FORCIPE : COMPLICANZE CORRELATE AL SUO USO
ERRORE MEDICO E RISARCIMENTO DANNI
Forcipe
Il forcipe è uno strumento che è utilizzato durante la fine del travaglio di parto (periodo espulsivo) per guidare il feto lungo il canale del parto, quando si presentano delle difficoltà o delle anomalie, consentendone la progressione e l’espulsione dal canale vaginale. L’utilizzo del forcipe, inoltre, riduce i tempi del periodo espulsivo.
Il forcipe nasce intorno al 1600 per favorire, alla presenza di spinte materne efficaci, la discesa della testa del bambino dopo averla afferrata con questa sorta di pinza cosi da permetterne la sua fuoriuscita dal canale del parto.
Come è costituito il forcipe
Il forcipe è costituito da due branche, una destra e una sinistra, che si articolano mediante un perno in modo variabile ed entrambe sono costituite da un manico e da un cucchiaio.
Ogni branca è costituita da tre parti:
- Il cucchiaio è interposto tra il bacino della madre e la testa fetale e segue una curvatura per accogliere la testa fetale e un’altra curvatura che asseconda la curvatura del bacino materno. Il cucchiaio è fenestrato cosi da non essere eccessivamente traumatico per le parti molli del cranio fetale e del bacino materno.
- Un manico attraverso cui l’operatore muove lo strumento.
- Un perno, posto tra il cucchiaio e il manico, che permette l’articolazione della branca destra con la branca sinistra.
Ad oggi, però, l’impiego del forcipe è stato sostituito da quello della ventosa ostetrica la quale è considerata più sicura.
L’utilizzo del forcipe è causa di un rischio aumentato di traumatismi del canale vaginale e di complicanze neonatali dovute principalmente alla compressione della testa fetale da parte del forcipe per guidarla nell’ultimo tratto del canale del parto. Il forcipe, quindi, è sostituito dalla ventosa ostetrica o da tagli cesarei in emergenza.
Indicazioni per l’utilizzo del forcipe
Le indicazioni per l’applicazione del forcipe sono uguali a quelle per l’applicazione della ventosa: sofferenza fetale e alterazioni del tracciato cardiotocografico, riduzione dell’attività contrattile dell’utero (ipocinesia uterina), mancata progressione del feto lungo il canale del parto, riduzione degli sforzi espulsivi della gravida se presenta ad esempio una cardiopatia in gravidanza, dei problemi respiratori, ipertensione, distacco di retina o altre condizioni che possano rendere lo stress delle contrazioni e le spinte materne pericolose.
Le indicazioni permettenti l’applicazione, le quali devono essere tutte soddisfatte, sono:
- dilatazione del collo uterino completa (10 cm)
- presentazione cefalica
- esecuzione dell’anestesia
- membrane amnio coriali rotte
- esecuzione dell’episiotomia per ampliare l’ultimo tratto del canale del parto cosi da avere una più ampia visuale
- normale conformazione del bacino materno il quale deve essere delle dimensioni tali da permettere la progressione della parte presentata
- è avvenuta almeno in parte la progressione del feto
- la vescia deve essere vuota
- la testa del feto deve aver oltrepassato la prima metà del bacino materno (parte presentata impegnata).
Controindicazioni all’applicazione del forcipe
È importante che il forcipe sia applicato quando la testa del feto è impegnata (la testa ha sorpassato il primo tratto del bacino materno) e flessa. La posizione deflessa è una controindicazione all’utilizzo del forcipe in quanto aumenta il rischio di traumi materni e fetali.
La ventosa, invece, può anche essere applicata se la testa del feto è deflessa poiché ne consente la flessione.
Un’altra controindicazione all’applicazione del forcipe è l’età gestazionale minore di 34 settimane, quando il feto non ha ancora pienamente completato il suo sviluppo.
Il forcipe, infine, non deve essere utilizzato nel caso di disordini del tessuto connettivo del neonato, diatesi emorragica fetale, di demineralizzazione fetale, di macrosomia fetale cioè un peso stimato maggiore di 4 chili e presentazione podalica.
Applicazione del forcipe
Prima di tutto devono essere articolate le due branche del forcipe: la branca sinistra è inserita tra la testa del feto e la parte sinistra del bacino materno, utilizzando la mano sinistra e proteggendo le parti molli materne, mentre la branca destra è inserita tra la testa del feto e la parte destra della pelvi.
L’applicazione del forcipe si distingue in relazione al livello in cui si trova la testa del feto rispetto al bacino materno, in rapporto al bacino materno e in rapporto alla testa del feto.
Prima di procedere all’applicazione del forcipe è necessario che la gravida sia informata delle motivazioni che spingono a procedere al parto operativo vaginale tramite l’applicazione del forcipe, dei suoi rischi e dei suoi benefici e inoltre devono essere allertati il pediatra e l’anestesista.
La gravida deve trovarsi in posizione ginecologica e deve essere eseguita l’episiotomia per ampliare l’ultima parte del canale del parto.
A questo punto, l’operatore deve scegliere la prima branca del forcipe da introdurre e dopo averla posizionata deve introdurre e articolare alla prima la seconda branca disponendo un cucchiaio sulla parte destra della testa del feto e il cucchiaio dell’altra branca sulla parte sinistra della testa del feto.
Dopo aver posizionato entrambe le branche e dopo essersi accertati che quest’ultime siano disposte correttamente, devono essere eseguite delle trazioni, in concomitanza alle spinte materne, le quali non devono superare il minuto.
Se le trazioni effettuate sulla testa del feto durano più di un minuto il feto può andare in sofferenza.
Non appena la testa del feto comincia a essere visibile, le brache del forcipe devono essere disarticolate.
Durante l’applicazione del forcipe il battito cardiaco fetale deve essere auscultato in continuo attraverso il tracciato cardiotocografico.
Complicanze del parto operativo vaginale con forcipe
I rischi conseguenti all’applicazione del forcipe sono sia materni che fetali.
Tra i rischi materni vi sono le lacerazioni vaginali, della cervice uterina e della vulva, lesioni a carico della vescica e del retto, incontinenza fecale e urinaria e rottura d’utero.
Alla fine del periodo espulsivo devono essere ispezionati i genitali esterni, il tratto vaginale, la cervice uterina al fine di escludere delle lacerazioni. Le lacerazioni, se presenti, devono essere correttamente suturate.
A differenza del parto spontaneo vaginale, il parto operativo vaginale è sicuramente più traumatico.
La quantificazione dei rischi è complessa in quanto questi ultimi possono dipendere dall’esperienza dell’operatore e dal singolo caso clinico.
Le complicanze neonatali invece sono maggiormente causate da una compressione e una distorsione della testa fetale. Fra le complicanze fetali vi sono: emorragia intracranica, fratture del cranio, cefaloematoma, traumatismi delle parti molli del feto e paresi facciale dovuta alla compressione del nervo.
Il neonato può riportare traumi superficiali del volto dovuti all’applicazione del forcipe e dalla forza esercitata sulla testa del feto per promuovere la sua progressione e la sua espulsione dal canale del parto.
Tali traumi, normalmente, persistono per breve tempo, ma se la pressione esercitata è eccessiva, i traumi al volto possono essere più severi.
La pressione esercitata dal cucchiaio del forcipe può causare dei danni al nervo facciale e provocare la paralisi facciale o, in casi rari, danni neurologici.
Un neonato che è stato partorito grazie al ricorso del forcipe può presentare dei traumi oculari. I traumi oculari sono poco comuni.
Un’applicazione impropria del forcipe può procurare dei danni alle palpebre o agli occhi ma anche emorragie a livello della retina.
Il cefaloematoma, altra complicanza neonatale conseguente all’utilizzo del forcipe, è una raccolta di sangue che si crea fra il periostio e l’osso del cranio e che rimane confinata soltanto in un osso del cranio.
Nella maggior parte dei casi il cefaloematoma si risolve spontaneamente e non comporta gravi danni. In rari casi, il cefaloematoma può nascondere delle fratture o altre lesioni craniche permanenti.
Nel caso in cui l’estrazione del feto attraverso l’utilizzo del forcipe diviene prolungata e difficoltosa o nel caso in cu il forcipe è applicato in maniera impropria può verificarsi un’emorragia intracranica.
L’emorragia intracranica è rilevabile grazie all’ecografia, alla tomografia assiale computerizzata (TAC) e alla risonanza magnetica (RM).
Un’altra complicanza del parto operativo vaginale attraverso l’utilizzo del forcipe è la paralisi cerebrale.
Se, nell’applicare il forcipe, il medico esercita una pressione eccessiva sulla testa del feto, le ossa del cranio possono rompersi, provocando una lesione cerebrale.
La lesione cerebrale è conseguenza di un accumulo di liquido nel cervello (edema) e di piccole emorragie.
L’accumulo di liquido nel cervello che si viene a creare interrompe il corretto afflusso di sangue di ossigeno in alcune aree del cervello. Se l’apporto di ossigeno e il flusso di sangue non sono adeguati si ha la morte del tessuto cerebrale e il neonato sviluppa una paralisi cerebrale.
Errori nell’applicazione del forcipe
L’utilizzo del forcipe è indicato nel caso in cui si è a termine di gravidanza, le membrane amniocoriali sono rotte, la dilatazione della cervice uterina è completa (10 cm), il bambino è in posizione cefalica cioè con la testa in giù e la parte presentata è impegnata e flessa.
A differenza della ventosa ostetrica, l’applicazione del forcipe non consente la flessione della testa, per cui è indispensabile, al fine di evitare delle complicanze, che il forcipe sia applicato quando la testa del feto ha oltrepassato i diametri del bacino materno e si trova all’egresso pelvico con il mento appoggiato sullo sterno.
Se il forcipe è applicato in maniera impropria, senza seguire le indicazioni e senza tenere conto delle condizioni che ne permettono l’applicazione, il bambino può andare in contro a delle lesioni permanenti.
L’operatore, inoltre, deve avere esperienze, deve conoscere lo strumento e deve essere in grado di saperlo maneggiare correttamente.
Affinché i rischi per il bambino siano ridotti l’operatore, oltre a avere familiarità con lo strumento, deve scegliere la procedura più adatta in base al singolo caso, calcolando anche le probabilità di successo e di insuccesso.
Se si presentano delle difficoltà durante la procedura, l’operatore non deve insistere nel compiere le manovre e non deve esercitare una pressione eccessiva sulla testa del feto.
Quando le due brache del forcipe non sono correttamente posizionate e quando lo strumento viene utilizzato in maniera impropria i danni per il neonato possono essere gravi e permanenti.
Prima di procedere all’applicazione del forcipe, considerando che il rischio di fallimento di questa procedura non è mai nullo, deve essere predisposta un’equipe per un eventuale taglio cesareo in emergenza.
Durante l’espletamento del parto operativo vaginale tramite l’utilizzo del forcipe deve essere necessariamente monitorato il benessere fatele e deve essere auscultato in continuo il suo battito cardiaco per rilevare un’eventuale sofferenza fetale e agire tempestivamente.