PARTO PREMATURO

Un neonato che nasce prima del termine di gravidanza e in particolare prima della 34 esima settimana di gestazione ha un maggior rischio di presentare un’insufficienza respiratoria a causa della mancata maturazione dei polmoni.

La maturazione dei polmoni avviene dopo la 34esima settimana quando viene prodotta una sostanza chiamata surfactante in grado di permette al polmone di svolgere correttamente la sua funzione respiratoria al momento della nascita consentendo l’espansione del polmone durante la fase di inspirazione e la sua retrazione durante la fase di espirazione.

Quando si prevedere la possibilità di un parto prematuro, al fine di evitare complicanze respiratorie, il medico deve somministrare betametasone (il cui nome commerciale è Bentelan) per via intramuscolare alla madre. Questo farmaco attraversa la barriera placentare e giunge al feto promuovendo la produzione del surfactante cosi da consentire il raggiungimento della maturità polmonare del feto.

Un’altra complicanza del neonato che nasce prematuramente è la retinopatia del prematuro (ROP). Nei bambini nati prima del termine di gravidanza al momento della nascita lo sviluppo della retina è incompleto e per una sorta di effetto compensatorio si ha la formazione di nuovi vasi sanguigni i quali possono sviluppare normalmente o in maniera anomala.

Se questi vasi sanguigni si sviluppano e proliferano in maniera anomala a livello della retina, il neonato va in contro alla retinopatia del prematuro che non è altro che una malattia vascolare della retina.

La retinopatia in alcuni casi può evolvere nel distacco completo o parziale della retina e può essere causa di cecità del neonato mentre in altri casi può regredire spontaneamente.

A causa della maggior incidenza di distress respiratorio, i neonati prematuri sono maggiormente sottoposti a ossigenoterapia e l’eccessiva somministrazione di ossigeno promuove lo sviluppo e l’anomala proliferazione dei vasi sanguigni che danneggiano la retina.

Il neonato prematuro, non avendo ancora completato lo sviluppo dei vari organi, presenta delle limitazioni della capacità digestiva e delle attività metaboliche a causa dell’incompleto sviluppo dello stomaco e della sua inefficiente funzione.

Per questo motivo, i bambini nati pre-termine che presentano dei problemi digestivi hanno bisogno del posizionamento di un sondino naso gastrico per alimentarsi.

I neonati prematuri, inoltre, tendono a sviluppare l’enterocolite necrotizzante, condizione caratterizzata dalla morte delle cellule che compongono la parete dell’intestino.

I bambini nati prima del termine di gravidanza, a causa del loro ridotto quantitativo di tessuto adiposo denominato grasso bruno, il quale è responsabile della produzione di calore, hanno problemi di termoregolazione ovvero non riescono a controllare la loro temperatura corporea e a limitare la perdita di calore.

Il neonato prematuro va in contro a evaporazione con maggiore facilità rispetto ad un neonato a termine e per questo motivo deve essere avvolto e coperto con teli caldi al fine di ridurre la dispersione di calore e di evitare la riduzione della sua temperatura corporea (ipotermia). L’ipotermia risulta avere un effetto negativo sul sistema immunitario, barriera difensiva contro gli agenti infettivi.

I neonati pre-termine a causa del loro sottosviluppato sistema immunitario possiedono un rischio aumentato di contrarre delle infezioni e la sepsi neonatale.

Un neonato la cui temperatura corporea scende al di sotto ai livelli ottimali brucia calorie per mantenere una temperatura ottimale piuttosto che utilizzarle per l’accrescimento e ciò aumenta il consumo di ossigeno. Il consumo di ossigeno, di conseguenza, determina nel neonato la sindrome da distress respiratorio (RDS).

Il neonato prematuro può presentare anche dei problemi transitori di comportamento, irregolarità del ritmo sonno veglia, ritardata acquisizione dei processi iterativi e irritabilità.

A livello cerebrale, i bambini nati molto pre-termine e in particolare con un peso inferiore ai 1500 grammi, sono ad alto rischio di sviluppare delle emorragie intraventricolari più o meno gravi e di andare in contro a leucomalacia periventricolare (rammollimento della sostanza bianca la quale è responsabile della trasmissione degli impulsi nervosi), alla paralisi cerebrale infantile e ad idrocefalo (eccessivo accumulo di liquido nell’ encefalo).

Per quanti riguarda il cuore, i neonati prematuri presentano una ridotta pressione arteriosa (ipotensione) e il dotto arterioso, anche chiamato dotto di Botallo, il quale permette la comunicazione dell’aorta con l’arteria polmonare, non si oblitera e rimane pervio.

I neonati venuti alla luce prima del termine di gravidanza, infine, sono anche a rischio di anemia (riduzione del numero dei globuli rossi, cellule del sangue responsabili del trasporto di ossigeno), ittero (accumulo di bilirubina nel sangue, responsabile della colorazione giallastra della pelle) e di ipoglicemia (riduzione dei livelli di glucosio nel sangue).

Considerando la maggiore difficoltà all’adattamento al mondo esterno a causa del suo incompleto sviluppo, il neonato prematuro deve essere ricoverato presso l’unità di terapia intensiva neonatale (UTIN) la quale offre un ambiente artificiale simile a quello dell’utero che permette di completare il suo sviluppo.

Fattori di rischio del parto prematuro

Al fine di identificare i fattori di rischio per il parto prematuro il medico deve impegnarsi a eseguire una corretta anamnesi della donna gravida.

In alcuni casi, le cause dell’insorgenza di un travaglio prima del termine di gravidanza sono sconosciute, mentre in altri casi, le cause possono essere legate alla liberazione da parte delle membrane amnio coriali delle prostaglandine, ormoni che modificano il collo dell’utero preparandolo al parto e che promuovono la comparsa delle contrazioni uterine.

La precoce liberazione delle prostaglandine può essere dovuta a:

• delle infezioni come ad esempio infezioni delle membrane amnio coriali (corionamnionite) o infezioni ricorrenti della cervice dell’utero o della vagina. I microrganismi patogeni responsabili delle infezioni materne possono raggiungere per via ascendente il liquido amniotico provocando una sua infezione. La presenza di microrganismi patogeni può causare lo scatenamento delle contrazioni dell’utero e promuovere quindi l’insorgenza di un travaglio pre-termine;
• una ridotta perfusione utero placentare ovvero una riduzione dell’apporto di sangue e di ossigeno alla placenta. Questa condizione può portare alla produzione e all’attivazione delle prostaglandine;
• il distacco di placenta: la separazione prematura della placenta dalla parete dell’utero è anche in grado di determinare la produzione di prostaglandine. Di fatti, in seguito al di stacco di placenta, nella maggior parte dei casi, si assiste all’inizio del travaglio di parto.

Altri fattori di rischio per il parto prematuro sono:

• l’insufficienza della cervice dell’utero ovvero una condizione di incapacità da parte del collo dell’utero di contenere la gravidanza. L’insufficienza cervicale può essere dovuta a precedenti lesioni a carico del collo dell’utero o a conizzazione (asportazione di una porzione più o meno estesa della cervice uterina). In questi casi è necessario, ai fini preventivi, eseguire un cerchiaggio cervicale;
• il pregresso parto avvenuto prima del termine di gravidanza o pregresso aborto tardivo;
• l’iperdistensione dell’utero dovuta ad esempio a polidramnios (presenza di un’eccessiva quantità di liquido amniotico) o a gravidanza gemellare o a macrosomia fetale (peso del feto maggiore ai 4 chili). L’iperdistensione dell’utero e delle sue fibre muscolari può causare la liberazione delle prostaglandine e scatenare la contrazione delle stesse fibrocellule muscolari uterine determinando un travaglio prematuro;
• placenta previa (localizzazione bassa della placenta in prossimità in un punto chiamato segmento uterino inferiore e che ricopre totalmente o parzialmente l’orifizio uterino interno, un’apertura che permette la comunicazione tra il corpo ed il collo dell’utero);
• malformazioni uterine e inusuale forma dell’utero;
• traumi fisici materni;
• presenza di miomi (tumori benigni) uterini;
• gravidanza ottenuta attraverso le tecniche di procreazione medicalmente assistita;
• gravidanza ottenuta in età materna avanzata e quindi agli estremi dell’età riproduttiva;
• breve intervallo intercorso tra una gravidanza e la successiva;
• gravidanza gemellare;
• fumo di sigaretta ed abuso di sostanze in gravidanza;
• età materna inferiore ai 16 anni;
• basso livello socioeconomico;
• abuso di alcolici in gravidanza;
• ipertensione in gravidanza e gestosi (o pre-eclampsia).

Segni e diagnosi di travaglio di parto prematuro

Il segno più importante di un imminente parto pre-termine è la comparsa di contrazioni uterine dolorose e regolari (almeno quattro contrazioni in 20 minuti) prima della 37 esima settimana di gestazione.

Le contrazioni dell’utero possono comportare delle modifiche a carico del collo uterino il quale cambia la sua consistenza diventando più molle, si raccorcia e inizia a dilatarsi cosi da prepararsi al parto.

Le modifiche che avvengono a carico del collo uterino possono essere accompagnate da perdite di sangue dalla vagina.

Anche la rottura prematura delle membrane amnio coriali (la rottura delle “acque”) prima del termine di gravidanza può essere considerata un segno di imminente parto pre-termine.

In seguito alla rottura delle membrane amnio coriali, difatti, sono rilasciate le prostaglandine e nel giro di qualche ora, nella maggior parte dei casi, si assiste all’inizio del travaglio di parto grazie allo scatenarsi delle contrazioni uterine.

Ai fini della diagnosi di travaglio di parto prematuro deve essere eseguita:

• l’anamnesi della gravida ovvero la raccolta di tutte le informazioni riguardo alla sua storia clinica personale e familiare e sull’andamento della gravidanza cosi da poter identificare i fattori di rischio la cui presenza può indicare la possibilità di trovarsi di fronte ad una minaccia di parto pre-termine;
• il test della fibronectina (sostanza prodotta dalla placenta). La presenza della fibronectina nelle secrezioni vaginali è predittiva di minaccia di parto prematuro. Tale sostanza funge come una sorta di collante tra la placenta e le membrane amnio coriali ed è rilasciata in seguito a delle contrazioni uterine;
• la cervicometria ovvero la misurazione della lunghezza del collo dell’utero tramite ecografia trans vaginale. Se la lunghezza del collo uterino risulta essere minore di 25 millimetri vi è il rischio di parto prematuro. Un altro segno di imminente parto prematuro è la presenza della dilatazione dell’orifizio uterino interno (apertura che permette la comunicazione tra il corpo ed il collo dell’utero) chiamato funneling.

Trattamento della gravida in caso di parto prematuro

Nel caso in cui si è alla presenza di contrazioni regolari e dolorose prima del termine di gravidanza, dopo aver fatto diagnosi di minacce di parto prematuro, è necessario il ricovero della gravida. La gravida è sottoposta ad un trattamento conservativo al fine di poter portare avanti la gravidanza fino al suo termine cosi da consentire il corretto sviluppo del feto.

Allo scopo di ridurre e di sopprimere l’attività contrattile sono somministrati farmaci tocolitici (come ad esempio l’Atosiban) i quali hanno un effetto rilassante sulla muscolatura dell’utero. Questi farmaci devono essere somministrati seguendo particolari protocolli.

L’obiettivo del trattamento è quindi quello di ridurre l’attività contrattile al fine di prolungare la durata della gravidanza e di ottimizzare le condizioni fetali con la somministrazione di corticosteroidi alla madre (bentelan) per promuovere la maturità polmonare del feto.

Come prevenire il parto prematuro: il comportamento della gravida

Per prevenire e ritardare l’insorgenza di un travaglio di parto prematuro può essere somministrato il progesterone a livello vaginale in prossimità della cervice uterina o a livello intramuscolare. Il progesterone è un ormone che è in grado di inibire la produzione di prostaglandine, ormoni responsabili dello scatenamento del travaglio di parto. Il progesterone favorisce inoltre il rilassamento della muscolatura dell’utero impedendo l’attività contrattile. Il travaglio non si innesca se i livelli di progesterone in circolo sono elevati.

Nel caso in cui la gravida presenti un’incontinenza cervicale, ovvero un’incapacità nel mantenere la gravidanza può essere indicato il cerchiaggio della cervice uterina. Il cerchiaggio è una sorta di intervento ginecologico che prevede la chiusura meccanica del collo dell’utero con dei punti o con il posizionamento di un anello. Il collo dell’utero viene mantenuto chiuso finché non vengono raggiunte epoche più prossime al termine di gravidanza al fine di permettere al feto di completare il suo sviluppo.

Per prevenire il parto prima del termine di gravidanza, alla presenza di attività contrattile regolare, devono essere somministrati farmaci tocolitici in grado di rilassare la muscolatura uterina e di ridurre le contrazioni.

La somministrazione di questi farmaci permette di ritardare il parto, per quanto possibile, sino al termine di gravidanza e di ottimizzare le condizioni fetali.

La gravida, inoltre, può anche mettere in atto delle misure per prevenire l’insorgenza di un travaglio di parto prima del termine facendo attenzione al suo stile di vita ed alle sue abitudini.

Il rischio di parto prematuro è aumentato se la donna durante la gravidanza segue una dieta sbilanciata e scorretta. L’alimentazione in gravidanza può, infatti, influenzare la crescita del feto e l’esito della gravidanza stessa.

Le donne gravide che seguono un’alimentazione ricca di grassi e che assumono carne rossa, quantità eccessive di zuccheri, colesterolo, cibi in scatola e salumi presentano un rischio aumentato di partorire prima del termine di gravidanza.

È inoltre importante evitare l’assunzione di bevande alcoliche. La donna durante la gravidanza, al fine di ridurre il rischio di dare alla luce un bambino prima del termine stabilito, dovrebbe privilegiare alimenti sani come ad esempio verdure per il loro contenuto di acido folico, frutta, cereali integrali, legumi, pesce azzurro e proteine magre di carne bianca.

È noto che le condizioni di notevole stress fisico materno, le attività lavorative faticose e lo stress emotivo materno possano aumentare il rischio di parto prematuro; per tale ragione, è necessario che la gravida eviti l’affaticamento e si conceda dei costanti periodi di riposo prestando attenzione ai ritmi di sonno, considerando il fatto che con la gravidanza l’organismo della donna non riesce più a sostenere bene tutto ciò che prima era tollerabile.

In condizioni di stress l’organismo aumenta la produzione di cortisolo anche noto come “l’ormone dello stress”. L’aumento della produzione di cortisolo materno è in grado di indurre, a sua volta, la produzione e l’attivazione delle prostaglandine e di provocare quindi l’inizio del travaglio di parto grazie allo scatenamento dell’attività contrattile.

Durante la gravidanza la donna, per quanto possibile, deve cercare di evitare tutte quelle situazioni che possano essere motivo di stress fisico ed emotivo.

Il fumo di sigaretta e l’assunzione di sostanze stupefacenti aumentano il rischio di parto prematuro per cui la donna in gravidanza deve smettere di fumare e di assumere queste sostanze o comunque deve essere sollecitata a non farlo, considerando i rischi per il feto. Un bambino su sette di una madre fumatrice nasce prima del termine stabilito.

Il parto prematuro, che accade in seguito al fumo di sigaretta e all’abuso di sostanze stupefacenti da parte della madre, è dovuto alle complicanze che queste stesse sostanze possono comportare come ad esempio il ritardo di crescita intrauterina del feto dovuto alla vasocostrizione e quindi alla riduzione dell’afflusso di sangue e nutrienti al feto, il distacco di placenta, la placenta previa e la rottura prematura delle membrane amnio corali.

Le donne in gravidanza devono attuare una corretta cura delle infezioni cervicali, delle infezioni vaginali e delle infezioni del tratto urinario le quali sono anche responsabili di un rischio aumentato di parto prematuro.

La presenza di microrganismi patogeni, infatti, può scatenare l’attività contrattile ma può anche rendere le membrane amnio coriali più deboli tanto da provocare la loro rottura. Con la rottura delle membrane amnio coriali, di conseguenza, si ha il rilascio delle prostaglandine responsabili dell’insorgenza del travaglio di parto.

Al termine del trattamento delle infezioni, eseguito tramite la somministrazione di antibiotici, è importante eseguire successivi esami, come ad esempio la urino coltura nel caso delle infezioni del tratto urinario, per verificare che l’infezione sia guarita.

La donna deve infine evitare di programmare un’altra gravidanza dopo che sia trascorso un breve intervallo di tempo dalla gravidanza precedente. Un breve intervallo intercorso tra la gravidanza precedente e la successiva risulta essere un fattore di rischio per un parto prematuro, in particolar modo quando l’intervallo di tempo trascorso è minore a sei mesi.