro che una malattia vascolare della retina.

La retinopatia in alcuni casi può evolvere nel distacco completo o parziale della retina e può essere causa di cecità del neonato mentre in altri casi può regredire spontaneamente.

A causa della maggior incidenza di distress respiratorio, i neonati prematuri sono maggiormente sottoposti a ossigenoterapia e l’eccessiva somministrazione di ossigeno promuove lo sviluppo e l’anomala proliferazione dei vasi sanguigni che danneggiano la retina.

Il neonato prematuro, non avendo ancora completato lo sviluppo dei vari organi, presenta delle limitazioni della capacità digestiva e delle attività metaboliche a causa dell’incompleto sviluppo dello stomaco e della sua inefficiente funzione. Per questo motivo, i bambini nati pre-termine che presentano dei problemi digestivi hanno bisogno del posizionamento di un sondino naso gastrico per alimentarsi.

L’intestino

I neonati prematuri, inoltre, tendono a sviluppare l’enterocolite necrotizzante, condizione caratterizzata dalla morte delle cellule che compongono la parete dell’intestino.

I bambini nati prima del termine di gravidanza, a causa del loro ridotto quantitativo di tessuto adiposo denominato grasso bruno, il quale è responsabile della produzione di calore, hanno problemi di termoregolazione ovvero non riescono a controllare la loro temperatura corporea e a limitare la perdita di calore.

Il neonato prematuro va in contro a evaporazione con maggiore facilità rispetto ad un neonato a termine e per questo motivo deve essere avvolto e coperto con teli caldi al fine di ridurre la dispersione di calore e di evitare la riduzione della sua temperatura corporea (ipotermia).

L’ipotermia risulta avere un effetto negativo sul sistema immunitario, barriera difensiva contro gli agenti infettivi.

I neonati pre-termine a causa del loro sottosviluppato sistema immunitario possiedono un rischio aumentato di contrarre delle infezioni e la sepsi neonatale.

Un neonato la cui temperatura corporea scende al di sotto ai livelli ottimali brucia calorie per mantenere una temperatura ottimale piuttosto che utilizzarle per l’accrescimento e ciò aumenta il consumo di ossigeno. Il consumo di ossigeno, di conseguenza, determina nel neonato la sindrome da distress respiratorio (RDS).

Il neonato prematuro può presentare anche dei problemi transitori di comportamento, irregolarità del ritmo sonno veglia, ritardata acquisizione dei processi iterativi e irritabilità.

A livello cerebrale, i bambini nati molto pre-termine e in particolare con un peso inferiore ai 1500 grammi, sono ad alto rischio di sviluppare delle emorragie intraventricolari più o meno gravi e di andare in contro a leucomalacia periventricolare (rammollimento della sostanza bianca la quale è responsabile della trasmissione degli impulsi nervosi), alla paralisi cerebrale infantile e ad idrocefalo (eccessivo accumulo di liquido nell’ encefalo).

Per quanti riguarda il cuore, i neonati prematuri presentano una ridotta pressione arteriosa (ipotensione) e il dotto arterioso, anche chiamato dotto di Botallo, il quale permette la comunicazione dell’aorta con l’arteria polmonare, non si oblitera e rimane pervio.

I neonati venuti alla luce prima del termine di gravidanza, infine, sono anche a rischio di:

• anemia (riduzione del numero dei globuli rossi, cellule del sangue responsabili del trasporto di ossigeno);
• ittero (accumulo di bilirubina nel sangue, responsabile della colorazione giallastra della pelle);
• ipoglicemia (riduzione dei livelli di glucosio nel sangue).

Considerando la maggiore difficoltà all’adattamento al mondo esterno a causa del suo incompleto sviluppo, il neonato prematuro deve essere ricoverato presso l’unità di terapia intensiva neonatale (UTIN) la quale offre un ambiente artificiale simile a quello dell’utero che permette di completare il suo sviluppo.

In alcuni casi, le cause dell’insorgenza di un travaglio prima del termine di gravidanza sono sconosciute, mentre in altri casi, le cause possono essere legate alla liberazione da parte delle membrane amnio coriali delle prostaglandine, ormoni che modificano il collo dell’utero preparandolo al parto e che promuovono la comparsa delle contrazioni uterine.

Il travaglio di parto prima del termine di gravidanza può insorgere in seguito alla rottura delle membrane amniocoriali in conseguenza alla quale si ha un rilascio delle prostaglandine, ormoni che innescano il travaglio di parto.

Anche tutte quelle condizioni che comportano una sovra distensione dell’utero come la gravidanza gemellare, feto macrosomico (peso del feto maggiore di 4500 grammi) e un aumentato quantitativo di liquido amniotico (polidramnios) possono essere responsabili dell’insorgenza dell’attività contrattile uterina in quanto l’iperdistensione delle fibrocellule muscolari uterina comporta il rilascio di prostaglandine.

Può portare alla produzione e all’attivazione delle prostaglandine anche una ridotta perfusione utero placentare ovvero una riduzione dell’apporto di sangue e di ossigeno alla placenta.

Il travaglio prima del termine di gravidanza può insorgere anche se la gravida presenta delle infezioni poiché la presenza di microrganismi patogeni può causare lo scatenamento delle contrazioni dell’utero e promuovere quindi l’insorgenza di un travaglio pre-termine.

In caso di infezione delle membrane amniocoriali (corionamniosite) si rende necessario espletare immediatamente il parto indipendentemente dall’epoca gestazione perché è più pericoloso continuare la gravidanza per il rischio di sepsi materno e fetale che far nascere il bambino.

Anche in seguito al distacco di placenta un bambino può nascere prematuramente, in base all’epoca gestazione in cui si ha il distacco (la separazione prematura della placenta dalla parete dell’utero è anche in grado di determinare la produzione di prostaglandine).

Un altro fattore di rischio per l’insorgenza di un travaglio di parto prima del termine di gravidanza è l’incontinenza della cervice ovvero l’incapacità del collo dell’utero di contenere la gravidanza.

È importante raccogliere l’anamnesi della gravida ovvero tutte le informazioni riguardo alla sua storia clinica personale e familiare e sull’andamento della gravidanza cosi da poter identificare i fattori di rischio la cui presenza può indicare la possibilità di trovarsi di fronte ad una minaccia di parto pre-termine.

Altri fattori di rischio sono:

• età minore di 18 anni;
• età maggiore di 40 anni;
• abuso di droghe e di sostanze stupefacenti;
• abuso di alcol;
• sottopeso della gravida con indice di massa corporea (BMI) minore di 18;
• obesità materna con indice di massa corporea maggiore di 30;
• pregresso parto pretermine, più precoce è l’epoca del primo parto maggiore è il rischio di parto prematuro alla successiva gravidanza;
• presenza di miomi uterini;
• ipertensione pregravidica o gestazionale (pressione arteriosa maggiore di 140/90 mmHg);
• intervallo minore di 6 mesi fra le gravidanze;
• etnia popolare nera;
• basso livello socioeconomico;
• presenza di infezioni;
• gravidanza insorta grazie all’utilizzo di tecniche di procreazione medicalmente assistita.

La diagnosi di travaglio prematuro

Il travaglio di parto prematuro avviene quando si assiste prima della 37 esima settimana gestazionale alla comparsa di contrazioni uterine dolorose e regolari (almeno quattro contrazioni in 20 minuti) le quali possono comportare delle modifiche a carico del collo uterino per prepararlo al parto. Quest’ultimo cambia la sua consistenza diventando più molle, si riaccorcia e inizia a dilatarsi provocando un sanguinamento.

La rottura delle membrane amniocoriali

Un altro segno che può comportare l’insorgenza del travaglio di parto pretermine è la rottura delle membrane amniocoriali. In questo caso il periodo di latenza è tanto maggiore quanto inferiore è l’epoca gestazione in cui avviene la rottura. La rottura delle membrane comporta il rilascio di quest’ultime di un ormone chiamato prostaglandine il quale promuove l’inizio dell’attività contrattile.

Il test della fibronectina per la diagnosi

Il test della fibronectina (sostanza prodotta dalla placenta) rappresenta una tecnica utile per la diagnosi di travaglio di parto prematuro. La presenza della fibronectina nelle secrezioni vaginali è predittiva di minaccia di parto prematuro. Tale sostanza funge come una sorta di collante tra la placenta e le membrane amnio coriali ed è rilasciata in seguito a delle contrazioni uterine.

Un altro utile strumento ai fini diagnostici è la cervicometria ovvero la misurazione della lunghezza del collo dell’utero. La lunghezza del collo dell’utero può essere misurata tramite ecografia trans vaginale. Se la lunghezza del collo uterino risulta essere minore di 25 millimetri vi è il rischio di parto prematuro. Un altro segno di imminente parto prematuro è la presenza della dilatazione dell’orifizio uterino interno (apertura che permette la comunicazione tra il corpo ed il collo dell’utero) chiamato funneling.

La prevenzione e il trattamento del parto prematuro

Quando si prevede la possibilità di un parto prematuro, al fine di evitare complicanze respiratorie, il medico deve somministrare betametasone (il cui nome commerciale è Bentelan) per via intramuscolare alla madre. Questo farmaco attraversa la barriera placentare e giunge al feto promuovendo la produzione del surfactante così da consentire il raggiungimento della maturità polmonare del feto. Devono essere effettuate due somministrazione di betametasone a distanza di 24 ore. Il cortisone deve essere somministrato tra le 24 esima e la 34 esima settimana gestazionale più 6 giorni, periodo oltre il quale il feto raggiunge autonomamente la maturità polmonare. In seguito alla somministrazione di questo farmaco si può assistere ad una riduzione dei movimenti fetali, situazione che regredisce dopo 48 ore.

Nel caso in cui si ha la possibilità di un parto imminente prima della 32 esima settimana gestazionale deve essere somministrato il solfato di magnesio per la protezione neurologica fetale così da prevenire deficit neurologici e danni cerebrali considerando che prima di quest’epoca di gestazione il feto non ha ancora completato lo sviluppo strutturale e funzionale del sistema nervoso centrale il quale è più vulnerabile a subire delle lesioni.

Al fine di ridurre l’attività contrattile devono essere somministrati farmaci tocolitici i quali hanno un effetto rilassante sulla muscolatura uterina. Con la somministrazione i questi farmaci si intende ritardare il parto e aspettare epoche più prossime al termine così che possa avvenire il completo sviluppo degli organi fetali.

Il farmaco di scelta è l’Atosiban (tractocile) il quale viene somministrato attraverso una pompa di infusione che ne regola la velocità per un totale di 48 ore e devono essere somministrati seguendo particolari protocolli.

L’uso di farmaci tocolitici non evita il parto ma lo ritardano da 24 a 48 ore fino ad un massimo di 7 giorni.

Al fine di prevenire il parto prematuro può anche essere somministrato progesterone se durante il primo trimestre di gravidanza si presentano dei fattori di rischio come una riduzione della lunghezza della cervice uterina rilevata tramite la cervicometria.

Fra la 12 esima e la 13 esima settimana può essere effettuato il cerchiaggio elettivo ovvero l’applicazione di punti di sutura o di una benderella sulla cervice in modo tale da contenere la gravidanza. Il cerchiaggio elettivo è indicato per quelle donne che hanno avuto 3 o più pregressi parti pretermine. Il cerchiaggio di emergenza può invece essere praticato fino alla 24 esima settimana gestazionale se la dilatazione della cervice uterina è minore di 4 cm e si ha assenza di attività contrattile.

Il collo dell’utero viene mantenuto chiuso finché non vengono raggiunte epoche più prossime al termine di gravidanza al fine di permettere al feto di completare il suo sviluppo.

Un’altra tecnica per la prevenzione del travaglio prima del termine di gravidanza potrebbe essere l’utilizzo del pressario il quale riduce l’angolo fra la cervice e il corpo dell’utero in modo da ridurne la pressione.

Per prevenire e ritardare l’insorgenza di un travaglio di parto prematuro può essere somministrato il progesterone a livello vaginale in prossimità della cervice uterina o a livello intramuscolare. Il progesterone è un ormone che è in grado di inibire la produzione di prostaglandine, ormoni responsabili dello scatenamento del travaglio di parto. Il progesterone favorisce inoltre il rilassamento della muscolatura dell’utero impedendo l’attività contrattile. Il travaglio non si innesca se i livelli di progesterone in circolo sono elevati.

Allo scopo di prevenire un parto prematuro la gravida deve cercare di evitare tutte quelle situazioni che possano essere motivo di stress fisico ed emotivo poiché in condizioni di stress l’organismo aumenta la produzione di cortisolo anche noto come “l’ormone dello stress”. L’aumento della produzione di cortisolo materno è in grado di indurre la produzione e l’attivazione delle prostaglandine e di provocare quindi l’inizio del travaglio di parto grazie allo scatenamento dell’attività contrattile.

Il fumo di sigaretta e l’assunzione di sostanze stupefacenti aumentano il rischio di parto prematuro per cui la donna in gravidanza deve smettere di fumare e di assumere queste sostanze o comunque deve essere sollecitata a non farlo, considerando i rischi per il feto

Le conseguenze per il nascituro

Un neonato nato prima del termine di gravidanza presenta una compromissione più o meno grave dello sviluppo anatomico e funzionale di tutti gli organi. Minore è l’epoca gestazionale in cui si verifica il parto maggiore sarà l’entità dei danni a carico degli organi.

Le conseguenze si hanno a carico dei polmoni la cui maturità viene raggiunta dopo la 34esima settimana di gestazione quando inizia la produzione di surfactante, sostanza che previene il collasso del polmone e gli consente di svolgere correttamente la sua funzione.

Il bambino nato prima del termine di gravidanza avrà problemi respiratori e di ossigenazione perciò necessità di essere ricoverato presso l’unità di terapia intensiva neonatale dove verrà posizionato in un’incubatrice la quale offre un ambiente artificiale simile a quello dell’utero che permette di completare il suo sviluppo.

I nati prematuri presentano problemi di termoregolazione poiché non riescono a mantenere costante la propria temperatura corporea considerando che vanno incontro ad una maggiore evaporazione disperdendo così il calore corporeo. Quest’ultimi essendo incapaci di regolare la propria temperatura sono soggetti ad un maggiore consumo di ossigeno per mantenere la temperatura corporea, ciò può essere causa di acidosi.

La prematurità comporta anche problemi comportamentali e un ridotto sviluppo strutturale e funzionale del sistema nervoso centrale con rischio di sviluppare emorragie intracraniche, paralisi cerebrale infantile, leucomalacia periventricolare e deficit neurologici a lungo termine.

È tipica anche la retinopatia del prematuro ovvero una patologia della vascolarizzazione della retina. La retinopatia del prematuro è caratterizzata dalla presenza di vasi anomali che si sviluppano e determinano la formazione di tessuto cicatriziale che provoca il distacco della retina.

I neonati prematuri presentano anche dei problemi intestinali poiché si ha una limitazione delle capacità digestive, di assorbimento e metaboliche a causa della mancanza di enzimi e della ridotta attività gastrica. Questi neonati necessitano del posizionamento di un sondino naso gastrico per alimentarsi.

Infine, i nati prima del termine di gravidanza hanno un maggior rischio di sviluppare un ittero rispetto ai nati a termine poiché non sono ancora ben sviluppati i meccanismi necessari per lo smaltimento della bilirubina la quale si accumula nel sangue ed è responsabile della colorazione giallastra della cute e delle sclere.

Più precocemente avviene il parto più gravi sono le complicanze a breve termine e a lungo termine per il neonato e il tasso di mortalità è tanto maggiore quanto minore è l’epoca gestazionale in cui avviene il parto.

I possibili errori medici

I possibili errori medici che portano al parto prematura ed alla morte del neonato:

• mancata somministrazione di cortisone (betametasone) con due somministrazioni a distanza di 24 ore nel caso in cui si prevede un parto prima del termine di gravidanza al fine di favorire la maturità polmonare fetale;
• mancata somministrazione di solfato di magnesio nel caso in cui si prevede un parto prima della 32 esima settimana gestazionale per la protezione neurologica del feto;
• mancata somministrazione di farmaci tocolitici per ritardare il parto attenuando l’attività contrattile uterina in modo da aspettare epoche gestazionali più prossime al termine per favorire lo sviluppo strutturale e funzionale degli organi fetali;
• mancata esecuzione del cerchiaggio cervicale quando indicato;
• scorretta gestione del neonato prematuro;
• mancato ricovero del neonato prematuro presso l’unità di terapia intensiva neonatale;
• cure inadeguate;
• mancato riconoscimento dei fattori di rischio;
• gestione impropria;
• mancata esecuzione dei testi diagnostici per confermare la diagnosi di travaglio prematuro e mettere in pratica tutte le misure al fine di ritardare il parto;
• mancata esecuzione, quando necessario, della rianimazione neonatale;
• mancato riscaldamento del neonato per evitare la dispersone di calore;
• applicazione della ventosa ostetrica o del forcipe prima del termine di gravidanza allo scopo di accompagnare il feto lungo l’ultimo tratto del canale del parto.