CAUSE DI MORTALITÀ NEONATALE

Le principali cause di mortalità neonatale sono:

• infezioni;
• sindrome da aspirazione di meconio;
• basso peso del neonato alla nascita;
• asfissia (riduzione dell’apporto di ossigeno).

Le infezioni neonatali

L’infezione del neonato può essere trasmessa da madre a feto durante la gravidanza per via transplacentare poiché l’agente patogeno responsabile dell’infezione materna può attraversare la barriera placentare e infettare così anche il feto; l’infezione può anche essere contratta dal feto in seguito alla rottura delle membrane amniocoriali soprattutto se questa è prolungata.

L’infezione può essere trasmessa dalla madre al feto anche al momento del parto quando il feto viene a contatto con la mucosa vaginale nel momento in cui attraversa il canale del parto.

Gli agenti patogeni che sono responsabili di patologie e di complicanze per il nascituro possono essere:

• hiv;
• citomegalovirus;
• epatite b;
• toxoplasmosi;

Le conseguenze per il nuovo nato dipendendo dal momento in cui avviene la trasmissione dell’infezione e il rischio di infezione fetale è inversamente proporzionale all’epoca gestazionale. Se l’infezione è contratta nella fase iniziale della gravidanza il rischio è più elevato perché il feto inizia la sua organogenesi ovvero lo sviluppo degli organi e quindi l’infezione può ostacolare in negativo questo processo. Le infezioni tardive che vengono quindi contratte nel terzo trimestre di gravidanza causano invece delle forme subcliniche anche se l’agente patogeno attraversa più facilmente la barriera placentare.

Le infezioni neonatali possono essere sintomatiche o asintomatiche

Alcuni segni sono aspecifici come ad esempio scarsa alimentazione, vomito, letargia e incremento della sonnolenza, ipotermia, febbre, diarrea, distensione addominale e tachipnea.

Altre infezioni congenite che vengono acquisite durante la gravidanza possono causare restrizione di crescita, anomalie, microcefalia, ritardo mentale, sordità, cecità e alterazioni neurologiche.

Le infezioni possono essere diagnosticate attraverso una valutazione clinica; dopo aver confermato la diagnosi il trattamento consiste nella somministrazione di una terapia antibiotica.

Un’altra causa di infezione del neonato è lo streptoccoco beta emolitico.

Lo streptococco beta emolitico di gruppo B è un batterio innocuo che risiede nella vagina e nel tratto intestinale ma durante la gravidanza può provocare infezioni al bambino.

L’infezione del neonato può essere precoce o tardiva. L’infezione da streptococco di gruppo B ad insorgenza precoce è caratterizzata da polmoniti, apnea (arresto della respirazione) e shock. L’incidenza di mortalità del neonato è correlata all’età gestazione ed è maggiore per i neonati prematuri.

L’infezione neonatale ad insorgenza tardiva si manifesta dopo circa 3-4 settimane dalla nascita con meningite (infiammazione delle membrane che rivestono il cervello). Per le infezioni ad insorgenza tardiva l’incidenza di mortalità neonatale è minore rispetto alle infezioni precoci e in alcuni casi si possono presentare complicazioni neurologiche a lungo termine.

Nel caso di rottura prematura delle membrane, considerando che il rischio di infezione per il nascituro aumenta, dopo il parto deve essere osservato strettamente il neonato nelle prime 12 ore valutando la temperatura corporea, frequenza respiratoria, frequenza cardiaca presenza di rantoli, retrazione subcostale, presenza di cianosi, movimento delle narici e ricambio capillare al fine di diagnosticare la presenza di un’infezione e trattarla tempestivamente. Non devono essere somministrati antibiotici se non sono presenti segni di infezione.

I possibili errori medici che determinano le infezioni neonatali

I possibili errori medici che causano le infezioni neonatali:

• non avere somministrato antibiotici ai neonati che presentano sintomi di infezione;
• mancata osservazione del neonato in caso di rottura prematura delle membrane e se il parto avviene dopo 24 ore dalla sua rottura;
• errata gestione del neonato con infezione;
• mancato riconoscimento dei segni di infezione neonatale;
• non avere eseguito tra le 35-37 settimane di gravidanza i test per la ricerca dello streptococco beta emolitico (tamponi vaginali e rettali) e non avere somministrato antibiotici alle gravide che presentano test positivi per lo streptococco beta emolitico in quanto vi è un elevato rischio infezione neonatale;
• non avere somministrato antibiotici a quelle gravide i cui risultati del test non sono noti e che presentano fattori di rischio per l’infezione da streptococco di gruppo b quali: età gestazionale minore di 37 settimane (gravidanza non a termine), rottura delle acque avvenuta da più di 18 ore, febbre materna, donne che hanno precedentemente partorito un neonato con infezione da streptococco beta emolitico, presenza di batteri nelle urine;
• trattamento intempestivo dell’infezione neonatale.

La sindrome da aspirazione di meconiO

La sindrome da aspirazione di meconio si presenta in seguito all’inalazione da parte del feto durante il travaglio o al momento del parto di liquido amniotico con presenza di meconio. Il meconio è il materiale fecale che viene espulso dal feto nel liquido amniotico quando quest’ultimo è in sofferenza a causa di un ridotto apporto di ossigeno. La sofferenza può portare il feto a compiere un respiro profondo di riflesso che gli permette di inalare nei polmoni il liquido “tinto di meconio”.

La sindrome di aspirazione di meconio comporta un’ostruzione meccanica delle vie aeree del nascituro, inattivazione del surfactante (sostanza che evita il collasso del polmone), irritazione del polmone e polmonite; di conseguenza il neonato presenterà problemi respiratori che se di grave entità possono essere letali e responsabili di mortalità neonatale.

La diagnosi di sindrome di aspirazione di meconio può essere fatta quando in seguito alla rottura delle membrane amniocoriali queste appaiono verdastre, melmose e il nascituro presenta difficoltà respiratorie. La diagnosi può essere ulteriormente confermata da un RX del torace la quale mostra un risultato anomalo.

Dopo aver fatto diagnosi di sindrome di aspirazione di meconio il neonato deve essere intubato in modo tale da poter aspirare le vie aeree e rimuovere il meconio che ostruisce quest’ultime e che provoca difficoltà respiratorie. Può anche essere necessaria la respirazione assistita del neonato cioè applicare alle vie aeree in respiro spontaneo un costante livello di pressione positiva impedendo così al polmone di collassare. Questa tecnica, nota come CPAP, può essere realizzata dopo aver intubato il neonato e aver posizionato un tubo a livello della trachea. È necessario il ricovero in terapia intensiva neonatale. Considerando anche il rischio di polmonite devono anche essere somministrati antibiotici.

Se nel liquido amniotico è presente il meconio ma il neonato è in salute al momento della nascita deve essere osservato nelle prime due ore dalla nascita e poi ogni due ore fino alle 12 ore. Devono essere valutati: la frequenza respiratoria la quale non deve essere maggiore a 60 atti respiratori al minuto, la frequenza cardiaca che deve essere compresa fra 100 e 160, la presenza di cianosi (colorito bluastro della cute e delle mucose conseguente ad una riduzione dell’apporto di ossigeno), la saturazione di ossigeno che deve essere maggiore del 95%, la temperatura corporea la quale non deve superare i 38° C e il tempo di ricarica capillare.

Se in travaglio, in seguito alla rottura delle membrane amniocoriali il liquido risulta essere tinto di meconio deve essere effettuato un monitoraggio cardiotocografico in continuo fino al momento del parto al fine di monitorare il benessere fetale e individuare precocemente segni di sofferenza fetale.

I possibili errori medici

I possibili errori medici che determinano l’aspirazione di meconio:

•  trattamento intempestivo in presenza di sindrome da aspirazione di meconio;
• errata interpretazione del tracciato cardiotocografico per il riconoscimento della sofferenza fetale;
• scorretta intubazione endotracheale del neonato;
• omessa osservazione del neonato in presenza di liquido tinto di meconio, anche se in salute al momento della nascita;
• intubare il neonato se quest’ultimo è in salute;
• mancata intubazione endotracheale in presenza di liquido amniotico tinto di meconio e distress neonatale e difficoltà respiratorie.

Il basso peso del neonato alla nascita

Minore è il peso alla nascita maggiori sono i rischi per il nascituro, per questo motivo è necessario che vengano ricoverati in terapia intensiva neonatale e lasciati in incubatrice.

Più precocemente avviene il parto, minore sarà il peso alla nascita. In base all’epoca gestazionale distinguiamo: pretermine tardivo (tra la 34 e 36 + 6 settimana gestazionale), pretermine moderato (tra la 32 e la 33 + 6 settimana gestazionale), basso pretermine (tra la 28 e la 31 + 6 settimana gestazionale), estremo basso pretermine (prima della 28esima settimana gestazionale).

Un basso peso alla nascita può anche essere conseguenza di una restrizione di crescita (IUGR) ovvero quella condizione in cui il feto non raggiunge il proprio potenziale di crescita per cause materne, fetali o placentari. Nel caso di restrizione di crescita sono presenti dei segni di adattamento fetale ad uno stato di insufficienza placentare che portano ad uno stato di sofferenza fetale.

Il basso peso alla nascita può essere causa di mortalità neonatale in quanto un neonato prematuro non ha ancora raggiunto il suo completo sviluppo. Si ha quindi una compromissione più o meno determinante dello sviluppo anatomo funzionale di tutti gli organi in modo inversamente proporzionale all’epoca gestazionale.

Di seguito le conseguenze per un neonato nato prima del termine di gravidanza e con basso peso alla nascita.

• immaturità polmonare: il neonato con basso peso alla nascita presenta difficoltà respiratorie, soprattutto se il parto è avvenuto prima della 34esima settimana gestazionale poiché prima di quest’epoca il feto non dispone ancora di surfactante ovvero quella sostanza che impedisce al polmone di collassare. Per evitare questa evenienza, se si prevede un parto prima del termine di gravidanza, deve essere somministrato Bentelan® alla madre per promuovere la maturità polmonare del feto e ridurre così il rischio di distress respiratorio alla nascita;
• problemi di termoregolazione: il neonato va incontro ad una maggiore evaporazione ed è incapace di regolare la propria temperatura corporea, questa situazione aumenta il consumo di ossigeno a causa della dispersione di calore quindi ne può conseguire una condizione di acidosi;
• ridotto sviluppo strutturale e funzionale del sistema nervoso centrale che comporta un aumentato rischio di emorragia intracranica, leucomalacia periventricolare e paralisi cerebrale infantile;
• problemi intestinali a causa delle limitate capacità digestive e metaboliche per la mancanza di enzimi e della ridotta attività gastrica.

Gli errori medici in caso di basso peso

I possibili errori medici:

• mancata somministrazione di Bentlan® per favorire la maturità polmonare del feto in previsione di un parto prematuro;
• gestione errata in presenza di minacce di parto prematuro;
• gestione impropria di un neonato con basso peso alla nascita;
• posizionare il neonato in un ambiente freddo.

L’asfissia

Per asfissia si intende una riduzione dell’apporto di ossigeno che può essere letale. Questa può verificarsi al momento del parto o in seguito a quest’ultimo.

L’asfissia si manifesta con un’insufficienza respiratoria che porta ad una riduzione dell’apporto di ossigeno al cervello, danneggiandolo.

I segni dell’asfissia sono: cianosi (colorazione bluastra della cute e delle mucose), bradicardia (riduzione della frequenza cardiaca), flaccidità muscolare, difficoltò respiratorie, scarsa risposta alla stimolazione.

Le complicanze per il neonato dipendono da quanto tempo ha avuto difficoltà nella respirazione: maggiore è il tempo, peggiore è la prognosi.

Se l’asfissia dura più di 10 minuti le conseguenze sono letali.

Il trattamento dell’asfissia prevede la somministrazione di ossigeno e la rianimazione cardiopolmonare neonatale attraverso la ventilazione dei polmoni e il massaggio cardiaco.

Nel caso in cui i segni di asfissia compaiono durante il travaglio di parto si deve far nascere il bambino attraverso il taglio cesareo in emergenza.

I possibili errori medici che portano all’asfissia

I possibili errori medici che causano l’asfissia sono:

• esecuzione intempestiva del taglio cesareo in presenza di asfissia al momento del travaglio di parto;
• errato trattamento dell’asfissia neonatale;
• mancato riconoscimento dei segni dell’asfissia;
• gestione impropria del travaglio di parto;
• incapacità nell’interpretazione del tracciato cardiotocografico.